胡小璞 胡曉麗 陳燕 沈歆 邵平 邊森森

1.杭州師范大學(xué) 杭州 311121 2.嘉興市煙草專賣局

中醫(yī)非藥物療法（non-drug therapy，NDT）是指在治療疾病和維護(hù)健康的過程中不使用藥物的中醫(yī)治療方法。我國NDT的應(yīng)用已有兩千年歷史，其中尤以針灸、推拿、刮痧等方法應(yīng)用最為普及。NDT可調(diào)動人體自身的免疫能力，同時(shí)避免藥物的毒副作用，而且費(fèi)用相對較低，簡便易行。近年來，NDT在國外，特別是在歐美發(fā)達(dá)國家得到越來越普遍的使用，一些國家已將針灸納入醫(yī)療報(bào)銷體系。我國中醫(yī)醫(yī)用耗材和檢查項(xiàng)目使用較少，主要依靠中醫(yī)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和辨證論治來提供服務(wù)。過低的中醫(yī)診療服務(wù)價(jià)格，不僅限制了行業(yè)的健康發(fā)展，也反映了對中醫(yī)技術(shù)勞動缺乏尊重的現(xiàn)實(shí)情況。

浙江省自2012年以來逐步微調(diào)了中醫(yī)及民族醫(yī)的診療價(jià)格，目前仍有一些臨床常用的NDT（如中醫(yī)體質(zhì)辨識）沒有納入醫(yī)療收費(fèi)清單，相應(yīng)的這些中醫(yī)診療項(xiàng)目也未納入醫(yī)保覆蓋范圍，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)功能受到一定的限制。為了讓臨床療效確切、治療方式靈活、費(fèi)用低廉的中醫(yī)NDT特色優(yōu)勢得以充分展現(xiàn)[1]，已有研究從多個(gè)角度強(qiáng)調(diào)將中醫(yī)醫(yī)院核心技術(shù)與中醫(yī)臨床特色診療項(xiàng)目、基層實(shí)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)和中醫(yī)特色治療方法納入醫(yī)保報(bào)銷的重要性[2-4]，但按照醫(yī)?！氨；驹\療”的思路對適合浙江省省情的NDT進(jìn)行篩選和論證的相關(guān)研究尚屬少見。

為貫徹落實(shí)浙江省人力資源和社會保障廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》的文件精神[5]，將各種中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目從基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的“預(yù)防保健費(fèi)用”范疇中剔除，按“準(zhǔn)入法”逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的NDT診療技術(shù)范圍，本文旨在探尋中醫(yī)診療技術(shù)按規(guī)定納入基本醫(yī)保基金支付范圍的可行路徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 目的和方法

1.1 研究目的 課題組前期已對浙江省臨床常用、有物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、但未進(jìn)醫(yī)保的NDT進(jìn)行系統(tǒng)收集、歸類整理，涵蓋7大類共42項(xiàng)：（1）含藥類：含中藥熱奄包治療、中藥封包治療、中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療及中藥塌漬治療5項(xiàng)；（2）中醫(yī)骨傷：含中醫(yī)定向透藥療法、腱鞘囊腫擠壓術(shù)、骨折畸形愈合手法折骨整復(fù)固定術(shù)及腰椎間盤三維牽引復(fù)位術(shù)4項(xiàng)；（3）中醫(yī)肛腸：含肛外括約肌折疊術(shù)、肛周藥物注射封閉術(shù)、肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)、肛門直腸周圍膿腔搔刮術(shù)、直腸前突出注射術(shù)及直腸脫垂注射術(shù)6項(xiàng)；（4）針刺：含手指點(diǎn)穴、饞針、鋒鉤針、眼針、火針（包括電火針）、浮針、芒針、微波針、激光針、磁熱療法及杵針（包括圓針）11項(xiàng)；（5）灸法：含燈火灸（包括藥線點(diǎn)炙）、督灸（包括大炙）及雷火灸3項(xiàng)；（6）推拿療法：含其他推拿治療、藥棒穴位按摩治療、脊柱小關(guān)節(jié)紊亂推拿治療、小兒斜頸推拿治療及環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位推拿治療5項(xiàng)；（7）中醫(yī)特殊療法：含白內(nèi)障針撥術(shù)、白內(nèi)障針撥吸出術(shù)、白內(nèi)障針撥套出術(shù)、眼結(jié)膜囊穴位注射、紅皮病清消術(shù)、刮痧治療、燙熨治療及足底反射治療8項(xiàng)。本研究旨在通過初篩以及2～3輪專家咨詢及層次分析排序，選出一定數(shù)量符合醫(yī)保政策規(guī)定的項(xiàng)目，以供省醫(yī)保相關(guān)部門在修訂浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄時(shí)參考。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談法 考察浙江省中醫(yī)院和米市巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)臨床各科室、醫(yī)保辦、信息科，了解NDT在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層的用量、服務(wù)效果及醫(yī)保付費(fèi)情況；訪談5～6名專家，確定初篩項(xiàng)目數(shù)；將公平、效率、確定性、可持續(xù)性、質(zhì)量的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策目標(biāo)和績效評價(jià)主題“4E”（即economy，efficiency，effectiveness，equity）換成合適的表述，確定“臨床診療必需”“服務(wù)可及”“能避免濫用”“公眾能接受”“效果確定”“費(fèi)用適宜”和“醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)”7個(gè)評價(jià)指標(biāo)；從基本概念、功能主治、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效、使用科室、部位、次數(shù)、人員資質(zhì)等方面對初篩項(xiàng)目進(jìn)行釋義。

