徐全增

（山東省廣饒縣人民醫(yī)院影像科 山東 東營 257300）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma, EC）又稱子宮體癌，是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，好發(fā)于更年期及絕經(jīng)后的婦女，55～65歲為發(fā)病高峰，近年來發(fā)病率有上升趨勢，對女性健康造成了較大威脅。如何提高子宮內(nèi)膜癌診斷符合率并對其進(jìn)行分期，對臨床治療具有重要意義。病理上子宮內(nèi)膜癌主要為腺癌[1]，少部分可為鱗癌或腺鱗癌。其早期診斷依賴診斷性刮宮，MR在EC臨床分期方面起著十分重要的作用。本文分析廣饒縣人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的79例子宮內(nèi)膜癌患者的MRI表現(xiàn)，重點(diǎn)討論子宮內(nèi)膜癌的MRI各序列表現(xiàn)并對比其診斷價(jià)值，旨在提高對子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識(shí)和MRI診斷水平。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月—2020年9月廣饒縣人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)組織病理證實(shí)的EC患者79例，年齡33～86歲，其中59例為絕經(jīng)期婦女，均無MRI檢查禁忌；臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長8例，陰道不規(guī)則流血44例，伴白帶增多或膿性分泌物28例；組織病理學(xué)診斷為腺癌60例，腺鱗癌9例，透明細(xì)胞癌8例，混合性癌2例。

1.2 方法

應(yīng)用GE HDE 1.5T核磁共振掃描儀行MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查，全景成像矩陣線圈，層厚6 mm，層間距1.5 mm，矩陣192×288，F(xiàn)OV：266 mm×380 mm，激勵(lì)次數(shù)1次，掃描范圍：軸位掃描自恥骨聯(lián)合向上至髂骨嵴，矢狀位以子宮正中矢狀位為基準(zhǔn)。掃描序列：（1）梯度回波同反相位T1WI（TR/TE=240 ms/2.5 ms）；（2）快速自旋回波T2WI（TR/TE=4200 ms/102 ms）矢狀位及T2WI（TR/TE=4440 ms/88 ms）壓脂；（3）擴(kuò)散加權(quán)成像DWI（TR/TE=5400 ms/91 ms; b=700 s/mm2）；（4）梯度回波3D容積超快速掃描LAVA（TR/TE=4.9 ms/2.2 ms）平掃及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、延遲期LAVA掃描（橫軸位3期加矢狀位延遲期）。增強(qiáng)掃描應(yīng)用造影劑釓特酸葡胺（Gd-DOTA），高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率2 mL/s，劑量0.1 mmol/kg。注射完畢后行軸位（連續(xù)掃描三期）、矢狀位LAVA掃描（延遲期）。

1.3 結(jié)果判定

子宮內(nèi)膜T1WI為等或略高信號，T2WI為高信號。內(nèi)膜厚度增生期2～4 mm，分泌期為4～7 mm，最厚處可達(dá)10 mm，甚至12 mm[1]。絕經(jīng)期后患者子宮內(nèi)膜厚度＞4 mm。侵及范圍：結(jié)合帶完整為病變浸潤范圍未超過淺肌層，為Ⅰa期；結(jié)合帶不完整為病變已經(jīng)侵及至深肌層，為Ⅰb期；病變范圍累及宮頸基質(zhì)低信號但宮頸輪廓光滑，為Ⅱ期；子宮漿膜層不完整，與周圍器官脂肪間隙消失，病變侵犯陰道或?qū)m旁組織及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為Ⅲ期；膀肌或直腸出現(xiàn)與腫瘤組織相同信號或異常強(qiáng)化區(qū)，為Ⅳ期[3]。

2.結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果

高場強(qiáng)MRI診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期25例，Ⅰb期26例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例，以病理結(jié)果為全標(biāo)準(zhǔn)，診斷Ⅱ期Ⅳ期的特異度、敏感度均為100%，診斷Ⅲ期的特異性、敏感性分別為85%、91%；診斷Ⅰ期的敏感性、特異性分別為82.35%，77.78%；79例患者M(jìn)RI顯示子宮內(nèi)膜不同程度增厚63例，結(jié)合帶不完整64例，宮外轉(zhuǎn)移13例；與組織病理結(jié)果進(jìn)行對照，MRI診斷符合率為83.01%，見表1。

2.2 腫瘤MRI平掃表現(xiàn)

T1WI呈等信號；T2WI呈稍高信號，與低信號的結(jié)合帶形成清晰對比；T1WI脂肪抑制序列呈等信號；T2WI脂肪抑制序列呈高信號；擴(kuò)散加權(quán)成像DWI（b=700）序列腫瘤信號呈明顯高信號，ADC圖呈低信號；LAVA序列呈等信號。增強(qiáng)掃描：腫瘤呈弱強(qiáng)化有45例，明顯強(qiáng)化有34例（如圖1，1a-1d和圖2，2a-2d）。MRI顯示子宮內(nèi)膜均呈不同程度增厚，增厚范圍為1.0～8.2 cm；結(jié)合帶不完整64例，宮外轉(zhuǎn)移13例；同時(shí)并發(fā)子宮肌瘤60例，納博特囊腫21例，宮頸炎癥51例，子宮腺肌癥15例，子宮內(nèi)膜異位癥9例。

圖1 病例MRI診斷圖

圖2 病例MRI診斷圖

3.討論

正常子宮，在T1WI上，正常子宮內(nèi)層呈低信號，宮體呈均勻等信號；在T2WI或FS-T2WI序列上宮體可分為3層，即內(nèi)層、中間層和外層，內(nèi)層子宮內(nèi)膜和分泌物呈高信號，一般厚度＜10 mm[4]；中間層子宮淺肌層，呈低信號，稱結(jié)合帶，厚度均勻；外層子宮深肌層，呈中等信號。

