曾本強(qiáng) 盧冰 劉攀 羅凌云 秦誼 李想 胡驊

肱骨遠(yuǎn)端C 型骨折多因暴力引起肱骨內(nèi)外側(cè)髁的分離移位以及關(guān)節(jié)面的破壞，而C3 型骨折又是其中骨折粉碎程度最嚴(yán)重的一種［1-2］。由于肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)組織覆蓋層次多，骨折暴露、復(fù)位、固定均較困難，故對(duì)C3 型骨折的治療具有挑戰(zhàn)性［3］。四川省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科及溫江分院骨科采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板固定治療收治的肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

對(duì)象與方法

一 、研究對(duì)象

共納入32 例患者，男17 例、女15 例；年齡28 ～ 79 歲，平均（40.3±4.8）歲；左側(cè)19 例，右側(cè)13 例；致傷原因：高墜傷10 例，交通傷12 例，跌傷10 例；單純傷20 例，12 例合并軟組織傷患者均待軟組織情況穩(wěn)定后手術(shù)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)X 線片、CT 檢查確診為AO / OTA C3 型骨折；（2）新鮮、閉合性、單側(cè)骨折；（3）受傷前患肘關(guān)節(jié)功能正常；（4）病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折；（2）雙側(cè)或合并同側(cè)上肢骨折；（3）合并血管、神經(jīng)損傷；（4）患肘既往有手術(shù)史者；（5）依從性差者。

三、手術(shù)方法

全麻成功后，患者采取健側(cè)臥位，患側(cè)上臂近端捆綁氣囊止血帶（圖1 ～ 2）。取肘后正中切口，尺神經(jīng)溝內(nèi)顯露分離尺神經(jīng)，在橡皮條保護(hù)下向遠(yuǎn)近端游離約10 cm。鈍性游離肱三頭肌并用紗布條向上提起，貫通內(nèi)外髁（圖3）。切開(kāi)肘關(guān)節(jié)囊游離至尺骨鷹嘴兩側(cè)，顯露骨折斷端、肱骨內(nèi)外側(cè)髁、滑車(chē)及肱骨小頭。選擇髁與干骨折相對(duì)簡(jiǎn)單一側(cè)柱，牽引撬撥主要骨折塊與骨干復(fù)位，多枚克氏針固定（圖4）。對(duì)鷹嘴遮擋的關(guān)節(jié)面上提肱三頭肌并向內(nèi)外側(cè)牽拉，顯露滑車(chē)，復(fù)位滿(mǎn)意后用細(xì)克氏針或空心螺釘固定，粉碎的小骨塊用克氏針固定，斷針、埋于骨折斷面后放回原位，復(fù)位另一側(cè)柱，采用垂直雙鋼板固定。活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查骨折塊復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定性，滿(mǎn)意后在肱骨內(nèi)側(cè)髁向前分離軟組織形成隧道并將尺神經(jīng)前置，生理鹽水沖洗切口，置引流管，逐層縫合。

圖1 術(shù)中所用患臂支架 圖A：整體外觀；圖B：近端局部

圖2 患者術(shù)中體位 圖A：患者取健側(cè)臥位并適當(dāng)前傾，將患臂置于支架上，前臂自然下垂，肘關(guān)節(jié)充分顯露；圖B：患臂根部上氣囊止血帶并與支架牢固固定

圖3 經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路示意圖，將游離的肱三頭肌用紗布條提起（圖A）并在置入鋼板時(shí)牽向一邊（圖B），術(shù)野及空間均滿(mǎn)足暴露及鋼板置入需要

圖4 術(shù)中正位（圖A）、側(cè)位（圖B）X 線片示復(fù)位內(nèi)側(cè)柱并用2 枚克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面粉碎的小骨塊用克氏針固定，斷針、埋于骨折斷面后放回原位，可見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)恢復(fù)

四、術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛治療?？诜胚崦佬聊c溶片（100 mg/d，連續(xù)4 周）預(yù)防異位骨化。術(shù)后24 ～ 48 h 拔引流管。術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及患側(cè)遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)活動(dòng)和前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3 ～ 7 d 囑患者行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后1 周根據(jù)腫脹程度及患者耐受度適當(dāng)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉；術(shù)后3 ～ 4 周行患肘關(guān)節(jié)極限屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6 ～ 8 周行有限抗阻鍛煉。術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月復(fù)查X 線片了解骨折愈合情況以指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

