杭菲菲 盧刻羽 吳新萍 程銳

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心，江蘇南京 210008；2.揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科，江蘇揚(yáng)州 225002）

新生兒呼吸衰竭是新生兒危重疾病之一，是由于呼吸中樞和/或呼吸器官原發(fā)或繼發(fā)病變，引起通氣和/或換氣功能障礙，而導(dǎo)致組織供氧不足和/或二氧化碳排除障礙的一類綜合征［1］。新生兒呼吸衰竭的病因包括圍生期窒息、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、肺炎、吸入綜合征、敗血癥、先天性膈疝、先天性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等［2］。近年來，新生兒呼吸衰竭的臨床治療有了顯著進(jìn)展［3］，例如肺表面活性物質(zhì)、高頻振蕩通氣、一氧化氮等血管擴(kuò)張劑的廣泛使用，外科手術(shù)，以及體外膜肺的支持，使得新生兒呼吸衰竭的病死率有了大幅下降。盡管如此，目前仍有小部分呼吸衰竭新生兒被放棄治療。放棄治療的決定往往使醫(yī)務(wù)人員和家屬陷入兩難的困境，也不利于我國人口生育率的提高。因此，應(yīng)最大程度降低放棄治療率。新生兒放棄治療涉及的因素有很多，除倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)因素外［4］，還有醫(yī)學(xué)相關(guān)因素［5］。然而，呼吸衰竭新生兒被放棄治療的醫(yī)學(xué)相關(guān)因素尚未見報(bào)道，本研究將該問題作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究由中華醫(yī)學(xué)會(huì)江蘇省分會(huì)新生兒學(xué)組的30家成員單位（均為地市級(jí)及以上綜合醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、兒童醫(yī)院等）共同參與。在2019年1～12月期間，所有診斷為呼吸衰竭的新生兒均納入本研究，共納入2 525例。根據(jù)是否積極治療分為積極治療組和放棄治療組。其中積極治療組2 162例，占85.62%，平均胎齡為（33±4）周，平均出生體重為（2 055±912）g。放棄治療組363例，占14.38%，其中有3例信息資料缺失嚴(yán)重，故僅統(tǒng)計(jì)分析360例的數(shù)據(jù)資料。放棄治療組的平均胎齡為（33±5）周，平均出生體重為（1 984±972）g。積極治療組中，治愈或好轉(zhuǎn)者有2 054例，轉(zhuǎn)院治療者93例，死亡15例。

1.2 方法

采用多中心回顧性研究分析法，收集并整理新生兒的臨床資料，包括：（1）基本情況：性別、居住地區(qū)、父母年齡、出生體重、胎齡等。（2）圍生期指標(biāo)：包括母親妊娠期疾病、受孕方式、分娩方式、是否多胎、胎次、產(chǎn)次、5 min Apgar評(píng)分等；（3）新生兒疾病：包括先天性畸形、RDS、肺部感染/敗血癥等；（4）新生兒結(jié)局：治愈或好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)院治療、死亡、放棄治療及原因、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。其中，治愈或好轉(zhuǎn)指經(jīng)過規(guī)范治療，脫離氧療及呼吸機(jī)支持，生命體征相對(duì)平穩(wěn)出院者；轉(zhuǎn)院治療是指因各種因素轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療；放棄治療為考慮到存在嚴(yán)重后遺癥、疾病無法控制、經(jīng)濟(jì)困難、呼吸機(jī)依賴等因素，患兒家屬主動(dòng)拒絕治療、自動(dòng)出院者。所有疾病的診斷依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］ 描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量用例數(shù)和百分率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，得出呼吸衰竭新生兒放棄治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用風(fēng)險(xiǎn)比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 積極治療組和放棄治療組基本特征的比較

積極治療組和放棄治療組新生兒的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而居住地區(qū)、母親年齡、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）比例及胎齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 積極治療組和放棄治療組圍生期指標(biāo)和臨床疾病的比較

積極治療組和放棄治療組分娩方式、5 min Apgar評(píng)分及先天性畸形比例的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而母親妊娠期疾病、受孕方式、多胎妊娠、胎次、產(chǎn)次及RDS、肺部感染/敗血癥的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患兒的基本情況# ［n（%）］