1.2.2 Delphi法 專家組由不少于20位專家組成，進(jìn)行2～3輪咨詢，由專家組逐一對指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)（權(quán)重在0～1之間，值越大表示該指標(biāo)越重要），對療法進(jìn)行打分（1～5分不等，得分越高表示越重要）。

選擇專家的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）具有正高（主任醫(yī)師）職稱或者擔(dān)任行政單位中層以上領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)；（2）從事醫(yī)?；蛑嗅t(yī)相關(guān)管理和服務(wù)工作10年以上；（3）省級相關(guān)部門（衛(wèi)健、人社等）處室負(fù)責(zé)人及外省專家占比超過1/3。同時(shí)了解每位專家的權(quán)威程度，將專家對療法的熟悉程度分為很熟悉、比較熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個(gè)等級，分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2。 將判斷依據(jù)分為4類，并將影響程度分為大、中、小，分別賦予量化值，依次是：理論分析0.3、0.2、0.1，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3，對國內(nèi)外同行的了解0.1、0.1、0.1，直覺0.1、0.1、0.1。

1.2.3 層次分析法 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是將復(fù)雜決策問題按總目標(biāo)、準(zhǔn)則層、方案層的順序分解為不同的層次結(jié)構(gòu)。層次結(jié)構(gòu)模型示例見圖1。使用此方法能從各類療法中篩選出最優(yōu)化的療法，能夠?qū)€(gè)人主觀判斷依據(jù)進(jìn)行量化，提高決策的有效性。

圖1 含藥類療法的層次結(jié)構(gòu)模型Fig.1 Hierarchical model of drug-containing therapies

采用1～9分及其倒數(shù)的標(biāo)度方法，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣。如在某一準(zhǔn)則下，對各方案進(jìn)行兩兩比對，并按其重要性程度評定等級。見表1。

表1 比例標(biāo)度表Tab.1 Proportional scale

判斷矩陣A具有如下特征：

aii=1

aji=1/aij

aij=aik/ajk

（i，j，k=1，2…n）

aij是將專家憑經(jīng)驗(yàn)判斷的重要程度，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)處理，得到量化的權(quán)重結(jié)果。應(yīng)用AHP保持判斷思維的一致性非常重要，只要矩陣中的aij滿足上述三條關(guān)系式，就說明判斷矩陣具有完全的一致性。

CI的值越小，表明判斷矩陣越接近于完全一致性。CI與平均隨機(jī)一致性指標(biāo)（average random consistency index，RI）之比為隨機(jī)一致性比率（consistency ratio，CR）。

層次單排序時(shí)，首先對準(zhǔn)則層的每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，然后在方案層，圍繞一個(gè)特定的指標(biāo)，要求專家對某一類型療法中的各個(gè)療法進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)建多個(gè)判斷矩陣。當(dāng)CR＜0.1時(shí)判斷矩陣的一致性可以接受，并利用層次單排序指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算結(jié)果，加權(quán)平均后綜合得出更上一層次的優(yōu)劣順序，完成層次總排序。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epdata 3.02進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對每輪咨詢中各療法的總分、平均分、各指標(biāo)權(quán)重，以及進(jìn)醫(yī)保的論證意見（建議為“甲/乙/丙類”）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

