李夢琪 黃南 張成丹 鄧洋 鄒純燕 車朝敏 謝太琴 歐陽曉勇

摘要：過敏性紫癜是皮膚科多發(fā)難治的細小血管炎，常見兒童皮膚病，中西醫(yī)治療本病各有優(yōu)點，中醫(yī)藥在縮短病程、提高療效、降低復發(fā)率、減少副作用等方面具有優(yōu)勢。筆者運用國家級名老中醫(yī)劉復興的自擬方四草湯，結合歐陽曉勇教授臨證經(jīng)驗，道馭法術，合方治之，多有佳效。

關鍵詞：兒童;過敏性紫癜;四草湯;劉復興

中圖分類號：R554.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）04-0044-04

過敏性紫癜是皮膚科常見的多發(fā)生于兒童的變態(tài)反應性疾病，吾師治療兒童過敏性紫癜奏效顯著，擅長化裁國家級名老中醫(yī)劉復興的自擬方——四草湯。導師歐陽曉勇教授是劉復興教授學術繼承人，第四批“全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才”，系云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚內(nèi)科主任，尤善經(jīng)方治療皮膚病，臨床尤重辨證，用藥精煉，現(xiàn)將歐陽曉勇教授運用四草湯治療兒童過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗總結如下，望同道斧正。

1 中西醫(yī)對過敏性紫癜的認識

過敏性紫癜是一種自身免疫性疾病，是IgA抗體介導的超敏反應性細小血管炎，其特點為非血小板減少的皮膚紫癜，可伴有腹痛、關節(jié)痛及腎臟病變。本病冬春季易發(fā)，男性發(fā)病多于女性，發(fā)病前常有上呼吸道感染、低熱及全身不適等癥狀，皮損好發(fā)于下肢，以小腿伸側為主，重者可延及上肢或軀干。研究顯示兒童過敏性紫癜每年發(fā)病率高達（3～26.7）/10萬[1]，且有逐年上升趨勢。治療方面，西醫(yī)多采用抗炎、抗過敏、控制感染等對癥綜合治療，病情重者可予激素控制炎癥反應，遠期療效局限，對于縮短病程、疾病復發(fā)、避免重要臟器的損害，目前并無確切療效。

近年研究顯示中醫(yī)藥治療兒童過敏性紫癜有縮短病程、提高療效、降低復發(fā)率、減少副作用等優(yōu)勢，無明顯不良反應[2]。中醫(yī)將過敏性紫癜稱之為“葡萄疫”、“紫斑”、“斑毒”。明·陳實功《外科正宗》曰：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥?！泵鞔_提出本病外感病因及臨床表現(xiàn);清·王清任《醫(yī)林改錯》記載：“紫癜風，血瘀于膚里?！奔础梆觥笔潜静“l(fā)病的重要病理因素。本病病因可總結為“風、濕、虛、熱、瘀”所致，兒童過敏性紫癜的外因與外感風濕熱邪或飲食不節(jié)有關，內(nèi)因責之于小兒肺脾腎不足，初期以實證為主，后期多轉為虛證或虛實夾雜。

2 四草湯的來源及方機

2.1 來源 四草湯是國家級名老中醫(yī)劉復興自擬而成，即紫草、茜草、旱蓮草、仙鶴草，功效：涼血活血，止血消斑，主治：瘀阻肌膚證，如：各種紫癜、色素沉著、毛細血管擴張、網(wǎng)狀青斑、脈管炎等。

2.2 立方之本 中醫(yī)認為：小兒稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，外感四時不正之氣，六氣皆從火化，郁于皮毛肌腠之間，風熱與血熱相搏，兩陽傷絡，迫血妄行，成為離經(jīng)之血，滲于皮下，發(fā)為紫癜;或小兒先天稟賦不足，肺脾腎虧虛，疾病遷延不愈，耗傷氣陰，氣虛統(tǒng)攝無權，血不循經(jīng)，溢出脈外;或陰不制陽，陽亢于外，血隨火動，滲出脈外，均可發(fā)斑。氣陰兩傷，伏熱內(nèi)生，相火妄動，血熱未清，新感引動伏邪，導致紫癜遷延不愈，反復發(fā)作。