表2 兩組患兒的圍生期指標(biāo)和臨床疾病發(fā)生率的比較#

2.3 放棄治療的多因素logistic回歸分析

將上述兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即居住地區(qū)、母親年齡、SGA、胎齡、分娩方式、5 min Apgar評(píng)分和先天性畸形等指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，SGA和先天性畸形是呼吸衰竭新生兒放棄治療的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。此外，與胎齡37～41+6周新生兒相比，胎齡＜28周新生兒放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)增加（P＜0.05）；而胎齡28～31+6周和32～36+6周的新生兒，其放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)低于胎齡37～41+6周者（P＜0.05）。較高的5 min Apgar評(píng)分是放棄治療的保護(hù)因素（P＜0.05）。與母親年齡26～30歲者相比，母親年齡≤20歲者及母親年齡21～25歲者其放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.05），而母親年齡31～35歲及35歲以上者未進(jìn)入最終的回歸模型（P＞0.05）。農(nóng)村或者縣級(jí)市的患兒放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)是地級(jí)市的1.89倍（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)患兒放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)低于順產(chǎn)者（P＜0.05）。見表3。

表3 呼吸衰竭新生兒放棄治療危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.4 放棄治療的直接原因

對(duì)所有放棄治療的新生兒的家長進(jìn)行溝通，愿意告知放棄治療的具體直接原因者有160人。其原因主要分為4類：存在嚴(yán)重后遺癥（如心臟、腦、肺、肝臟等重要臟器的后遺癥）、疾病無法控制（經(jīng)積極治療后效果不佳）、家庭經(jīng)濟(jì)困難（難以負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用）、呼吸機(jī)依賴（患兒因各種原因不能離開呼吸機(jī)）。大部分家屬放棄治療的原因并不是單一的，根據(jù)各種原因出現(xiàn)的頻次（共176頻次），發(fā)現(xiàn)放棄治療的主要原因依次是：存在嚴(yán)重后遺癥（44.9%，79/176）、疾病無法控制（24.4%，43/176）、家庭經(jīng)濟(jì)困難（18.2%，32/176）和呼吸機(jī)依賴（12.5%，22/176）。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新生兒呼吸衰竭的治療有了顯著的進(jìn)步。然而，該類患兒的放棄治療率依舊較高，約22%～28%［1，4，7］。目前普遍認(rèn)為其放棄治療的主要原因是高負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、高病死率、后遺癥等［1，4-5，8］。易海英等［5］對(duì)某醫(yī)院2007～2011年24 h內(nèi)放棄治療新生兒（含所有疾病類型）的特征作了分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、出生于縣級(jí)醫(yī)院及以下級(jí)別醫(yī)院、家庭年收入低于2萬元、RDS是危險(xiǎn)因素。本研究的研究對(duì)象是呼吸衰竭的新生兒，發(fā)現(xiàn)SGA、先天性畸形、胎齡小于28周、居住在農(nóng)村或縣級(jí)市、母親年齡小于25歲是放棄治療的危險(xiǎn)因素，而較高的5 min Apgar評(píng)分和剖宮產(chǎn)是保護(hù)因素。放棄治療的直接原因依次是：存在嚴(yán)重后遺癥、疾病無法控制、家庭經(jīng)濟(jì)困難、呼吸機(jī)依賴。

本研究顯示呼吸衰竭新生兒放棄治療具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素中，一部分歸屬于社會(huì)-經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，如居住在農(nóng)村或縣級(jí)市、母親年齡小于25歲是放棄治療的危險(xiǎn)因素。居住在農(nóng)村或縣級(jí)市的患兒，其放棄治療率高于地級(jí)市。這可能是由于社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)水平［4］、父母文化程度［5］等因素的不同所致。與母親年齡為26～30歲者相比，母親年齡20歲者所分娩新生兒放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.11倍，母親年齡為21～25歲者所分娩新生兒放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)提高了0.55倍。這可能與這部分母親生育機(jī)能尚未成熟，妊娠期并發(fā)癥如子癇前期重度、早產(chǎn)等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)［9］。