通過專家對療法的熟悉程度和判斷依據(jù)計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)，權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受的系數(shù)。計(jì)算各輪專家積極系數(shù)（專家咨詢表的有效回收率）和專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)W。

應(yīng)用Excel 2019版進(jìn)行AHP一致性檢驗(yàn)，由判斷矩陣A求出λmax對應(yīng)的特征向量U，再經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化得到W=［w1，w2…wn］T即為相應(yīng)的權(quán)重向量[6]。 當(dāng)CR＜0.1時(shí)判斷矩陣具有可以接受的一致性，并計(jì)算總排序權(quán)重向量。

2 結(jié)果

2.1 初篩療法數(shù) 通過訪談，剔除針對性較強(qiáng)的24項(xiàng)服務(wù)（其中中醫(yī)肛腸、推拿療法及中醫(yī)特殊療法三類整體被剔除），增加須由醫(yī)務(wù)人員提供、有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)“治未病”服務(wù)（中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)整體調(diào)攝方案），歸集成4大類20項(xiàng)初篩療法：（1）含藥類：含中藥熱奄包治療、中藥封包治療、中藥蒸汽浴治療、中藥塌漬治療、中醫(yī)定向透藥療法5項(xiàng)；（2）治未病類：含中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)整體調(diào)攝方案（套餐）2項(xiàng)；（3）針刺類：含手指點(diǎn)穴、饞針、鋒鉤針、眼針、火針、芒針、浮針、微波針、激光針、杵針（包括圓針）10項(xiàng)；（4）灸法類：含燈火灸、督灸（包括大灸）、雷火灸3項(xiàng)。

2.2 專家權(quán)威性 參與咨詢的20名專家的專業(yè)構(gòu)成上，來自中醫(yī)臨床（針灸推拿、治未病等科室）的有12人（其中大醫(yī)院權(quán)威專家8人），衛(wèi)健、人社管理部門6人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2人；地域分布上，70%來自浙江省內(nèi)，外省專家中，湖北2人、四川3人、北京1人；職稱和工作年限上，具有正高職稱或擔(dān)任中層以上領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的專家占80%，從事相關(guān)工作20年以上專家占65%。專家權(quán)威程度均值符合要求（熟悉程度為0.75，判斷依據(jù)為0.91，權(quán)威系數(shù)為0.83），各療法的專家權(quán)威程度值見表2。

表2 專家權(quán)威程度Tab.2 Expert authority

第一輪后，專家咨詢表回收率100%，第二輪咨詢內(nèi)容據(jù)此進(jìn)行了大量修改：（1）針對少數(shù)專家對個(gè)別療法不夠熟悉的情況，在附件的“中醫(yī)診療項(xiàng)目釋義表”中，詳細(xì)闡明每種療法的基本原理、適應(yīng)證、使用方法、療程，以及現(xiàn)行的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，特別是醫(yī)保限制支付政策；（2）將“專家對項(xiàng)目進(jìn)醫(yī)保的意見”，由“償付全部費(fèi)用、償付部分費(fèi)用、不予償付費(fèi)用、改為其他中醫(yī)項(xiàng)目 （文字說明）”改為 “在甲乙丙三種結(jié)果中選擇”，并強(qiáng)調(diào)此結(jié)果對有關(guān)部門按“準(zhǔn)入法”修訂目錄非常重要；（3）要求專家在第二輪打分時(shí)，參考首輪結(jié)果并保留1位小數(shù)；（4）構(gòu)建準(zhǔn)則層和各類療法的判斷矩陣，請專家對某一指標(biāo)進(jìn)行任意兩個(gè)療法的相對優(yōu)越程度判斷。第二輪的專家積極系數(shù)為100%。

專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)W（取值為0～1）用于描述不同專家意見的一致性，一致性越大說明專家的協(xié)調(diào)程度越好。將兩輪咨詢結(jié)果進(jìn)行Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)，結(jié)果提示第二輪W（0.628）高于第一輪（0.302），且兩輪P均＜0.05，無需進(jìn)行第三輪咨詢。

2.3 Delphi法咨詢結(jié)果

2.3.1 各評價(jià)指標(biāo)評分 臨床診療必需方面，第一輪各類療法中以中藥熱奄包治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、浮針、督灸和雷火灸評分較高；服務(wù)可及方面，以中藥熱奄包治療、中醫(yī)整體調(diào)攝方案、手指點(diǎn)穴、雷火灸評分較高。 見表3、表4。