五、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間；術(shù)后3 個(gè)月肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度；術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)M a y o 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score,MEPS）［4］評(píng)估患肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛（45 分）、穩(wěn)定性（10分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、日常生活功能（25 分）四方面，共計(jì)100 分，優(yōu)≥90 分、良75 ～ 89 分、中60 ～ 74 分、差＜60 分。記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染，尺神經(jīng)損傷、延遲性麻痹，骨化性肌炎，肱三頭肌肌力減弱，患肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、僵硬，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，骨折延遲愈合、不愈合等。

結(jié) 果

32 例患者獲得6 ～ 12 個(gè)月隨訪，平均隨訪（8.4±1.9）個(gè)月。所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（92.0±10.2）min，手術(shù)出血量（205±23）ml。骨折愈合時(shí)間（4.0±1.2）個(gè)月。術(shù)后3 個(gè)月，患肘屈伸活動(dòng)度為75 ～ 130°，平均（104.1±10.5）°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為95 ～ 180°，平均（121.6±17.5）°。術(shù)后6 個(gè)月患肘MEPS 評(píng)分（84.6±2.3）分，優(yōu)10 例、良16 例、中3 例、差3 例，優(yōu)良率81.3%（26/32）。術(shù)后無(wú)切口感染，尺神經(jīng)損傷、延遲性麻痹，肱三頭肌肌力減弱，患肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、僵硬，內(nèi)固定失敗，骨折不愈合等發(fā)生。3 例患者出現(xiàn)骨化性肌炎療效判斷為差，年齡均＞65 歲，根據(jù)Hasting-Graham 分型［5］均為IIA 型。2 例患者因未遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)鍛煉引起，1 例患者因胃潰瘍導(dǎo)致胃腸功能差未遵醫(yī)囑規(guī)范口服吲哚美辛腸溶片引起。3 例患者均拒絕進(jìn)一步治療，予以塞來(lái)昔布對(duì)癥處理。典型病例見(jiàn)圖5 ～ 6。

討 論

AO/OTA C3 型骨折是肱骨遠(yuǎn)端C 型骨折中最復(fù)雜的一種，其同時(shí)累及肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重［1,6］。在無(wú)手術(shù)禁忌證的前提下手術(shù)治療C3 型骨折是臨床共識(shí)，目的是盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性，術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后盡早功能鍛煉，以期盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能并預(yù)防減少并發(fā)癥。但因肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)及后側(cè)的解剖復(fù)雜，在不擴(kuò)大損傷的前提下充分顯露關(guān)節(jié)面困難，導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位、固定困難，故手術(shù)治療C3 型骨折的策略應(yīng)從多方面進(jìn)行考慮。

一、體位選擇

患者術(shù)中可取仰臥位、健側(cè)臥位、俯臥位等［7-8］。本組患者均取健側(cè)臥位并適當(dāng)前傾，患側(cè)上臂根部綁止血帶并與支架牢固固定，有以下體會(huì)：（1）相較于俯臥位，患者舒適度高，且麻醉氣道管理方便。（2）患側(cè)上臂搭上支架后前臂自然下垂，肘關(guān)節(jié)自然屈曲，提起肱三頭肌后術(shù)者可同時(shí)觀察內(nèi)外側(cè)髁骨折移位，視野清楚，在復(fù)位、固定時(shí)可調(diào)整角度以適應(yīng)術(shù)者操作，體驗(yàn)更好。（3）助手可利用患側(cè)前臂自然下垂的特點(diǎn)通過(guò)屈肘、前臂牽拉等使肱尺間隙張開(kāi)，使關(guān)節(jié)面、肱骨小頭等暴露更充分，利于觀察及復(fù)位骨折塊。張川等［8］手術(shù)治療C3 型骨折患者中32 例采用患側(cè)墊高的仰臥位，4 例采用俯臥位，認(rèn)為仰臥位可靈活轉(zhuǎn)換肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)操作區(qū)域，且更有利于顯露遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。但筆者認(rèn)為雖然患側(cè)墊高的仰臥位在術(shù)中麻醉氣道管理的便利性上確實(shí)優(yōu)于本文方法，但術(shù)中肩關(guān)節(jié)外展、屈肘、牽引等動(dòng)作受到干擾，便利性不如本文方法。（4）體位擺好后將氣囊止血帶與支架牢固固定于上臂根部，不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度；并能預(yù)防止血帶滑動(dòng)污染術(shù)區(qū)；且可擴(kuò)大上臂消毒范圍，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（5）術(shù)者均站在一邊，能看清術(shù)中情況，利于配合。

