張金子， 黃光華， 張權(quán)宇， 馬穎艷

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.吉林市人民醫(yī)院 循環(huán)內(nèi)科，吉林 吉林 132000

腎功能不全是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者常見合并癥之一[1]，其發(fā)病機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)改變，即繼發(fā)于心臟輸出量受損和靜脈充血增加而導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)降低[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，合并腎功能不全是AMI患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著腎功能不斷惡化而成倍增加[3-4]。因此，早期對(duì)腎功能不全的AMI患者進(jìn)行充分的醫(yī)療干預(yù)以期改善預(yù)后是非常必要的。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是解決AMI患者冠狀動(dòng)脈病變最有效的治療策略之一。合并腎功能不全會(huì)造成AMI患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]，這使得臨床醫(yī)師在為合并腎功能不全的AMI患者選擇圍術(shù)期抗凝藥物時(shí)常常難以決策。本研究旨在探究接受PPCI的合并腎功能不全的AMI患者圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定和肝素的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2019年3月收治的329例接受PPCI的AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因AMI入院，且接受了PPCI；合并腎功能不全，定義為簡(jiǎn)化腎病膳食改良試驗(yàn)研究(simplified modification of diet in renal disease，MDRD)公式計(jì)算的估算GFR(estimated GFR，eGFR)<60 ml/(min · 1.73 m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)比伐蘆定和肝素交叉應(yīng)用或抗凝治療用藥數(shù)據(jù)缺失；因MDRD公式中變量缺失而無法計(jì)算eGFR；PPCI前接受了溶栓治療；既往持續(xù)應(yīng)用其他抗凝藥物，如華法林、新型口服抗凝藥等。根據(jù)術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物不同，將患者分入肝素組(n=191)和比伐蘆定組(n=138)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 主要終點(diǎn)事件為患者術(shù)后12個(gè)月的主要心腦血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包含全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)。次要終點(diǎn)事件為患者術(shù)后12個(gè)月的出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium，BARC)2～5型和3～5型出血、全因死亡、心性死亡、心肌梗死、缺血性卒中及TVR。采用數(shù)字化管理平臺(tái)(CV-NET系統(tǒng)，北京思創(chuàng)貫宇科技開發(fā)有限公司)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；以電話、門診住院等形式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪資料由專人記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 肝素組組中，男性134例，女性57例；平均年齡(65.69±11.03)歲；高血壓124例，糖尿病55例，既往心肌梗死20例，既往卒中44例，既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療17例；不吸煙78例，當(dāng)前吸煙93例，既往吸煙20例；非ST段抬高型急性心肌梗死11例，ST段抬高型急性心肌梗死180例；貧血69例；平均腎小球?yàn)V過率(43.74±13.03)ml/(min · 1.73m2)；平均左室射血分?jǐn)?shù)(48.12%±9.73%)。比伐蘆定組中，男性86例，女性52例；平均年齡(70.32±11.05)歲；高血壓89例，糖尿病45例，既往心肌梗死12例，既往卒中32例，既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療11例；不吸煙61例，當(dāng)前吸煙61例，既往吸煙16例；非ST段抬高型急性心肌梗死10例，ST段抬高型急性心肌梗死128例；貧血65例；平均腎小球?yàn)V過率(45.65±11.56)ml/(min · 1.73 m2)；平均左室射血分?jǐn)?shù)(47.72%±8.67%)。兩組患者年齡及貧血比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)特征比較 肝素組橈動(dòng)脈入路152例；靶血管位置左主干5例，左前降支76例，左回旋支19例，右冠狀動(dòng)脈95例；分叉病變25例；全閉病變158例；鈣化病變24例；平均支架個(gè)數(shù)(0.93±0.69)個(gè)；平均支架總長(zhǎng)度(24.80±20.14)mm；平均支架直徑(3.24±1.55)mm。比伐蘆定組橈動(dòng)脈入路113例；靶血管位置左主干3例，左前降支68例，左回旋支16例，右冠狀動(dòng)脈57例；分叉病變11例；全閉病變105例；鈣化病變21例；平均支架個(gè)數(shù)(1.01±0.72)個(gè)；平均支架總長(zhǎng)度(26.30±20.46)mm；平均支架直徑(2.96±0.36)mm。兩組患者平均支架直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 肝素組發(fā)生MACCE 32例，全因死亡30例，心性死亡24例，缺血性卒中3例，TVR 1例，BARC2～5型9例，BARC3～5型出血5例。比伐蘆定組發(fā)生MACCE 19例，全因死亡19例，心性死亡13例，缺血性卒中1例，TVR 0例，BARC2～5型4例，BARC3～5型出血4例。兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者M(jìn)ACCEKaplan-Merier曲線

3 討論

約1/3的AMI患者合并不同程度的自然腎損傷[4,7]。除了血流動(dòng)力學(xué)改變的原因以外，AMI患者腎灌注和功能的神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活，內(nèi)源性血管舒張和血管收縮因子的失衡也在腎功能惡化過程中起著一定作用[8]。同時(shí)，介入治療術(shù)中造影劑的應(yīng)用也會(huì)進(jìn)一步加重腎負(fù)擔(dān)。有研究表明，與不合并腎損傷的患者比較，合并腎損傷患者長(zhǎng)期的死亡和透析風(fēng)險(xiǎn)增加了2.76倍[9]。目前，關(guān)于合并腎功能不全的AMI患者PPCI圍術(shù)期抗凝策略的選擇仍缺乏足夠的循證依據(jù)[10]。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。受樣本量的限制，本研究未獲得陽性結(jié)果，但可發(fā)現(xiàn)，在心性死亡和BARC2～5型出血方面，比伐蘆定組患者風(fēng)險(xiǎn)更低。HORIZONS-AMI研究表明，與肝素聯(lián)合血小板糖蛋白受體拮抗劑組比較，比伐蘆定組患者的出血事件有減少趨勢(shì)，相對(duì)減少約21%[11]。REPLACE-2研究發(fā)現(xiàn)，比伐蘆定能降低46%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。但上述研究都難以回避樣本量有限和回顧性分析等研究設(shè)計(jì)的問題。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，接受比伐蘆定治療的患者不僅能降低死亡、心肌梗死及緊急血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能降低主要出血的發(fā)生概率；同時(shí)，無論腎功能水平如何，與肝素組比較，比伐蘆定均能夠給患者帶來一致的臨床獲益[12]。

綜上所述，對(duì)于接受PPCI的合并腎功能不全的AMI患者，應(yīng)用比伐蘆定和肝素進(jìn)行抗凝治療具有相似的臨床預(yù)后。本研究存在一定的局限性：(1)本研究是一項(xiàng)前瞻性研究的回顧性分析，難免存在一定的信息收集方面的偏倚；(2)樣本量較小，事件發(fā)生率較低，研究無足夠效力探究患者預(yù)后的獲益情況。