表3 臨床診療必需咨詢Tab.3 Consultation of clinical diagnosis and treatment necessary

表4 服務(wù)可及咨詢Tab.4 Consultation of service accessible

避免濫用方面，中醫(yī)定向透藥療法、中醫(yī)整體調(diào)攝方案、芒針、督灸由于帶有明確的治療性，第一輪評分較高；而中藥熱奄包治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、手指點(diǎn)穴、雷火灸的第一輪公眾認(rèn)可評分較高。見表5、表6。

表5 能避免濫用咨詢Tab.5 Consultation of avoiding abuse

表6 公眾能接受咨詢Tab.6 Consultation of public acceptable

效果確定方面，中藥蒸汽浴治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、浮針、雷火灸第一輪評分較高，說明這些診療技術(shù)較成熟；而中藥熱奄包治療和中藥封包治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、芒針、雷火灸的第一輪費(fèi)用適宜評分較高。見表7、表8。

表7 效果確定咨詢Tab.7 Consultation of effect determined

表8 費(fèi)用適宜咨詢Tab.8 Consultation of cost appropriate

第一輪專家還認(rèn)為中藥熱奄包治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、火針、雷火灸更有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｒ姳?。由于各療法在7個(gè)指標(biāo)上的得分優(yōu)劣次序不一致，需結(jié)合AHP進(jìn)行綜合排序。

表9 醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)咨詢Tab.9 Consultation of medical insurance fund sustainable

2.3.2 進(jìn)入醫(yī)保的論證意見 除中藥蒸汽浴治療、中醫(yī)定向透藥療法和中醫(yī)整體調(diào)攝方案外，有17項(xiàng)療法有超過70%的專家建議進(jìn)入甲類 （醫(yī)保償付全部費(fèi)用）。 見表10。

表10 進(jìn)入醫(yī)保的論證意見［人（%）］Tab.10 Demonstration opinions for entering medical insurance［people（%）］

2.3.3 各類別療法總分 第一輪專家評價(jià)后，4類中得分最高的療法分別是中藥熱奄包治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、浮針及雷火灸。見表11。

表11 第一輪各類別療法總分（分）Tab.11 The first round of total scores for each category therapy（scores）

2.4 AHP分析結(jié)果

2.4.1 一致性檢驗(yàn)及權(quán)重系數(shù) 由于初篩和第一輪咨詢時(shí)專家們對研究比較關(guān)注，第二輪回收的20位專家的評價(jià)結(jié)果，CR均＜0.1，取各位專家協(xié)調(diào)系數(shù)W的平均值作為各指標(biāo)的重要程度判斷結(jié)果。

準(zhǔn)則層λmax為8.222，相應(yīng)的CI為0.0645，取n=7時(shí)RI標(biāo)準(zhǔn)值1.32，則CR為0.0489。

方案層，以含藥類療法為例，7個(gè)指標(biāo)的一致性可接受。見表12。

相應(yīng)的治未病類、針刺類、灸法類λmax、U及一致性檢驗(yàn)結(jié)果依此類推，此不贅述。所得各療法的權(quán)重分配（層次單排序結(jié)果）見表13。

表13 NDT的權(quán)重系數(shù)Tab.13 Weight coefficient of NDT

層次總排序時(shí)，將表13的權(quán)重系數(shù)×表3～9對應(yīng)位置的“第二輪專家評分”后求和，計(jì)算出的“第二輪總分”即為量化結(jié)果。見表14。

表14 層次總排序結(jié)果（分）Tab.14 Hierarchical total sort results（scores）

2.4.2 兩輪綜合排序 綜合表11和表14，得出同類別NDT的優(yōu)劣次序，為最佳方案的選擇提供依據(jù)。兩輪評分排前十的NDT共有7項(xiàng)，即中藥封包治療、中藥熱奄包治療、中藥蒸汽浴治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)整體調(diào)攝方案（套餐）、督灸（包括大灸）、雷火灸，針刺類療法得分較低沒有進(jìn)前十。綜合考慮專家對針刺類進(jìn)入甲類的意見較為統(tǒng)一，但針刺類專家熟悉程度的分值較低（表2），且非中醫(yī)專家對各類療法的認(rèn)知有一定偏差等因素，對針刺類納入醫(yī)保支付增加評分靠前的手指點(diǎn)穴和芒針2項(xiàng)，因此綜合排序結(jié)果共9項(xiàng)療法。

