戴 琴, 張?zhí)m鳳, 陳建群, 韓 芳, 薛 芹

(1. 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南通, 226000; 2. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225500;3. 南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院, 江蘇 南通, 226000; 4. 江蘇省南通市北護(hù)理院, 江蘇 南通, 226001)

人口老齡化是中國(guó)人口變化趨勢(shì)，老齡化帶來(lái)的慢性病、失能、半失能、傷殘等問(wèn)題，使得老年患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)需求增高[1-2]。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式成為必然發(fā)展趨勢(shì)，其中機(jī)構(gòu)養(yǎng)老又是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主體[3-4]。中國(guó)老年護(hù)理起步晚，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)士普遍未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)[5], 已成為制約中國(guó)全方位推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的因素[6]。核心能力培養(yǎng)是人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)，目前中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理核心能力研究尚少，且針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員核心能力的研究較少。本研究采用德爾菲法構(gòu)建核心能力指標(biāo)體系，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員在職培訓(xùn)及評(píng)價(jià)奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

選擇課題小組成員共11名，包括醫(yī)療專家1名，護(hù)理人員10名(包含博士1名，碩士5名)，主要負(fù)責(zé)構(gòu)建指標(biāo)、制訂問(wèn)卷、選擇專家、循證分析和分析整理。

1.2 文獻(xiàn)回顧

以Delphi method、Nursing home、Skilled-nursing facility、Home care、Assisted living、Hospice care、Adult day-care-center、nurse及core competence等英文檢索詞在Pubmed、Science Direct、Cochrane Library、Embase、Ovid等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文章。以德爾菲法、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員、老年護(hù)理、核心能力等為中文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)期刊網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)文章。

1.3 半結(jié)構(gòu)訪談

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果列出提綱。采用信息飽和原則對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士、醫(yī)生、管理人員進(jìn)行訪談。

1.4 問(wèn)卷制訂

以國(guó)際護(hù)士會(huì)的護(hù)士能力“知識(shí)、技能和判斷”為架構(gòu)[7], 參考國(guó)內(nèi)外老年護(hù)理核心能力框架[8-13], 應(yīng)用冰山理論和威登巴奇動(dòng)態(tài)護(hù)理理論[14]指導(dǎo)內(nèi)容構(gòu)建，整理形成核心能力初稿。

1.5 德爾菲專家咨詢法

編制專家咨詢問(wèn)卷: 構(gòu)建專家咨詢表，主要包括前言、專家基本情況、專家熟悉程度和判斷依據(jù)、正文4個(gè)部分，另外設(shè)置修改區(qū)域，供專家提出建議并說(shuō)明理由。

專家選擇: 根據(jù)德爾菲專家咨詢?cè)瓌t，選擇20名專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下: ① 從事老年臨床護(hù)理、護(hù)理管理、相關(guān)政策制訂者; ② 從事老年相關(guān)工作≥10年者; ③ 本科及以上學(xué)歷者; ④ 中級(jí)以上技術(shù)職稱者; ⑤ 能持續(xù)參加本課題2輪函詢，并且對(duì)本研究具有較高積極性者。

問(wèn)卷收集: 受新型冠狀病毒肺炎影響，采用問(wèn)卷星方式對(duì)專家進(jìn)行咨詢。經(jīng)測(cè)試，答題時(shí)間<1 200 s視為無(wú)效問(wèn)卷。第1輪問(wèn)卷回收后，及時(shí)整理、匯總，對(duì)數(shù)據(jù)和專家意見(jiàn)進(jìn)行決策，形成第2輪專家問(wèn)卷。將上一輪的修改意見(jiàn)反饋給專家，為專家提供參考。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將獲得的數(shù)據(jù)錄入并整理，應(yīng)用Excel、SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)有效回收率、權(quán)威程度系數(shù)(Cr)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)。應(yīng)用Matlab 2019軟件計(jì)算層次分析法中各指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié) 果

2.1 專家一般資料

專家一般資料見(jiàn)表1。

表1 專家一般資料(n=20)[n(%)]

2.2 專家積極性及權(quán)威性

本研究通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查、微信反饋等方式保持了專家的積極性。2輪函詢均發(fā)放問(wèn)卷20份，有效回收率均為100%。專家在2輪函詢中共提出19條建議，表明專家對(duì)本研究關(guān)注度和積極性高。專家權(quán)威程度系數(shù)Cr=0.925, Cr值≥0.7, 表明專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容較熟悉。

2.3 專家咨詢結(jié)果

本研究專家咨詢的Kendall′s W=0.230,P<0.001, 表明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度高; 各條目均值>4.0分，滿分比率>20%, 變異系數(shù)<20%, 表明專家意見(jiàn)比較一致，見(jiàn)表2。初稿共設(shè)計(jì)6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、58個(gè)三級(jí)指標(biāo)，經(jīng)2輪專家咨詢修訂、增刪，最終確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員核心能力包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、60個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

