李珍玉

阿司匹林的使用已有100多年歷史，然而，《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》一項(xiàng)關(guān)于阿司匹林的研究提出，超過(guò)1/10的患者使用不當(dāng)。

阿司匹林被長(zhǎng)期用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防。對(duì)于二級(jí)預(yù)防，即已經(jīng)確診或有很高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生心腦血管疾病的患者，阿司匹林是控制病情、降低死亡率的必備藥物;對(duì)于一級(jí)預(yù)防，2019年8月出臺(tái)的《2019年阿司匹林一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）強(qiáng)調(diào)，阿司匹林的使用應(yīng)更加慎重，要對(duì)獲益與風(fēng)險(xiǎn)（出血）進(jìn)行全面權(quán)衡評(píng)估。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副教授丁榮晶說(shuō)，如果獲益和風(fēng)險(xiǎn)差不多，或者風(fēng)險(xiǎn)更多，便不建議將阿司匹林用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。

“共識(shí)”給出三大限定

阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防時(shí)，雖然一定程度上降低了非致死性缺血事件，但會(huì)顯著增加非致死性出血事件，新版“共識(shí)”在以下三方面對(duì)使用進(jìn)行了限定。

1.限定了不宜使用人群?！坝冒⑺酒チ值闹饕L(fēng)險(xiǎn)就是出血，腦出血和胃出血是第一位的，還有些患者可能有泌尿道出血、腸道出血、皮膚黏膜（牙齦）出血等情況?！倍s晶說(shuō)，如果已有過(guò)出血病史，或有易引起出血的基礎(chǔ)疾病，如未根除的幽門螺旋桿菌、未控制的高血壓等，或正在使用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物（抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥），以及近期做過(guò)手術(shù)，經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，都不宜使用阿司匹林。

2.對(duì)血壓控制有更嚴(yán)要求。以前要求收縮壓150毫米汞柱/舒張壓90毫米汞柱以下就可以用阿司匹林，新指南則要求必須把血壓控制在收縮壓140毫米汞柱/舒張壓90毫米汞柱以下才能用，根本目的是為了降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.使用年齡有了限制。70歲以上和40歲以下人群不建議使用。除此之外，孕婦和哺乳期婦女也不建議用阿司匹林。

高危人群必須吃

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，所以有效評(píng)估出ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

對(duì)于ASCVD的二級(jí)預(yù)防，阿司匹林的地位無(wú)法動(dòng)搖，必須要用藥。對(duì)于一級(jí)預(yù)防，則建議患者先做一個(gè)ASCVD預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。丁榮晶說(shuō)，評(píng)估結(jié)果分為低危、中危和高危三個(gè)級(jí)別。如果風(fēng)險(xiǎn)高危，且年齡在40～70歲，有3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素的，建議使用阿司匹林。（指南提出的7個(gè)危險(xiǎn)因素包括：①一級(jí)血親50歲之前有心血管病;②吸煙;③肥胖;④高血壓;⑤糖尿病;⑥血脂異常;⑦冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分≥100或非阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄<50%。）

一些患者擔(dān)心長(zhǎng)期服用阿司匹林會(huì)損傷肝腎功能。對(duì)此，專家表示，長(zhǎng)期服用阿司匹林，目前報(bào)告明顯有肝腎副作用的病例及研究比較少，雖有些個(gè)體（特殊敏感）事件，但整體相對(duì)安全。阿司匹林的用藥原則是，對(duì)于低危人群，多國(guó)指南推薦使用的少;對(duì)于高危人群，該吃就要吃。

切忌空腹吃

丁榮晶說(shuō)，阿司匹林的藥理作用是作為血栓素A2拮抗劑，它影響胃十二指腸上皮細(xì)胞前列腺素生成。而前列腺素對(duì)胃有保護(hù)作用，所以阿司匹林會(huì)間接破壞胃黏膜的保護(hù)層，對(duì)胃黏膜造成直接損傷。即使不用口服藥，使用靜脈注射，對(duì)胃黏膜也有影響。因此，阿司匹林不管是不是腸溶片，對(duì)胃都有一些刺激，最好別空腹吃。有嚴(yán)重胃腸疾病，比如胃酸分泌過(guò)多、胃潰瘍、糜爛性胃炎的患者，可以吃飯時(shí)服用或餐后30分鐘服用，每天劑量在75～100毫克。

（摘自《生命時(shí)報(bào)》）