圖5 患者女，43 歲，騎電動(dòng)車(chē)摔倒致右肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，行經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療 圖A：術(shù)前X 線片示肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，成角畸形；圖B：術(shù)前CT 三維重建片示肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁及關(guān)節(jié)面骨折塊，外側(cè)髁粉碎程度相對(duì)更嚴(yán)重，肱骨干向后分離移位

圖6 術(shù)后肘關(guān)節(jié)正位（圖A）、側(cè)位（圖B）X 線片示肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)恢復(fù)、無(wú)畸形，內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)、移位

二、入路選擇

當(dāng)前手術(shù)入路大致分為離斷伸肘裝置和保留伸肘裝置兩大類(lèi)，前者主要是尺骨鷹嘴截骨入路，后者包括提肱三頭肌兩側(cè)入路、劈肱三頭肌入路等。截骨入路能最大程度暴露關(guān)節(jié)面，Wilkinson 等［9］研究表明截骨入路肘關(guān)節(jié)暴露比為57%，高于兩側(cè)入路（46%）和劈肱三頭肌入路（35%）。但截骨入路人為增加新的骨折，增加手術(shù)步驟、手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后有骨折不愈合或延遲愈合、截骨固定物皮下過(guò)于突出、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥［10-12］。孟非凡等［13］采用截骨入路治療10 例C 型骨折，認(rèn)為該入路可充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)面復(fù)位，但術(shù)后有1 例截骨延遲愈合，1 例截骨內(nèi)固定物退出并突出皮下，需提前取出內(nèi)固定。趙禹等［14］認(rèn)為截骨入路對(duì)C3 型骨折關(guān)節(jié)面及骨折端的顯露要稍好于兩側(cè)入路，是一種較適合的方法，但須重視其對(duì)正常骨結(jié)構(gòu)的破壞對(duì)患者造成的心理負(fù)擔(dān)。

劈肱三頭肌入路作為保留伸肘裝置入路的一種，不截骨、不破壞肱三頭肌及肌腱的縱向完整性，在牢固固定的前提下允許患者術(shù)后早鍛煉，以減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。張力等［15］采用經(jīng)劈肱三頭肌入路治療21 例C3 型骨折，隨訪期間無(wú)并發(fā)癥，患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。王振龍等［16］采用經(jīng)劈肱三頭肌入路治療43 例C 型骨折，認(rèn)為該入路創(chuàng)傷小、保留伸肘裝置、療效滿(mǎn)意，但合并3 例合并尺神經(jīng)損傷，2 例克氏針?biāo)蓜?dòng)并發(fā)癥。針對(duì)劈肱三頭肌入路暴露不甚充分的問(wèn)題，張力等［15］認(rèn)為該入路將肱三頭肌肌腱在尺骨兩側(cè)向遠(yuǎn)端充分剝離，經(jīng)喙突向上、向前牽引后可使肘關(guān)節(jié)完全脫位，關(guān)節(jié)面及骨折斷端充分暴露，可直視下解剖復(fù)位和固定，其術(shù)野反而好于截骨入路。然而為能向兩側(cè)牽開(kāi)肱三頭肌，對(duì)尺骨兩側(cè)附著軟組織剝離多且需延長(zhǎng)切口，分離并重建肱三頭肌肌腱止點(diǎn)，可能影響肱三頭肌肌力及肌腱愈合進(jìn)而影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本文采用兩側(cè)入路，肱三頭肌鈍性游離后用紗布條向上提起，貫通內(nèi)外側(cè)髁，術(shù)者可觀察內(nèi)外側(cè)髁骨折移位、骨塊數(shù)量、髁與干的位置關(guān)系等情況，切開(kāi)肘關(guān)節(jié)囊后，提拉尺骨鷹嘴并屈肘可顯露肱骨滑車(chē)、鷹嘴窩以及大部分的肱骨小頭，術(shù)野暴露充分，方便骨折復(fù)位及固定。

