居家寶 劉洋 陳建海 馬明太 張一翀 張子宵 張殿英,2

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位常由上臂過度外展、外旋所致。肩關(guān)節(jié)前脫位時可伴有腋神經(jīng)損傷、盂唇撕脫（Bankart 損傷）、關(guān)節(jié)盂骨折（骨性Bankart 損傷）、肩袖撕裂和肱骨頭壓縮性骨折（Hill-Sachs 損傷）或大結(jié)節(jié)骨折，伴有合并損傷的脫位可定義為復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位。隨著對肩關(guān)節(jié)脫位認(rèn)識的不斷深入，肩關(guān)節(jié)脫位合并損傷的檢出率也有所提高，研究表明早期修復(fù)合并損傷有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。本研究回顧性收集了2015 年至2017 年間因急性肩關(guān)節(jié)脫位伴合并損傷而收治入院的病例，分析手術(shù)治療不同類型的合并損傷后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及其影響因素。

對象與方法

一、研究對象

2015 年1 月至2017 年12 月間因急性肩關(guān)節(jié)脫位收入院患者共36 例，其中4 例患者無合并損傷，因急診手法復(fù)位失敗而收入院于麻醉下復(fù)位。肩關(guān)節(jié)脫位伴合并損傷共32 例，女25 例（78.1%）、男7 例（21.9%）；平均年齡（69.8±11.3）歲，范圍46 ～ 87 歲。22 例（68.8%）合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折； 9 例（28.1%）合并Bankart 損傷；13 例（40.6%）合并肩袖撕裂；合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折14 例，6例患者未行手術(shù)治療。32 例復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位中，手術(shù)治療相應(yīng)損傷共26 例，其中女20 例（76.9%）、男6 例（23.1%）；平均年齡（68.7±11.7）歲，年齡范圍46 ～ 87 歲。術(shù)后平均隨訪時間（25.3±11.4）個月，隨訪期間無一例出現(xiàn)反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18 歲及以上；（2）急性外傷史，肩關(guān)節(jié)平片證實急性肩關(guān)節(jié)脫位或伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折；（3）肩關(guān)節(jié)CT 檢查證實關(guān)節(jié)盂骨折，肱骨頭壓縮性骨折或大結(jié)節(jié)骨折；（4）肩關(guān)節(jié)核磁證實關(guān)節(jié)盂撕脫或肩袖撕裂；（5）患者末次隨訪時數(shù)據(jù)完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位；（2）患者年齡小于18 歲；（3）單純肩關(guān)節(jié)脫位無合并損傷；（4）關(guān)節(jié)盂損傷及肩袖撕裂行保守治療的患者。

三、觀察指標(biāo)

觀察因素包括年齡，性別，合并損傷類型，手術(shù)方式，術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時肩關(guān)節(jié)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Constant-Murley 評分、美國肩肘外科協(xié)會評分（American shoulder and elbow surgeons, ASES）。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，連續(xù)型變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量表示方法為數(shù)值（百分比）；連續(xù)變量采用Pearson 相關(guān)分析或獨立樣本t 檢驗。采用多元線性回歸分析性別、年齡、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、Bankart 損傷及肩袖撕裂對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肩關(guān)節(jié)脫位合并單純大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)與保守治療的效果比較

14 例肩關(guān)節(jié)脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其中5 例采取關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定、3 例選擇切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定、6 例采取保守治療。末次隨訪時VAS 評分，肩關(guān)節(jié)功能ASES 評分及Constant-Murley 評分見表1。手術(shù)治療組VAS 評分顯著低于保守治療組（P ＜0.01），肩關(guān)節(jié)ASES評分顯著高于保守治療組（P=0.04）。

表1 急性脫位合并單純大結(jié)節(jié)骨折行手術(shù)與保守治療的肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表1 急性脫位合并單純大結(jié)節(jié)骨折行手術(shù)與保守治療的肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：VAS 為視覺模擬評分; ASES 為美國肩肘外科協(xié)會評分

組別例數(shù) VAS 評分 ASES 評分 Constant-Murley 評分手術(shù)治療組80.75±0.71 78.75±11.1171.88±17.42保守治療組63.33±1.03 64.17±11.6372.17±10.36 t 值5.294.030.72 P 值＜0.010.040.97

二、復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分比較

26 例復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位的患者行手術(shù)治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分見表2。手術(shù)后肩關(guān)節(jié)VAS 評分顯著低于術(shù)前，而ASES評分及Constant-Murley 評分顯著高于術(shù)前（P ＜0.01）。時間VAS 評分ASES 評分Constant-Murley 評分