3 討論

3.1 NDT的臨床應(yīng)用價(jià)值 早在 《五十二病方》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就有大量關(guān)于NDT的記載，所有不以藥物為主要治療手段的方法都可以歸于此范疇。NDT以中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的天人合一、順其自然、整體調(diào)理、平衡陰陽、辨證施治等治療理論為出發(fā)點(diǎn)，能夠緩解治愈多種疾病。隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變和大健康理念的推廣，以及人們對藥物毒副作用和藥源性疾病認(rèn)識的不斷深入，一些療法的國家標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范相繼出臺，NDT的推廣應(yīng)用得到了前所未有的支持。目前臨床上針?biāo)幉⑿小⑨樉耐?、針罐并施、藥食合治的綜合療法更是不勝枚舉，大大提高了中醫(yī)治療的效果?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》中明確提出要“大力發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，充分發(fā)揮其在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的獨(dú)特作用”[7]。

初篩的20項(xiàng)療法均在臨床上使用廣泛，醫(yī)患認(rèn)可程度較高，特別是中藥封包、中藥熱奄包療法治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等效果較好，對于其他疾病的輔助治療也具有較好的療效[8]。中醫(yī)體質(zhì)辨識，按照“辨體-辨病-辨證診療模式”（“三辨模式”），以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)[9]，以辨體論治為核心開展臨床診療。如對高血壓病的治療，不僅僅是單純降壓，而著重于調(diào)理機(jī)體陰陽的平衡，以起居調(diào)護(hù)、飲食調(diào)養(yǎng)、心身調(diào)攝、修身健體及中醫(yī)外治法調(diào)理（經(jīng)絡(luò)腧穴調(diào)理）為五大主要手段[10]，減少心腦血管事件。芒針由于是深部針刺，對前列腺炎、坐骨神經(jīng)痛、哮喘、神經(jīng)炎、肩周炎等疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀的作用較好，且對中風(fēng)昏迷、休克、心絞痛、癲狂、咯血等突發(fā)性疾病的治療作用非常突出[11]。雷火灸對人體各個(gè)生理系統(tǒng)發(fā)生的疾病，如循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病等均有良好的療效，治療慢性支氣管炎臨床治愈率高、復(fù)發(fā)率低[12]。督灸尤其擅長治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有特效治療手段的強(qiáng)直性脊柱炎，用于其他疾病的治療也能夠起到益腎通督、通痹止痛、破瘀散結(jié)、溫陽散寒的作用[13]。鑒于浙江省已開展這些自費(fèi)療法，有明確適應(yīng)證，符合參保人的就醫(yī)需求，原則上具有不可替代性，為臨床治療必需，并經(jīng)國家批準(zhǔn)在國內(nèi)已使用一定年限，在適當(dāng)情況下可以考慮將其納入醫(yī)?；鹬Ц禰14]。

3.2 入選療法的分類分析 在含藥類療法中，中藥封包治療、中藥熱奄包治療、中藥蒸汽浴治療總體得分較高。其中中藥熱奄包治療和中藥封包治療由于能應(yīng)用于多種疾病，在臨床診療必需性上評分較高，而且較為簡便，服務(wù)可及性好、公眾接受程度高，但在能避免濫用上得分較低，可能與這兩項(xiàng)療法較常用于一些腰椎肩部疼痛等慢性疾病的治療有關(guān)。中藥蒸汽浴治療可廣泛應(yīng)用于皮膚科、骨傷科、風(fēng)濕科、婦科、內(nèi)科、五官科的疾病等，但由于其操作較其他同類治療方法復(fù)雜，在公眾能接受方面評分較低。以上3項(xiàng)療法因價(jià)格低廉、療效較好，而且醫(yī)?；鹬蔚某掷m(xù)性強(qiáng)而最終入選。