四草湯中君藥紫草，性味苦寒，清熱涼血活血，解毒透疹消斑，除血分之熱邪;茜草苦寒，涼血止血，活血祛瘀，有止血不留瘀的特點，旱蓮草酸甘，養(yǎng)陰益腎，兩藥涼血滋陰共為臣;佐使藥仙鶴草，味苦澀，又名脫力草，補氣收斂止血。全方動靜結合，陰陽共濟，共奏涼血活血化瘀，補氣止血消斑之效，既克服了血熱妄行致瘀，又顧及氣虛不攝而致瘀[3]，切中上述“火（實、虛）熱熏灼，迫血妄行”、“氣虛不攝，血溢脈外”之病機。

3 四草湯治療兒童過敏性紫癜的發(fā)揮

3.1 隨病治之 腹型和腎型中便血、血尿、蛋白尿用于治療前后作對照，延展中醫(yī)望診，評估療效及預后。本病發(fā)病機制為全身細小血管炎，血管壁通透性性增高，血細胞漏出管腔，從而產(chǎn)生便血、血尿等出血癥狀;腎小球濾過率降低，蛋白漏出形成蛋白尿?，F(xiàn)代藥理研究表明，紫草具有較好的抗菌、抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等作用[4]，其余三草均具有止血功效[5-7]，臨床上用于各種出血癥，故便血、尿血可止;四草均有抗炎作用，可降低毛細血管通透性，故蛋白尿亦可治。

3.2 隨證治之 紫癜并非唯一癥狀，臨床中常見混合型紫癜，如：腹痛、關節(jié)痛、關節(jié)腫脹、腰痛，下肢可見腎性水腫。因本病屬變態(tài)反應性疾病，毛細血管通透性增高，組胺釋放，部分患者有瘙癢癥狀?！梆鲅必灤┍静∈冀K，血行瘀滯，不通則痛，故見腹痛、關節(jié)痛，四草湯活血與止血并存，止血不留瘀，血行順暢，通則不痛;《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”，故見關節(jié)腫脹、下肢水腫，紫草功用中“利九竅，通水道”，導邪從小便出，可治腫脹、水腫;腰為腎之府，腎臟受損則見腰痛，旱蓮草入腎經(jīng)，滋陰益腎，緩解腰痛;風邪客于肌膚，故見瘙癢，四草涼血祛風，瘙癢亦止。

4 道馭法術，合方治之

4.1 風

4.1.1 風熱傷絡-荊芩湯 風為百病之長，其性善行數(shù)變，故可見瘙癢，風邪常可兼夾他邪致病。臨床癥見：皮損鮮紅，發(fā)無定處，常分批出現(xiàn)，皮膚瘙癢，可伴關節(jié)游走性疼痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。導師常用劉復興經(jīng)驗方-荊芩湯：荊芥15 g，黃芩15 g，生地30 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，紫草30 g，本方從血論治，取“治風先治血，血行風自滅”之意。

4.2 濕

4.2.1 濕熱痹阻-三妙散 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之。傷于濕者，下先受之?！睗駷殛幮?，易襲陰位，最易侵襲人體下部，故下肢疾病多以寒濕、濕熱為主。濕熱下注，阻滯經(jīng)絡，氣血不暢，化為瘀血;熱邪灼傷津液，損傷脈道，迫血妄行，離經(jīng)之血加重瘀血凝聚，故紫癜多發(fā)于下肢。臨床癥見：起病急，皮膚可見鮮紫斑塊，腰以下對稱分布，伴身重困倦，身熱，口渴不欲飲，口苦粘膩，關節(jié)紅腫熱痛，尿黃赤，大便不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

三妙散是由清·張兆嘉所著《成方便讀》中的四妙丸化裁而來，歐陽曉勇教授常將原方中的蒼術去除，去蒼術芳香燥烈太過而助熱傷陰之弊。三妙散組方用意源于《至真藥大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡瀉之”，濕去熱孤，病去自止。三妙散和四草湯合用，在清熱涼血，活血止血的同時，兼顧健脾利水化濕，標本兼治，頑疾得愈。

4.3 熱

4.3.1 肝膽郁熱-柴胡類方 柴胡類方是以小柴胡湯為基礎方的一組方劑，其中包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯。膽腑郁熱，樞機不利、肝脾同調(diào)理論貫穿始終。臨床癥見：皮損鮮紅，多位于下肢兩側，情緒抑郁時較重，伴胸悶，心煩喜嘔，不欲飲，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。

柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身，明目，益精。”柴胡清輕，可引清去濁，促進六腑新陳代謝，推陳致新，故六腑凡有積滯，皆能散也。太陽主開，陽明主闔，少陽主樞，少陽三焦樞機不利，肝膽邪氣來克脾土，全身氣血津液升降出入失常，導致血不循經(jīng)，溢出脈外，發(fā)為紫癜。柴胡類方皆可通利三焦，暢達氣機，肝脾同調(diào)，調(diào)達氣血;膽熱清透得解，氣機升降相因，三焦氣血通調(diào)，紫癜可愈。

4.4 虛

4.4.1 陰虛火旺-豬苓湯 小兒為純陽之體，感邪多化火化熱，初期以實熱或濕熱為主，久病或熱病后，余熱未清，濕邪未盡，氣陰兩傷，陰虛火旺，損傷血絡，形成皮膚紫癜，且多數(shù)出現(xiàn)尿血反復，亦可見皮損雖退，但尿液中仍見紅細胞。臨床癥見：皮膚暗紅色斑點或斑塊，時發(fā)時止，伴潮熱盜汗，心煩少寐，手足心熱，鼻衄，齒衄，月經(jīng)量多，甚則尿血、便血，舌紅少苔，脈細數(shù)。

陽明之熱影響下焦，熱與水結，膀胱氣化不利，可見小便不利、尿血，故以養(yǎng)陰止血為主，清熱利濕為輔，方選豬苓湯清熱利水育陰，《古今名醫(yī)方論》引趙羽皇：“仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經(jīng)水熱，然其旨全在益陰，不專利水?！必i苓、茯苓甘淡利水不傷陰，澤瀉、滑石甘寒清熱，走下焦利濕熱，阿膠補血止血，養(yǎng)陰潤燥，去瘀生新，對治愈尿血癥狀極為重要，不致反復。

4.4.2 脾腎陽虛-真武湯 患兒素體體弱或初期清熱涼血太過，損傷坎中真陽，陽衰寒飲甚，水反侮土，濕邪泛濫，經(jīng)絡凝滯不通，氣血運行失常，離經(jīng)之血便是瘀，故見紫癜。臨床癥見：皮疹若隱若現(xiàn)，色淡紅，遇寒加重，伴面色晄白，畏寒肢冷，腹痛，浮腫少尿，血尿、蛋白尿反復出現(xiàn)，舌淡胖，有齒痕，苔水滑，脈沉細弱。

真武湯治脾腎陽虛型紫癜，溫陽化氣，健脾利水，水津四布，五經(jīng)并行，正所謂“離照當空，陰霾四散”、“益火之源以消陰翳”。本證需重點關注舌脈象，臨床上導師常教導：“皮膚病需觀察皮損顏色，當皮損顏色與舌脈象不一致時，舍皮損從舌脈;若舌脈不一致時，則舍舌從脈?！?/p>

4.4.3 腎精虧虛-五子衍宗丸 小兒先天腎精不足，開合失司，精微漏泄，故尿濁，常見腎型紫癜。臨床癥見：皮損色淡或不見皮損，身體矮小，發(fā)育遲緩，腰膝酸軟，健忘恍惚，發(fā)枯齒松，舌淡，苔薄白，脈弱?！蹲C治準繩》中的五子衍宗丸由五子組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子、車前子，前四藥奏補腎助陽，益精填髓之功，唯車前子可利濕泄?jié)?，防諸藥滋膩，補而不滯。全方具有補腎益精之效，以補為主，補瀉兼施。只要辨證為腎精不足的紫癜患者，皆可用本方治療，方簡顯效。

4.4.4 虛勞里急-建中類方 建中類方是在桂枝湯基礎上加減化裁而來的，包括小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯。三方病機皆為中陽虛寒，營衛(wèi)化源不足，虛寒內(nèi)生，肝木乘土，腹痛乃見，多見腹型紫癜。臨床癥見：紫癜色淺，拘急腹痛，喜溫喜按，神疲乏力，心悸，虛煩不寧，四肢酸疼，舌淡，苔薄白，脈細弱。

小建中湯在《傷寒雜病論》中共載五處，其中三條中提出可治療腹痛，《金匱要略·血痹虛勞病》11條也明確指出該方可治出血等相關病癥。建中類方辛甘化陽，酸甘化陰，調(diào)和陰陽，諸藥配合，中軸運轉，氣血乃生，陽生陰長，陰平陽秘，諸癥自愈。根據(jù)導師臨床經(jīng)驗，雙手脈細弱選小建中湯，左脈（主血）細弱選當歸建中湯，右脈（主氣）細弱選黃芪建中湯。