子宮內(nèi)膜癌MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫性或局限性增厚，信號不均勻，宮腔增大、增寬，病灶較小，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，尤其是行診斷性刮宮術(shù)后檢查，部分較表淺小病灶易被完全刮除，正常高信號的子宮內(nèi)膜部分或完全消失。腫瘤T1WI上呈等信號，腫瘤信號與正常子宮肌層信號相似而不易被發(fā)現(xiàn)；T2WI呈中等偏高或高信號，大部分患者結(jié)合帶不完整，正常宮體3層結(jié)構(gòu)消失[5]。由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)水分子含量增高，T2WI及FS-T2WI信號較高；擴(kuò)散加權(quán)成像DWI（b=700 s/mm2）序列上腫瘤呈現(xiàn)明顯高信號，與惡性腫瘤細(xì)胞排列緊密有關(guān)，加上細(xì)胞膜對分子擴(kuò)散的限制，因此腫瘤細(xì)胞的ADC值較低，ADC圖呈低信號。增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化，強(qiáng)化程度大部分低于子宮肌層，少部分呈明顯強(qiáng)化，可用于區(qū)分子宮內(nèi)膜和宮腔積液。大部分結(jié)合帶和深肌層的強(qiáng)化程度高于子宮內(nèi)膜癌，因此腫瘤組織和肌層間有一分界線。本組患者的MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Shin等[6]報(bào)道，MRI在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷和臨床分期中有重要作用。本結(jié)果顯示，與手術(shù)組織病理結(jié)果進(jìn)行對照分析，高場強(qiáng)核MR成像診斷Ⅰ期的敏感性、特異性分別為82.35%，77.78%；診斷Ⅱ期的敏感性、特異性均為100%；診斷Ⅲ期的敏感性、特異性分別為100%、85%；診斷Ⅳ期的敏感性、特異性分別為98%、81%。本結(jié)果與喬敏霞等[7]的結(jié)果存在差異，與張莉[8]的研究數(shù)據(jù)相仿，主要是MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的特異性不高有關(guān)。

子宮內(nèi)膜癌MR分期應(yīng)結(jié)合T2WI和LAVA增強(qiáng)圖像，T2WI低信號結(jié)合帶完整性是評估肌層是否受侵的重要標(biāo)志。對于絕經(jīng)后婦女，由于結(jié)合帶變薄難以顯示時(shí)，可通過LAVA釓對比劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描來觀察子宮內(nèi)膜與子宮肌層之間的界面。正常情況下，增強(qiáng)圖像上在子宮內(nèi)膜與肌層之間可見一完整的強(qiáng)化帶，該強(qiáng)化帶的完整與否可作為肌層是否受侵犯的標(biāo)志。Ⅰ期、Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌MR分期準(zhǔn)確率較高，而Ⅲ期、Ⅳ期的子宮內(nèi)膜癌MR分期價(jià)值受限。MR對鄰近臟器的侵犯還是粘連難以區(qū)分，另外盆腔淋巴結(jié)的腫大屬于良性還是惡性有時(shí)也難以確定。

但本組患者中Ⅳ期例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步明確MRI在其診斷及分期中的意義。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，MRI診斷子宮內(nèi)膜癌時(shí)，結(jié)合帶完整的為Ⅰa期，結(jié)合帶不完整為Ⅰb期。說明MRI在Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌診斷中準(zhǔn)確性較高；與組織病理診斷結(jié)果仍存在差異，考慮與子宮結(jié)合帶厚度隨年齡、月經(jīng)周期、激素等發(fā)生變化，而子宮內(nèi)膜癌患者多為絕經(jīng)期女性，結(jié)合帶在T2WI顯示不清有關(guān)。合并一些子宮良性疾病擠壓結(jié)合帶使結(jié)合帶顯示不清，也會(huì)導(dǎo)致診斷出現(xiàn)誤差。

子宮內(nèi)膜癌患者常合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、附件囊腫、子宮息肉等子宮良性病變，因子宮肌層受侵，結(jié)合帶顯示不清，可導(dǎo)致MRI對子宮內(nèi)膜癌的分期出現(xiàn)偏差。但有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，子宮良性病變對子宮內(nèi)膜癌分期的誤判差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。絕經(jīng)后女性結(jié)合帶變薄或模糊，依靠結(jié)合帶診斷比較困難。DWI是目前唯一能在活體組織內(nèi)測量水分子擴(kuò)散的成像方法，可檢測出病理和生理狀態(tài)下人體組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散活動(dòng)，更好地顯示病灶。Inada等[11]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者ADC值明顯低于正常子宮內(nèi)膜、子宮肌層、子宮肌瘤及子宮腺肌病，認(rèn)為DWI診斷子宮內(nèi)膜癌優(yōu)于常規(guī)的T2WI。

本文存在的局限性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①在分析圖像前讀片醫(yī)生可能受到申請單上注明的刮診子宮內(nèi)膜癌的影響，從而容易導(dǎo)致先入為主；②部分子宮內(nèi)膜癌患者在行核磁共振檢查前進(jìn)行了刮診，如果腫瘤小，可能導(dǎo)致腫瘤刮除，同時(shí)如果伴隨著腫瘤內(nèi)出血，對信號判斷容易造成影響；③采納了雙讀片者的一致意見，而不同的讀片者讀片水平又有差異，可能對結(jié)果造成影響。

綜上所述，高場強(qiáng)MRI可清晰分辨子宮及附件的解剖結(jié)構(gòu)，反映子宮內(nèi)膜癌腫塊的大小、位置、子宮肌層浸潤深度、宮頸受累情況，盆腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，及膀胱及直腸等器官的浸潤轉(zhuǎn)移[12]，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。