表2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分比較（分，）

表2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分比較（分，）

注：VAS 為視覺模擬評分; ASES 為美國肩肘外科協(xié)會評分

術(shù)前5.19±0.9846.38±5.7043.65±5.83術(shù)后0.54±0.5880.00±8.87 74.54±12.76 t 值10.128.566.27 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

三、多因素分析不同類型合并損傷對肩關(guān)節(jié)功能的影響

26 例復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位患者行手術(shù)治療，末次隨訪時VAS 評分（0.54±0.58）分，ASES 評分為（80.00±8.87）分，Constant-Murley 評分為（74.54±12.76）分。多元線性回歸分析性別，年齡及不同類型合并損傷對患者肩關(guān)節(jié)功能的影響見表3 和表4。結(jié)果提示合并損傷行手術(shù)治療后對肩關(guān)節(jié)功能的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 多因素分析不同類型合并損傷對肩關(guān)節(jié)ASES 評分的影響

表4 多因素分析不同類型合并損傷對肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分的影響

討 論

急性肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷、肩袖撕裂、Bankart 損傷及肱骨大結(jié)節(jié)骨折等損傷，常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響關(guān)節(jié)功能，所以早期修復(fù)合并損傷對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能具有重要意義。本研究回顧性分析了32 例因急性肩關(guān)節(jié)脫位伴合并損傷而收治入院的病例，探討不同類型的合并損傷對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響。22 例（68.8%）患者合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，9 例（28.1%）合并Bankart 損傷，13例（40.6%）合并肩袖撕裂，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折14 例（43.8%）。手術(shù)治療急性肩關(guān)節(jié)脫位合并損傷可改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

Robinson 等［1］報道了英國1995 年至2009 年共計3 633 例肩關(guān)節(jié)脫位患者，其中492 例（13.5%）復(fù)位后合并神經(jīng)損傷，1 215 例（33.4%）合并肩袖撕裂或大結(jié)節(jié)骨折。單一神經(jīng)損傷的患者210例（5.8%），肩袖撕裂或大結(jié)節(jié)骨折的患者933 例（25.7%），合并多種損傷的患者282 例（7.8%）。研究提示60 歲以上女性患者在低能量外傷所致肩關(guān)節(jié)脫位后易合并肩袖撕裂及大結(jié)節(jié)骨折。 Atef 等［2］報道了埃及坦塔大學(xué)骨科2011 年至2014 年共240 例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的病例，其中144 例（60%）伴有合并損傷，67 例（27.9%）合并肩袖損傷。肩袖撕裂的患者中34 例為單一損傷，33 例合并其他損傷。腋神經(jīng)損傷的患者有38 例，37 例患者合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折。此項研究中合并損傷發(fā)生率顯著高于之前報道的相關(guān)研究，究其原因為本組患者常規(guī)行MRI 檢查，且MRI 相對于超聲對肩袖撕裂的診斷更為敏感。 既往研究中，肩關(guān)節(jié)脫位合并腋神經(jīng)損傷的比例可高達13% ～ 20%，而本組病例中腋神經(jīng)損傷2 例，臂叢神經(jīng)損傷1 例。腋神經(jīng)損傷的診斷以臨床癥狀為主，以有無三角肌區(qū)域感覺或運動異常為評價指標(biāo)，敏感性不足，容易導(dǎo)致漏診［3-4］。

本組研究中，肱骨大結(jié)節(jié)骨折為最常見的合并損傷。85% ～ 95% 的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可保守治療，移位大于5 mm 常認(rèn)為是手術(shù)治療的適應(yīng)證［5］。由于年輕患者活動量較大，有研究提示骨折移位大于3 mm 行手術(shù)治療也可有效改善肩關(guān)節(jié)功能。此外，肱骨大結(jié)節(jié)骨折選擇治療方式時還應(yīng)考慮肩袖肌肉所致的移位外力。岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結(jié)節(jié)，其合力維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Ogawa 等［6］報道了163 例大結(jié)節(jié)骨折的病例，其中約57%累及岡上及岡下肌腱附著點，導(dǎo)致骨折向上后方移位，而后方移位的骨折塊易被忽視且易導(dǎo)致肩峰撞擊。Hebert-Davies 等［7］回顧性分析了55 例肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折的病例，51 例行閉合復(fù)位，大結(jié)節(jié)復(fù)位滿意度可達85%，8 例患者因不穩(wěn)定骨折移位而行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位的患者中7 例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)復(fù)位丟失。盡管非手術(shù)治療的效果相對滿意，但部分患者復(fù)位后出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，影響肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。