目前關(guān)于手術(shù)入路的討論以比較截骨入路與兩側(cè)入路的特點(diǎn)較多。彭磊等［17］薈萃分析截骨入路與兩側(cè)入路治療C 型骨折，表明兩種方法術(shù)后患者的肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，截骨入路有手術(shù)時(shí)間短、出血少的優(yōu)勢(shì)。張培潤(rùn)等［18］亦有類(lèi)似結(jié)論。但Yadav 等［19］認(rèn)為兩側(cè)入路即可滿(mǎn)足術(shù)野需求，且不影響肱三頭肌肌力并允許患者術(shù)后早鍛煉。許猛子等［20］報(bào)道兩側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間、出血量與截骨入路相比并無(wú)明顯差異，并建議即使C3 型骨折可選擇截骨入路，但在術(shù)者操作熟練的情況下仍?xún)?yōu)先選擇兩側(cè)入路。筆者認(rèn)為兩側(cè)入路配合肘關(guān)節(jié)屈伸、合適的體位擺放、運(yùn)用止血帶可清楚暴露骨折斷端及關(guān)節(jié)面，滿(mǎn)足術(shù)野需求。且兩側(cè)入路不損傷伸肘裝置，術(shù)后可早鍛煉，更有利于肘關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。

三、骨折復(fù)位順序

本組患者骨折復(fù)位順序是先復(fù)位髁與干骨折相對(duì)簡(jiǎn)單一側(cè)柱，再?gòu)?fù)位關(guān)節(jié)面骨折，再?gòu)?fù)位骨折相對(duì)復(fù)雜另一側(cè)柱。（1）C3 型骨折中通常一側(cè)髁與肱的骨折相對(duì)簡(jiǎn)單。本文圖3 中內(nèi)側(cè)髁與干骨折就相對(duì)簡(jiǎn)單一些。依據(jù)先易后難的原則，先復(fù)位髁與干骨折相對(duì)簡(jiǎn)單一側(cè)柱，再?gòu)?fù)位肘關(guān)節(jié)面骨折，最后復(fù)位骨折相對(duì)復(fù)雜另一側(cè)柱，將C3 型骨折轉(zhuǎn)化為B 型骨折，再轉(zhuǎn)化為A 型骨折，降低難度，減少手術(shù)時(shí)間。（2）患側(cè)前臂自然下垂?fàn)坷钦蹓K，尺骨鷹嘴也有下沉趨勢(shì)，若關(guān)節(jié)面骨折塊粉碎，復(fù)位時(shí)就需一個(gè)附著面或支撐點(diǎn)，髁與干骨折相對(duì)簡(jiǎn)單一側(cè)柱先復(fù)位后能提供這個(gè)支撐點(diǎn)或接觸面。（3）兩側(cè)入路雖滿(mǎn)足手術(shù)術(shù)野需要，但關(guān)節(jié)面顯露仍有一些盲區(qū)，先復(fù)位髁與干骨折相對(duì)簡(jiǎn)單一側(cè)柱之后能為關(guān)節(jié)面復(fù)位及另一側(cè)柱復(fù)位提供可參照的解剖結(jié)構(gòu)，降低操作難度。吳貴佑等［21］也報(bào)道了類(lèi)似方法，其先復(fù)位相對(duì)簡(jiǎn)單一側(cè)髁與干骨折，用復(fù)位后的解剖關(guān)系及尺骨鷹嘴的解剖標(biāo)志為參考再?gòu)?fù)位關(guān)節(jié)面及骨折相對(duì)復(fù)雜一側(cè)柱，結(jié)果顯示骨折復(fù)位良好。

綜上所述，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折不截骨，保留伸肘裝置的連續(xù)性，配合適當(dāng)手術(shù)體位及復(fù)位技巧，能將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折良好復(fù)位，減少手術(shù)時(shí)間及出血量，療效滿(mǎn)意。但本研究病例少，隨訪時(shí)間短，未設(shè)置對(duì)照組，僅依據(jù)手術(shù)時(shí)間、出血量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)來(lái)評(píng)估入路效果的客觀性尚有不足。