本研究顯示呼吸衰竭新生兒放棄治療的另一部分因素則屬于醫(yī)學(xué)類范疇，如SGA、先天性畸形、胎齡小于28周是放棄治療的危險(xiǎn)因素，而較高的5 min Apgar評(píng)分和剖宮產(chǎn)是保護(hù)因素。這可能是因?yàn)镾GA的新生兒圍生期疾病多［10］，家屬擔(dān)心預(yù)后不良［11］，而導(dǎo)致放棄治療風(fēng)險(xiǎn)升高。在本研究中的所有因素中，先天性畸形的影響程度最高，OR值為3.11。這類患兒有的會(huì)在短期內(nèi)死亡，有的可以在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)下維持生命，但生活不能自理或智力低下，生命質(zhì)量低，因此放棄治療風(fēng)險(xiǎn)非常高，提示預(yù)防胎兒畸形是優(yōu)生優(yōu)育的重點(diǎn)工作。就胎齡而言，放棄治療風(fēng)險(xiǎn)最高的是小于28周的早產(chǎn)兒，其次是足月兒（胎齡37～41+6周），最低的是28～36+6周的早產(chǎn)兒。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，足月兒RDS有增多趨勢(shì)，且容易并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓［12］。這提示對(duì)足月兒呼吸衰竭的預(yù)防和救治應(yīng)引起足夠的重視。早產(chǎn)兒的Apgar評(píng)分可預(yù)測(cè)新生兒的死亡概率［13］。本研究顯示，5 min Apgar評(píng)分越高，放棄治療風(fēng)險(xiǎn)越低。有報(bào)道稱，對(duì)于胎齡34周以上呼吸衰竭的新生兒，5 min Apgar評(píng)分＜7分者預(yù)后不良［10］。因此，5 min Apgar評(píng)分是呼吸衰竭新生兒預(yù)后和放棄治療的重要預(yù)測(cè)因子。田寶麗等［14］認(rèn)為在呼吸衰竭新生兒中剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于順產(chǎn)，而朱天聞等［10］認(rèn)為分娩方式并不是呼吸衰竭新生兒預(yù)后的獨(dú)立影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)患兒的放棄治療風(fēng)險(xiǎn)低于順產(chǎn)者，具體原因有待進(jìn)一步探究。

2007年河南省一項(xiàng)多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，新生兒呼吸衰竭患兒的預(yù)后與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)［15］。另外，經(jīng)濟(jì)因素是制約使用肺表面活性物質(zhì)的原因之一。而本研究通過與患兒家長的訪談，發(fā)現(xiàn)放棄治療的直接原因依次是：存在嚴(yán)重后遺癥、疾病無法控制、家庭經(jīng)濟(jì)困難、呼吸機(jī)依賴等。也就是說，放棄治療的首要原因不是經(jīng)濟(jì)因素，而是患兒本身的疾病狀況和預(yù)后。這可能是因?yàn)樾律鷥横t(yī)保的普及減輕了患兒家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而患兒家長顧慮最大的就是患兒今后的生命質(zhì)量問題。然而，本研究中愿意告知放棄治療原因的家長不到半數(shù)，因此該結(jié)論還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，本研究顯示，對(duì)于呼吸衰竭新生兒而言，SGA、先天性畸形、胎齡小于28周、居住在農(nóng)村或縣級(jí)市、母親年齡小于25歲是放棄治療的危險(xiǎn)因素，而較高的5 min Apgar評(píng)分、剖宮產(chǎn)是保護(hù)因素，即同時(shí)包含了社會(huì)-經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)因素。此外，放棄治療直接的首要原因是患兒可能的不良預(yù)后和今后的生命質(zhì)量，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。因此，加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育的宣教、提升城鄉(xiāng)醫(yī)療水平、完善醫(yī)療保障體系的建設(shè)對(duì)提高我國人口數(shù)量和質(zhì)量具有重要意義。

志謝：感謝下列同行朋友對(duì)本研究的支持：無錫市婦幼保健院周勤和方廣東醫(yī)師、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院李洪醫(yī)師、南京市婦幼保健院邵婕醫(yī)師、常州市婦幼保健院王淮燕醫(yī)師、無錫市兒童醫(yī)院李征瀛醫(yī)師、徐州市婦幼保健院劉松林醫(yī)師、徐州市兒童醫(yī)院李振光醫(yī)師、鹽城市婦幼保健院蔡金蘭醫(yī)師、泰州市人民醫(yī)院薛梅醫(yī)師、江蘇省人民醫(yī)院陳筱青醫(yī)師、淮安市婦幼保健院潘兆軍醫(yī)師、連云港市婦幼保健院高艷醫(yī)師、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院黃莉醫(yī)師、南通大學(xué)附屬醫(yī)院李海英醫(yī)師、南通市第一人民醫(yī)院宋磊醫(yī)師、蘇州市立醫(yī)院王三南醫(yī)師、揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院舒桂華醫(yī)師、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄔薇醫(yī)師、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院余孟珠醫(yī)師、鹽城市第一人民醫(yī)院許準(zhǔn)醫(yī)師、常州市兒童醫(yī)院李紅新醫(yī)師、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐艷醫(yī)師、江陰市人民醫(yī)院包志丹醫(yī)師、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院葉莉醫(yī)師、徐州市第一人民醫(yī)院董雪萍醫(yī)師、連云港市第一人民醫(yī)院殷其改醫(yī)師、泰興市人民醫(yī)院殷小平醫(yī)師、南通市婦幼保健院周金君醫(yī)師。最后，感謝溧陽市人民醫(yī)院科教科唐篩娣老師對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及文章潤色方面給予的幫助。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。