Liao 等［8］回顧性分析了79 例移位大結(jié)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合錨治療的安全性及有效性。較于切開復(fù)位內(nèi)固定組，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時間短，患者術(shù)后關(guān)節(jié)前屈及外展范圍更大，ASES 評分更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且切開復(fù)位內(nèi)固定組2 例患者因術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊行二次手術(shù)。姜棚菲等［9］對比了關(guān)節(jié)鏡下Herbet 釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的安全性及有效性，研究發(fā)現(xiàn)相比于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療手術(shù)時間及住院時間短，術(shù)中出血少，骨折愈合時間短。術(shù)后3 個月微創(chuàng)治療組美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)中疼痛、肌肉力量明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，且肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高。本組研究中，大結(jié)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定11 例，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定5 例，兩種手術(shù)方式均能有效維持大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Shields 等［10］回顧性分析了因肩關(guān)節(jié)脫位所致肩袖撕裂及Bankart 損傷而在關(guān)節(jié)鏡下同期行肩袖修復(fù)及Bankart 修復(fù)的13 例患者。平均隨訪時間38.5 個月，與未受傷側(cè)相比，患側(cè)肩關(guān)節(jié)ASES評分、Constant-Murley 評分及外展肌力無明顯差異。超聲提示4 例患者存在持續(xù)或反復(fù)的肩袖全層撕裂，1 例患者存在新發(fā)的肩袖全層撕裂。患側(cè)肩袖全層撕裂與健側(cè)相比，ASES 評分、Constant-Murley 評分及外展肌力無明顯差異。該項研究提示關(guān)節(jié)鏡下同期修復(fù)肩袖撕裂及Bankart 損傷可恢復(fù)與健側(cè)肩關(guān)節(jié)相似的功能，術(shù)后即使存在肩袖撕裂，但對肩關(guān)節(jié)功能無明顯影響［11］。Aboalata 等［12］也證實了關(guān)節(jié)鏡下行Bankart 損傷修復(fù)可達到與切開手術(shù)相似的效果。相比于多次脫位，首次脫位后即行手術(shù)治療可獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。 本研究多因素分析提示合并損傷行手術(shù)修復(fù)后對肩關(guān)節(jié)功能無明顯影響，為早期修復(fù)合并損傷提供了有力的證據(jù)。但受限于回顧性研究的不足，患側(cè)肩關(guān)節(jié)傷前功能資料缺失，手術(shù)治療能否恢復(fù)肩關(guān)節(jié)受傷前的功能水平不得而知，有待于大樣本的前瞻性研究近一步證實。

ASES 評分由11 個問題組成，滿分為100 分，疼痛評分和日常生活能力各占50 分；Constant-Murley 評分則包括疼痛、肩關(guān)節(jié)各向活動度及肌力，兩種評分各有優(yōu)缺點［13］。 肩關(guān)節(jié)脫位合并單純大結(jié)節(jié)骨折的病例中，ASES 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而Constant-Murley 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因一方面是樣本量較小，另一方面ASES 評分對疼痛劃分為0 ～ 10 分，而Constant-Murley 評分中對疼痛僅分為輕、中、重三級，ASES 評分對肩關(guān)節(jié)功能變化的測量更為敏感，對疼痛的評估更為精確。此外，ASES 評分以日常生活活動作為評估標(biāo)準(zhǔn)，而并非關(guān)節(jié)活動范圍，更能反映肩關(guān)節(jié)日常所需的功能狀況。Constant-Murley 評分也并不全是患者報道的結(jié)果，部分內(nèi)容需要臨床醫(yī)生去測量關(guān)節(jié)活動范圍及肌力，評估過程較為繁瑣［14］。

肩關(guān)節(jié)前方軟組織損傷如Bankart 損傷、HAGL 損傷、肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常見原因，而Bankart 損傷是創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的常見原因［15］。創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位后易導(dǎo)致反復(fù)脫位，再脫位率高達21%［16］。 Olds 等［17］系統(tǒng)綜述了10 項相關(guān)研究，共納入1 324 例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的患者，發(fā)現(xiàn)首次脫位后易導(dǎo)致反復(fù)脫位的因素包括年齡在40 歲及以下、男性、關(guān)節(jié)活動范圍過大，其他因素包括骨性Bankart 損傷、神經(jīng)損傷及職業(yè)。 值得注意的是，研究提出骨性Bankart 損傷是反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位的保護因素，與臨床觀察結(jié)論不相符，分析其原因為該組患者有較高的比例通過手術(shù)治療修復(fù)骨性Bankart 損傷重新恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低了再脫位次數(shù)［18-19］。本研究中，手術(shù)治療組在隨訪期間無一例再發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位，雖然本研究樣本量較小，但也證實了手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位合并損傷有助于穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，降低再次脫位率。