史 駿，劉新兵，白艷艷，岳丹丹，王曉青，劉天華，馮六六

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院 心內(nèi)科，上海 200438)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)屬于心血管常見病[1]，早期可因粥樣硬化斑塊損傷、管腔完全閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧、壞死，出現(xiàn)持久性胸痛，是目前危害國(guó)民健康重要?dú)⑹种籟2]。為了挽救患者生命安全，常進(jìn)行介入治療，其可開通血管，恢復(fù)心肌早期再灌注，成功溶解血栓，但隨著相關(guān)研究深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)梗死血管開通并不代表心肌細(xì)胞組織完全灌注，30%患者可發(fā)生心肌血流量減少，引起心肌微循環(huán)灌注障礙，影響術(shù)后恢復(fù)，增加病死率，故近年來開始廣泛受到醫(yī)者重視[3]。而如何提高微循環(huán)灌注、降低循環(huán)灌注障礙成為當(dāng)下重點(diǎn)關(guān)注問題。乳酸屬于無氧代謝產(chǎn)物，可反映細(xì)胞缺氧程度和組織灌注不良情況[4]，有學(xué)者認(rèn)為其在AMI患者危急重判定中具有重要意義，但相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討影響介入手術(shù)后心肌微循環(huán)灌注障礙危險(xiǎn)因素，并分析乳酸預(yù)測(cè)心肌微循環(huán)灌注障礙的價(jià)值以及與疾病預(yù)后之間相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年2月至2020年7月我院收治的急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者132例，男71例，女61例，年齡34～76歲，平均(51.46±13.15)歲；Killip分級(jí)：I級(jí)41例，Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)31例。根據(jù)術(shù)后TIMI心肌組織灌注分級(jí)(TMPG)分為兩組，觀察組56例，TMPG 0～2級(jí)，心肌微循環(huán)灌注不良；對(duì)照組76例，TMPG 3級(jí)，心肌微循環(huán)灌注良好。TMPG：3級(jí)：心肌內(nèi)造影劑排空和灌注正常，未發(fā)生延遲；2級(jí)：心肌內(nèi)造影劑淤滯于心肌內(nèi)，且<30 s；1級(jí)：造影劑淤滯于心肌內(nèi)超過30 s，心肌有造影劑灌注，排空很慢；0級(jí)：心肌內(nèi)無造影劑灌注。符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合2016《急性 ST 段抬高心肌梗死的救治及中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]中介入治療適應(yīng)證；②胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min；③各項(xiàng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在低氧血癥及呼吸衰竭者；②合并癲癇、下肢動(dòng)脈閉塞癥、肺血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈者；③合并急慢性肝腎功能不全者；④存在活動(dòng)性內(nèi)臟出血、心源性休克者；⑤既往對(duì)肝素、含碘造影劑過敏者。

1.3方法

1.3.1冠狀動(dòng)脈介入治療 在血管造影系統(tǒng)引導(dǎo)下完成動(dòng)脈介入治療。入院后便開始進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛、臥床、吸氧等綜合治療，一旦確診為急性心肌梗死，可根據(jù)體重給予靜脈注射60～80 U/kg普通肝素，口服硫酸氫氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg，阿司匹林(腸溶片) 300 mg。入院后即可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，手術(shù)入徑選擇橈或股動(dòng)脈，置入6 F或7 F動(dòng)脈鞘，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑經(jīng)動(dòng)脈鞘注入雞尾酒(100 μg硝酸甘油+1 mg利多卡因)、3000 IU肝素鈉。明確冠狀動(dòng)脈病變情況后進(jìn)行PCI治療，根據(jù)體重給予70～100 U/kg肝素。若術(shù)中顯示冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷重，需給予手動(dòng)血栓抽吸；對(duì)于灌注未達(dá)到TIMI 3級(jí)，需冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予10 μg/ml替羅非班，3 min內(nèi)注射完，并維持0.15 μ g/(kg·min)至術(shù)后24 h；對(duì)于多支病變，急診僅干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)；對(duì)于機(jī)械并發(fā)癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。

1.3.2資料收集 收集患者各項(xiàng)資料，比如性別、年齡、慢性疾病合并情況、吸煙史、血壓、Killip分級(jí)、FMC至肝素給予時(shí)間(first medical contact time, FMC-H)、癥狀-至首次醫(yī)療接觸(FMC to heparin, FMC)時(shí)間、冠狀動(dòng)脈血流(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分級(jí)以及心血管事件發(fā)生率。

1.3.3乳酸測(cè)定 采取動(dòng)脈血標(biāo)本，5 min內(nèi)完成測(cè)定，使用美國(guó)Instrumentation Labratory公司提供Gem Premier 3000型號(hào)血?dú)夥治鰞x測(cè)定乳酸濃度，按電極法測(cè)定，正常值0.5～1.7 mmol/L。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 兩組性別、年齡、Killip分級(jí)、病變分支比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FMC-H時(shí)間、癥狀-FMC時(shí)間、TIMI血流、MACEs率、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈慢血流、高血壓病史、吸煙史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較[例(%)]