治未病類療法得分總體偏高（表13權(quán)重系數(shù)相對較高），這可能與從事中醫(yī)臨床工作的專家從中醫(yī)整體治療觀出發(fā)給予的充分肯定有關(guān)。其中，中醫(yī)體質(zhì)辨識在臨床診療必需、能避免濫用、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)上評分高于中醫(yī)整體調(diào)攝方案，與其在臨床上的適用性較強(qiáng)相符。一項(xiàng)對浙江省中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)（產(chǎn)品）體系的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，76.74%的調(diào)查對象認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)辨識對健康有幫助，60.45%的人對中醫(yī)體質(zhì)辨識有支付意愿，73.35%的人認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)辨識應(yīng)納入醫(yī)保[15]。中醫(yī)整體調(diào)攝方案在服務(wù)可及、公眾能接受方面評分較高，說明專家認(rèn)為患者在獲得體質(zhì)辨識結(jié)果后，需給予針對性的指導(dǎo)意見和加強(qiáng)病證的管控，專家對其重視程度較高。

針刺類療法由于操作技術(shù)難度和危險(xiǎn)系數(shù)較其他類別大，加上少部分專家不夠熟悉，使得這一類別評分偏低。手指點(diǎn)穴通過對穴位的刺激，調(diào)整臟腑功能、改善機(jī)體功能、加強(qiáng)氣血運(yùn)行、濡養(yǎng)失養(yǎng)經(jīng)脈，適用于腦卒中的康復(fù)和頸椎病、糖尿病的末梢神經(jīng)病變、面癱等的治療，因此該療法安全穩(wěn)妥、效果確定評分較高，并且公眾接受性較好。芒針針身常在4寸（100mm）以上，較普通毫針更長，能直達(dá)深部病所，一針刺多穴，增大得氣范圍，因而效果確定評分較高[16]，但公眾能接受評分較低。放寬針刺類療法納入條件后，手指點(diǎn)穴和芒針進(jìn)入建議名單。

灸類療法中督灸和雷火灸在能避免濫用、公眾能接受、效果確定方面評分均較高；燈火灸由于原料限制、操作復(fù)雜等原因而沒有入選。

總之，中醫(yī)外治法療效獨(dú)特，作用迅速，具有簡、便、效、廉的特點(diǎn)，在治療疾病的同時(shí)，能夠調(diào)和氣血、協(xié)同增效，從而有利于減少醫(yī)療投入，節(jié)約社會公共資源[10]?！妒⌒l(wèi)生計(jì)生委等4部門關(guān)于印發(fā)浙江省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計(jì)劃實(shí)施方案的通知（浙衛(wèi)發(fā)[2017]50號）》要求，到2020年，各省級基地對各市、縣（市、區(qū)）級基地推廣10類50項(xiàng)以上中醫(yī)藥適宜技術(shù)，其中中醫(yī)熏蒸技術(shù)、眼針、火針、芒針、浮針及雷火灸入選中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄[17]，與本研究的入選療法一致。

3.3 醫(yī)保支付的可行性

3.3.1 現(xiàn)行體制盡快增補(bǔ) 其他省份改革的先例為浙江省建立衛(wèi)生技術(shù)評估體系和醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制提供了借鑒。寧夏早在2010年就將中藥蒸汽浴治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院報(bào)銷范圍[18]。廣州一些三級甲等中醫(yī)院，“治未病”中的中醫(yī)體質(zhì)辨識需要25元，而健康咨詢調(diào)理則根據(jù)出診醫(yī)生的職稱不同有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，平均為幾十元。廣州在2010年已明確將中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康咨詢調(diào)理納入門診報(bào)銷范圍[19]，市民在試點(diǎn)醫(yī)院“治未病”中心就醫(yī)，按醫(yī)保政策進(jìn)行門診報(bào)銷，至少可便宜30%。四川省在2012年增加中藥熱奄包療法、中藥封包療法、中藥蒸汽浴治療、中藥塌漬療法、中醫(yī)定向透藥療法、手指點(diǎn)穴、杵針、雷火灸、督灸等44個(gè)可報(bào)銷中醫(yī)診療項(xiàng)目，并對項(xiàng)目的適應(yīng)證和支付次數(shù)進(jìn)行了整理[20]。河北滄州將眼針、火針、浮針、雷火灸等25種治療性中醫(yī)藥適宜技術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并規(guī)定參加職工醫(yī)保的患者，使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的11種和市級的25種中醫(yī)藥適宜技術(shù)治療疾病全額報(bào)銷；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，使用這些技術(shù)治療疾病在原報(bào)銷基礎(chǔ)上提高15%[21]。2016年，烏魯木齊將包括杵針、督灸、雷火灸在內(nèi)的12項(xiàng)中醫(yī)NDT項(xiàng)目納入新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，同時(shí)按次或穴位為單位對每個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)定[22]。