4.4.5 氣不攝血-歸脾湯、補中益氣湯 小兒“脾常不足”的生理特點，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，患者中焦脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血，此為發(fā)病機理。臨床癥見：皮膚色澤較暗，以四肢為主，病程較長，反復發(fā)作，伴心悸，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，納呆，舌淡，苔薄白，脈細弱。

歸脾湯與補中益氣湯皆可補益中氣，區(qū)別在于：氣血相比，氣為輕清，血為重濁，歸脾湯從血而論，意在心脾雙補，心主血脈，脾主統(tǒng)血，復二臟生血、攝血之職;補中益氣湯從氣而治，若復脾胃升清降濁之能，清陽上升，濁陰自降，中焦翰旋之功恢復，則血亦自止。

4.5 瘀 瘀血貫穿疾病始終，凡是離開脈道之血，未及時消散，運行受阻，皆為瘀血。正如《血證論》述：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然即是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！痹谒牟轀钛鲋寡幕A上辨證加減即可。

5 典型病案

患者，呂某，女，8歲，2020年4月7日初診。主訴：雙下肢瘀點瘀斑2周。患者3周前因上呼吸道感染，予口服“風寒感冒顆?！焙笊院棉D;2周前，發(fā)現(xiàn)雙下肢逐漸出現(xiàn)針尖至黃豆大小瘀點瘀斑，遂至“昆明某三甲醫(yī)院”住院治療（具體不詳），出院時皮疹仍未消退，分批出現(xiàn)，來我院皮膚科門診就診，刻下癥見：雙下肢泛發(fā)紫紅色針尖至黃豆大小瘀點瘀斑，未過膝，瘙癢明顯，無腹痛、關節(jié)痛，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：葡萄疫，辨證：濕熱瘀阻證。方藥：四草湯合三妙散加味：紫草20 g，茜草20 g，仙鶴草20 g，墨旱蓮20 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，大薊10 g，小薊10 g，黃芪30 g，當歸5 g，炒白術15 g，防風10 g。7劑，水煎服，日2次，每劑2日。外治：院內(nèi)紫連膏1盒，外搽，日2次。西藥：鹽酸西替利嗪糖漿，5 mg，日1次。

2020年4月20日二診，患兒皮疹全部消退，癢止，余無特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。以健脾胃為主，脾主統(tǒng)血，治以涼血止血，健脾和胃，方藥予四草湯合平胃散加味：紫草20 g，茜草20 g，仙鶴草20 g，墨旱蓮20 g，陳皮10 g，炒厚樸10 g，炒蒼術10 g，通草5 g，路路通5 g。7劑鞏固治療，煎服法同前。隨訪2月后未復發(fā)，治愈。

6 小結

歐陽曉勇教授根據(jù)兒童的生理和病理特點，認為過敏性紫癜為外發(fā)皮膚紫斑，從“風、濕、虛、熱、瘀”入手，“瘀”貫穿疾病始終，故在四草湯活血止血消斑的基礎上，辨證施治，合方治之，常獲良效。

參考文獻：

[1]Piram M，Mahr A.Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis（Henoch Schn lein）：current state of knowledge[J].CurrOpin Rheumatol， 2013，25（2）： 171-178.

[2]鐘燕蘭，黨西強，何小解，等.血液灌流治療重癥過敏性紫癜的療效及可能機制[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（21）：1625-1628.

[3]劉復興，秦國政.擅用蟲藥攻克皮膚瘡瘍頑癥—劉復興學術思想與臨床經(jīng)驗集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：11.

[4]艾慶波，劉玉璇，國大亮.中藥紫草的研究進展[J].齊魯藥事，2010，29（10）：609-611.

[5]陳毅，王海麗，薛露，等.茜草的研究進展[J].中草藥，2017，48（13）：2771-2779.

[6]黃興，王哲，王保和.仙鶴草藥理作用及臨床應用研究進展[J].山東中醫(yī)雜志，2017，36（2）：172-176.

[7]陳獻，王艷紅.墨旱蓮的化學成分與藥理作用研究進展[J].廣西中醫(yī)學院學報，2008，11（1）：76-78.

（收稿日期：2020-11-08）