表2 各級(jí)條目協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 層次分析法結(jié)果

本研究根據(jù)Saaty標(biāo)度確定構(gòu)造判斷矩陣，計(jì)算隨機(jī)一致性比率(CR)。結(jié)果顯示, CR<0.10, 具有一致性，說(shuō)明各項(xiàng)權(quán)重判斷無(wú)邏輯錯(cuò)誤。根據(jù)層次分析法權(quán)重計(jì)算公式[15]確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表3、4、5。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員核心能力一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員核心能力二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)

3 討 論

專家篩選的質(zhì)量控制是德爾菲法有效的關(guān)鍵[16]。本研究選擇的咨詢專家為老年臨床護(hù)理、護(hù)理管理或相關(guān)政策制訂者，同時(shí)專家均為本科以上學(xué)歷，從事老年相關(guān)工作≥10年，高級(jí)職稱者占95%, 保證了該領(lǐng)域的專業(yè)性和知識(shí)結(jié)構(gòu)的代表性。本研究2輪函詢問(wèn)卷有效回收率、專家權(quán)威系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，專家積極程度高，對(duì)本研究?jī)?nèi)容較熟悉且意見(jiàn)比較一致。

本研究立足于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在職護(hù)理人員能力提升，此類護(hù)理人員不同于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)護(hù)士，內(nèi)容分析如下。① 一級(jí)指標(biāo)中，應(yīng)急應(yīng)變處理能力和老年護(hù)理臨床實(shí)踐能力權(quán)重排在前2位，與國(guó)內(nèi)外老年護(hù)理核心能力結(jié)果一致，說(shuō)明專業(yè)實(shí)踐技能是老年護(hù)理需具備的最重要、最核心的能力，但大多研究中應(yīng)急處理能力包含在專業(yè)實(shí)踐技能中。本研究專家意見(jiàn)表明，應(yīng)將應(yīng)急處理能力作為與臨床實(shí)踐技能并列的核心能力，原因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要服務(wù)內(nèi)容包括督促老年群體遵醫(yī)囑，為患病、失能或半失能的老年群體提供日常生活照料，但老年群體由于機(jī)體功能減退、基礎(chǔ)疾病多、認(rèn)知功能差已成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)人群[17], 傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式仍不同程度存在管理水平低，護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知低等問(wèn)題[18], 因此對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件處理能力的需求更高，需要護(hù)理人員重視和強(qiáng)化對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及處理能力，同時(shí)做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)急應(yīng)變處理培訓(xùn)管理工作[13]。

本研究結(jié)果表明，人際關(guān)系能力需求最重要，這與研究對(duì)象為可正常交流、思維正常的老年群體有關(guān)，而人際交往能力排在專業(yè)知識(shí)掌握能力、老年護(hù)理臨床實(shí)踐能力、應(yīng)急應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷及素養(yǎng)能力之后，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員在關(guān)注知識(shí)、技能、態(tài)度等能力培養(yǎng)的同時(shí)，也注重相關(guān)能力的培養(yǎng)，真正做到了滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年群體各種層次需求。② 一級(jí)指標(biāo)中“培訓(xùn)管理能力”權(quán)重最小，而三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)中“能為老年群體提供安全的病區(qū)環(huán)境”“能有效進(jìn)行院內(nèi)感染管理”“制訂合理的陪護(hù)人員管理制度并進(jìn)行管理”權(quán)重較高，這與新型冠狀病毒肺炎時(shí)期暴露養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防護(hù)意識(shí)薄弱有關(guān)，因此建立培養(yǎng)護(hù)理人員醫(yī)院感染管理意識(shí)、常態(tài)化病區(qū)管理成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的重要核心能力。③ 對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員培養(yǎng)的意義及啟示: 本研究構(gòu)建的核心能力包括知識(shí)、技能、態(tài)度顯性能力，同時(shí)也包括管理、培訓(xùn)、專業(yè)發(fā)展等有關(guān)隱性能力，根據(jù)冰山理論，隱性能力能夠提升顯性能力的發(fā)揮。因此，在構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員培養(yǎng)方案時(shí)需要注意隱性能力的培養(yǎng)。

表5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員核心能力三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)

本研究在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)況，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員核心能力指標(biāo)體系，應(yīng)用層析分析法計(jì)算權(quán)重，具有較高的權(quán)威性和科學(xué)性，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在職護(hù)理人員的培養(yǎng)、評(píng)價(jià)提供依據(jù)，有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員能力的提升。