本文篩選出的9項(xiàng)療法屬于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必備、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目[14]，建議有關(guān)部門按 “準(zhǔn)入法”酌情考慮將其全部納入醫(yī)保支付。鑒于浙江省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》調(diào)整緩慢，個(gè)別專家對進(jìn)甲類有分歧的療法如中藥蒸汽浴治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)整體調(diào)攝方案，可考慮先定為乙類（輔助的診療項(xiàng)目），由統(tǒng)籌部分支付，并可根據(jù)基金情況降低統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)；其余6項(xiàng)療法是常規(guī)、基本診療項(xiàng)目，建議定為甲類，由統(tǒng)籌基金全部支付[23]?！墩憬∈〖壒⑨t(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案（醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2019]8號）》的通知要求，率先從省級公立醫(yī)院開始，對中藥熱奄包治療（編碼：41000000400）、中藥封包治療（編碼：41000000500）、中藥塌漬治療（10%體表面積編碼：41000000800，＞10%體表面積編碼：41000000801）及中醫(yī)定向透藥療法（編碼：42000001300）4項(xiàng)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，省醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭制定改革方案，按規(guī)定將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格納入醫(yī)保支付范圍，制定出臺醫(yī)保支付方式改革等政策[24]。今后，各定點(diǎn)醫(yī)院要因病施治，嚴(yán)格按照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和限定支付規(guī)定治療，服務(wù)時(shí)要嚴(yán)格限定康復(fù)、理療和中醫(yī)治療項(xiàng)目的適用人群及條件，規(guī)范康復(fù)理療患者入院標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)登記患者的基本信息、治療時(shí)間、治療項(xiàng)目、治療部位及次數(shù)。

3.3.2 配套改革同步推進(jìn) 在薪酬管理上，建立健全重臨床、重技能、重療效的人才評價(jià)考核機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)院各科室應(yīng)使用NDT 3項(xiàng)以上，要有中醫(yī)特色病種3種，有中醫(yī)專病專方，每名中醫(yī)師熟練掌握4種以上NDT的操作規(guī)范。應(yīng)及時(shí)更新常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，并定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析和總結(jié)評估，提高針灸、推拿、理療等NDT績效分配比例。

在費(fèi)用控制上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)疾病特點(diǎn)，綜合中醫(yī)診療項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰搬t(yī)保政策的導(dǎo)向等因素，通過調(diào)整結(jié)算方式和比例，設(shè)定支付上限（“參考價(jià)格”），限額內(nèi)再考慮個(gè)人的合理分擔(dān)比例，將治療模式控制在最佳的路徑[25]。如限定某一種療法的使用次數(shù)、應(yīng)用病種、使用周期等，以防止濫用，并科學(xué)制定按病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格臨床路徑的準(zhǔn)入和退出機(jī)制[26]。

在結(jié)算管理上，建立規(guī)范化的目錄標(biāo)準(zhǔn)庫與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診療項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵、疾病分類編碼及操作編碼的統(tǒng)一。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）后臺服務(wù)器生成的疾病診斷和手術(shù)操作名稱，必須要與醫(yī)保中心的字典庫進(jìn)行對照[27]，以便于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的有效執(zhí)行。注意對碼規(guī)范，排斥僅僅依靠病案首頁和ICD電子字典庫的編碼習(xí)慣，養(yǎng)成閱讀病案的良好作風(fēng)。醫(yī)院申請限制性診療項(xiàng)目結(jié)算時(shí)，應(yīng)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認(rèn)，醫(yī)院醫(yī)保辦加具審核意見。

綜上所述，基于Delphi法和AHP分析，中藥封包治療、中藥熱奄包治療、中藥蒸汽浴治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)整體調(diào)攝方案（套餐）、手指點(diǎn)穴、芒針、督灸（包括大灸）和雷火灸9項(xiàng)NDT符合浙江省醫(yī)患雙方實(shí)際需求、成本效果好，已在政策層面具備推廣應(yīng)用的可能性；為使廣大參保人受益，同時(shí)提高醫(yī)保基金的使用效率，應(yīng)按“準(zhǔn)入法”逐步納入到醫(yī)保支付的NDT技術(shù)范圍當(dāng)中。