2.2二元Logistic回歸分析 以“心肌微循環(huán)灌注是否障礙”為因變量(賦值：0=灌注正常，1=灌注障礙)，以“FMC-H(0=≤4 h；1=>4 h)、癥狀-FMC(0=≤4 h；1=>4 h)、TIMI血流(0=3級(jí)；1=2級(jí)、1級(jí)、0級(jí))、MACEs(0=無；1=有)、糖尿病病史(0=無；1=有)、冠狀動(dòng)脈慢血流(0=否；1=是)、高血壓病史(0=無；1=有)、吸煙史(0=無；1=有)”為自變量，納入二元Logistic回歸分析，糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈慢血流、有高血壓病史、吸煙史、FMC-H>4 h、癥狀-FMC>4 h、TIMI血流0級(jí)～2級(jí)、MACEs是影響患者發(fā)生心肌微循環(huán)灌注障礙的獨(dú)立因子(P<0.05)。見表2。

表2 影響心肌微循環(huán)灌注狀態(tài)因素

2.3乳酸水平預(yù)測(cè)心肌微循環(huán)灌注障礙效能 乳酸最佳分界點(diǎn)為1.7 mmol/L，乳酸≥1.7 mmol/L判定為心肌微循環(huán)灌注障礙者，乳酸<1.7 mmol/L判定為心肌微循環(huán)灌注正常者。乳酸預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為93.94%(124/132)。ROC曲線分析顯示，乳酸預(yù)測(cè)的AUC為0.936，根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)乳酸正確指數(shù)為0.872時(shí)，其預(yù)測(cè)靈敏度91.10%，特異度96.10%。以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值，該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異度。見表3～4，圖1。

圖1 乳酸預(yù)測(cè)心肌微循環(huán)灌注情況的ROC曲線

表3 乳酸水平預(yù)測(cè)心肌微循環(huán)灌注障礙準(zhǔn)確性[例(%)]

表4 乳酸對(duì)心肌微循環(huán)灌注情況的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組乳酸水平高于對(duì)照組，F(xiàn)MC-H時(shí)間、癥狀-FMC時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，TIMI血流低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.5各指標(biāo)間相關(guān)性 心肌微循環(huán)灌注狀態(tài)與乳酸、FMC-H時(shí)間、癥狀-FMC時(shí)間呈負(fù)相關(guān)性，與TIMI血流、MACEs、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈慢血流、高血壓病史、吸煙史呈正相關(guān)性(P<0.05)。而乳酸與FMC-H時(shí)間、癥狀-FMC時(shí)間呈正相關(guān)性，與TIMI血流、MACEs、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈慢血流、高血壓病史、吸煙史呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。如表6所示。同時(shí)心肌微循環(huán)灌注障礙中乳酸與FMC-H時(shí)間、癥狀-FMC時(shí)間、TIMI血流的散點(diǎn)圖見圖2～4。

表6 各指標(biāo)之間相關(guān)性

圖2 乳酸與FMC-H時(shí)間相關(guān)性 圖3 乳酸與癥狀-FMC時(shí)間相關(guān)性 圖4 乳酸與TIMI血流相關(guān)性

3 討 論

AMI早期可因冠狀動(dòng)脈阻塞、斑塊易損，血流急劇減少或完全阻斷，導(dǎo)致心肌缺血壞死，是冠心病中嚴(yán)重、常見表現(xiàn)形式之一，也是心血管疾病死亡的主要原因[6]。為了降低病死率、病殘率，需盡早恢復(fù)有效前向血流、開通血管，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，介入治療在AMI早期救治方面應(yīng)用越來越廣，雖可獲取滿意療效，但部分患者即便恢復(fù)前向血流，心肌組織仍處于低灌注狀態(tài)，從而削弱了血管開通帶來的益處，影響預(yù)后[7]。為了在根本上防止心肌微循環(huán)灌注障礙發(fā)生，還需對(duì)影響因素進(jìn)行深入探討。

