●上海仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 毛家亮

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到最后，因心臟擴(kuò)大，收縮乏力，不能正常承擔(dān)輸送血液來(lái)滿足機(jī)體需要所導(dǎo)致的一種病理綜合征，也稱(chēng)為心功能不全。

10多年前，慢性心力衰竭還讓醫(yī)學(xué)界束手無(wú)策，現(xiàn)如今，已不再是讓人生畏的不治之癥，我們可以通過(guò)多種醫(yī)療手段，使慢性心力衰竭可防可控。

呼吸困難是主要癥狀

目前，引起心力衰竭的最主要病因是冠心病和擴(kuò)張型心肌病，前者是給心臟供血的冠狀動(dòng)脈狹窄造成心肌缺血引起的，后者是心臟心肌本身病變所造成的。這里，簡(jiǎn)要談?wù)勑牧λソ叩呐R床表現(xiàn)、診斷和治療。

心力衰竭的臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸悶和呼吸困難。先是重活動(dòng)后出現(xiàn)，病情發(fā)展后，輕微活動(dòng)后即可出現(xiàn)，當(dāng)病情加重到最后嚴(yán)重階段，不活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)胸悶氣喘。此時(shí)患者不能躺下平臥，需要端坐位才能呼吸。

除此之外，患者還有運(yùn)動(dòng)耐量下降，表現(xiàn)為勞力時(shí)或日?；顒?dòng)時(shí)氣促、乏力，活動(dòng)受限，還有疲倦、怕熱、頭昏、心慌、飲食不佳等癥狀。

體征上可以看到患者常伴有雙下肢浮腫，手指按壓下肢可見(jiàn)水腫的皮膚出現(xiàn)下陷；腹部會(huì)有肝臟水腫而出現(xiàn)肝區(qū)腹部壓痛、腹脹；頸部皮膚表面靜脈因血液回流受阻而導(dǎo)致擴(kuò)張；有些患者呼吸時(shí)還可以聽(tīng)到由于肺部淤血而產(chǎn)生的肺部哮鳴音；心臟檢查還可以聽(tīng)到心臟雜音，奔馬律，心動(dòng)過(guò)速，心律不齊等體征。

多項(xiàng)輔助檢查明確診斷

心力衰竭的診斷除上述臨床表現(xiàn)外，還需要下列輔助檢查，來(lái)明確診斷心衰的有無(wú)和病因，明確心衰的嚴(yán)重程度。

1.X線檢查：心臟擴(kuò)大在胸片中的影像表現(xiàn)為心影增大，心胸比例≥50%，肺淤血主要表現(xiàn)為肺門(mén)血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊。

2.心電圖：表現(xiàn)為各種心律失常，心臟早搏、傳導(dǎo)阻滯。

3.超聲心動(dòng)圖：①可有不同程度心臟各心腔擴(kuò)大及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的改變，心腔擴(kuò)大和疾病嚴(yán)重程度成正比。②估計(jì)心臟功能：心室收縮功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（EF值）＜50%，EF值越小，心功能越差，生存率越低，預(yù)后越差。

4.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血漿腦利鈉肽（BNP）水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，不論是收縮功能不全和舒張功能減低引起的心力衰竭均有此改變，對(duì)心力衰竭的診斷有很大的意義，對(duì)預(yù)后也有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。BNP水平持續(xù)升高，心性事件發(fā)生率和心性死亡率升高，預(yù)后較差，經(jīng)治療后BNP降低的患者，預(yù)后改善。

綜合治療措施改善預(yù)后

大量的臨床研究表明，糾正心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。治療心力衰竭不能僅限于緩解癥狀，必須從長(zhǎng)計(jì)議，患者除平時(shí)要注意休息，控制鈉鹽攝入外，應(yīng)采取綜合治療措施。

藥物治療包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重構(gòu)等。

1.減輕心臟負(fù)荷的藥物：

利尿劑是最常用的藥物，通過(guò)排鈉、排水來(lái)減輕水腫，緩解淤血癥狀，藥物有雙氫克尿噻、速尿等。利尿劑口服，上午一次，下午一次，下午一次最好在四點(diǎn)以前，用量要根據(jù)尿量的多少加減，尿量少可以不斷的加量，直至雙下肢浮腫消退，然后減量或者停藥。

2.增加心臟收縮的藥物：

地高辛，每天半?？诜?，可長(zhǎng)期應(yīng)用，對(duì)改善心衰癥狀有良好效果。但地高辛能減慢心率，如有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護(hù)下再使用此類(lèi)藥物。

3.改善心臟遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物：

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的應(yīng)用。這是一類(lèi)抗高血壓藥物，無(wú)論患者有無(wú)血壓升高都需要終生大劑量應(yīng)用。代表藥物有洛汀新、代文等。

（2）抗醛固酮制劑的應(yīng)用。這是螺內(nèi)酯藥物，又稱(chēng)保鉀利尿藥，它與醛固酮受體有很強(qiáng)的親和力，但無(wú)內(nèi)在活性，故有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮的作用，適用于伴有醛固酮增高的頑固性水腫，并可與其他利尿藥合用，防止低血鉀。代表藥：安體舒通。

（3）β受體阻滯劑的應(yīng)用。這是治療慢性心衰，改善患者預(yù)后最重要的藥物之一，能提高增加心臟收縮藥物的療效；減低心肌氧耗、抗室性心律失常，降低猝死率。代表藥：美托洛爾、卡維地洛及比索洛爾等。注意：一般待心衰癥狀情況穩(wěn)定后，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，長(zhǎng)期維持。但其也會(huì)有減慢心率的副作用，如應(yīng)用中有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護(hù)下再使用此類(lèi)藥物。

如果藥物應(yīng)用后，患者的癥狀沒(méi)有改善，同時(shí)有以下情況：心電圖顯示有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲顯示心功能EF≤40%，則可安置雙心室再同步心臟起搏器治療，能明顯緩解心衰癥狀，改善患者的預(yù)后。