經(jīng)二元Logistic回歸分析，有糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈慢血流、有高血壓病史、有吸煙史、癥狀-FMC>4 h、FMC-H>4 h、TIMI血流0級(jí)～2級(jí)、有MACEs是影響患者發(fā)生心肌微循環(huán)灌注障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作用機(jī)制如下：①FMC-H：觀察組FMC-H≤4 h率低于對(duì)照組，可見越早給予普通肝素治療，心肌微循環(huán)灌注效果越好。主要是因早期運(yùn)用普通肝素能夠阻斷血栓擴(kuò)大和凝血瀑布鏈，促使已形成血栓溶解，以便機(jī)體盡快恢復(fù)前向血流和閉塞血管，提高心肌微循環(huán)灌注水平，改善預(yù)后。對(duì)此需盡早給予肝素治療，從而降低病死率，促使病情康復(fù)[8-9]；②癥狀-FMC：兩組對(duì)比癥狀-FMC時(shí)間存在明顯差異，說明就診時(shí)間延誤可嚴(yán)重影響后續(xù)心臟功能。而影響再灌注時(shí)間因素分為兩個(gè)部分，即院內(nèi)延遲、院前延遲。一方面院前延遲又分為轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、患者延遲，前者是指醫(yī)療急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)間過長(zhǎng)；后者是指患者就診意識(shí)不足，未認(rèn)識(shí)到疾病嚴(yán)重性和危害性，導(dǎo)致就診時(shí)間較晚；另一方面院內(nèi)延遲是指院內(nèi)就診人數(shù)較多，導(dǎo)致整個(gè)救治時(shí)間延誤?？傊瑸榱丝s短延遲時(shí)間，需提高醫(yī)務(wù)人員和廣大患者對(duì)疾病認(rèn)知，為群眾宣教“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”意義，保證患者得到“第一效果、第一速度、第一時(shí)間”的救治[10-11]；③TIMI血流：冠狀動(dòng)脈無復(fù)流主要發(fā)生在介入術(shù)后。一旦出現(xiàn)血流灌注阻塞或無復(fù)流，可嚴(yán)重影響血流灌注，加劇微血管損傷，從而導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙[12]；④MACEs：一旦機(jī)體合并心血管事件，可在血運(yùn)重建過程中，出現(xiàn)心肌間出血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等，從而阻斷心肌微循環(huán)灌注。為此需積極處理心血管事件，為手術(shù)成功打下良好基礎(chǔ)[13]；⑤高血壓病史：血壓長(zhǎng)時(shí)間處于高水平狀態(tài)，可使微動(dòng)脈發(fā)生重塑，損傷微血管內(nèi)皮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，而存在高血壓史者，可因血管收縮因子和擴(kuò)張因子失衡，損傷微動(dòng)脈內(nèi)皮，減弱擴(kuò)血管作用，從而增加微循環(huán)阻力，加重心肌缺血，產(chǎn)生微循環(huán)障礙；⑥糖尿病史：長(zhǎng)時(shí)間慢性高血糖可影響血小板功能和結(jié)構(gòu)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起微血管病變，同時(shí)還可減弱血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)能力，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈循環(huán)障礙，故學(xué)者認(rèn)為糖尿病是引發(fā)微循環(huán)障礙的主要原因，而本文結(jié)果證實(shí)此項(xiàng)說法；⑦吸煙史：吸煙是引發(fā)心血管的主要危險(xiǎn)因素之一，煙草燃燒可產(chǎn)生一氧化碳和尼古丁，而一氧化碳會(huì)阻礙血紅蛋白和氧氣結(jié)合，引起血管內(nèi)皮缺氧、水腫；尼古丁可刺激交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙；⑧冠狀動(dòng)脈慢血流：冠狀動(dòng)脈血流緩慢主要是因氧自由基增多、缺氧導(dǎo)致，由于大量紅細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間聚集于微血管內(nèi)皮，可導(dǎo)致局部血流停滯，介導(dǎo)黏附，引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。

乳酸來自于小腸、腦、皮膚、骨骼肌，屬于葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物，2/3來自游離脂肪供能，1/3來自于葡萄糖供能。經(jīng)ROC曲線分析，乳酸預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為93.94%，靈敏度91.10%，特異度96.10%，說明乳酸在預(yù)測(cè)心肌微循環(huán)灌注障礙中具有較高效能。同時(shí)觀察組乳酸水平高于對(duì)照組，經(jīng)Pearson法分析，心肌微循環(huán)灌注狀態(tài)與乳酸呈負(fù)相關(guān)性，說明乳酸水平能夠反映心肌微循環(huán)灌注情況。當(dāng)機(jī)體心臟發(fā)生缺血缺氧時(shí)，無氧酵解成為主要供能途徑，可產(chǎn)生乳酸，而大量乳酸容易引起代謝酸中毒，降低細(xì)胞內(nèi)鉀離子，誘發(fā)心律失常和微循環(huán)障礙，故說明乳酸與心肌微循環(huán)存在一定相關(guān)性[14-15]。此外，乳酸與FMC-H時(shí)間、癥狀-FMC時(shí)間呈正相關(guān)性，與TIMI血流、MACEs、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈慢血流、高血壓病史、吸煙史呈負(fù)相關(guān)性，說明乳酸與AMI預(yù)后的多項(xiàng)指標(biāo)也存在相關(guān)性。AMI發(fā)病期間，可因心肌缺血缺氧，增加無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，但進(jìn)行介入術(shù)后，可改善組織灌注和缺氧狀態(tài)，恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注，降低乳酸水平，一旦冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，可影響心肌環(huán)境，“重復(fù)”缺氧缺血狀態(tài)，而發(fā)生此項(xiàng)原因?yàn)門IMI血流不佳，也是導(dǎo)致乳酸升高主要因素[16]。

綜上所述，AMI介入術(shù)后發(fā)生心肌微循環(huán)障礙幾率較高，且影響因素較多，故需針對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防、治療，為預(yù)后打下良好基礎(chǔ)，同時(shí)還需將乳酸作為判定微循環(huán)障礙的重要觀察指標(biāo)，以便為后期治療、預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)意見。但本研究例數(shù)較少，部分結(jié)果無法反映整體情況，故需后期擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探索。