劉丹陽(yáng)，艾軍，李丹，廖生武，朱清瑤，龔妮容，張婷婷，張廣清

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.腎內(nèi)科；b.門(mén)急診片區(qū)黨總支；c.院辦公室，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510515）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相對(duì)于血液透析，具有更低的費(fèi)用和更高的社會(huì)參與度[1-2]，同時(shí)也可降低接觸傳播型傳染病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]；另一方面，居家操作缺少醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)及時(shí)的指導(dǎo)，由于病情的動(dòng)態(tài)變化，成為影響患者透析效果的主要風(fēng)險(xiǎn)之一。腹膜透析患者定期門(mén)診隨訪通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其治療效果的各項(xiàng)評(píng)估，可及時(shí)調(diào)整治療方案，有效降低住院和腹膜透析失敗等事件的發(fā)生，腹透患者門(mén)診隨訪率是衡量一個(gè)腹膜透析中心管理水平的重要指標(biāo)[4]。盡管已有研究報(bào)道了門(mén)診隨訪頻率對(duì)腹膜透析患者轉(zhuǎn)歸的影響[5-7]，但這些研究通常為橫斷面研究或隨訪時(shí)間較短的回顧性研究，據(jù)筆者檢索文獻(xiàn)所知，尚未見(jiàn)隨訪頻率與腹膜透析患者預(yù)后中起重要作用的指標(biāo)——高血壓的相關(guān)關(guān)系的詳細(xì)報(bào)道。高血壓是腹膜透析患者的一個(gè)突出問(wèn)題，患病率在80%～90%[8-9]，影響患者的腎功能和透析充分性，與死亡、心血管事件的發(fā)生存在緊密的關(guān)聯(lián)[10]。為此開(kāi)展了這項(xiàng)單中心、回顧性隊(duì)列研究，納入本中心2009年1月—2019年12月的腹膜透析患者，探究本中心門(mén)診隨訪的特點(diǎn)、隨訪的規(guī)律性對(duì)高血壓控制率、可控的相關(guān)因素及相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸的影響，以進(jìn)一步加深專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)規(guī)律隨訪重要性的認(rèn)識(shí)，不斷提高各腹膜透析中心的門(mén)診隨訪質(zhì)量。

1 研究對(duì)象

選取2009年1月—2019年12月在南方醫(yī)院腎內(nèi)科隨訪管理的526例腹膜透析患者作為研究對(duì)象。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理號(hào)NFEC-2019-191）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為終末期腎?。唬?）在本中心接受腹膜透析管置入術(shù)，透析時(shí)長(zhǎng)≥3個(gè)月；（3）年齡16～80歲；（4）知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）置管3個(gè)月內(nèi)發(fā)生高血壓相關(guān)疾病(退出腹膜透析、心力衰竭、心血管疾病)；（2）置管后未在本中心或其他醫(yī)院進(jìn)行任何隨訪，無(wú)法獲取研究相關(guān)臨床資料。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究所需資料缺失無(wú)法找回；（2）研究所需資料出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤無(wú)法核實(shí)。

2 方法

2.1 隊(duì)列隨訪和資料收集方法 通過(guò)查閱病歷收集患者的各項(xiàng)基線資料、隊(duì)列隨訪期間的家庭和診室血壓情況、心力衰竭、心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、腦梗死）的發(fā)生記錄?；€資料包含：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、開(kāi)始腹膜透析時(shí)間、腎病的原發(fā)病、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、平均動(dòng)脈壓（MAP，反映高血壓和心臟水平）、是否合并高血壓、降壓藥的種類(lèi)。終止標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者退出腹膜透析（血液透析、腎移植、死亡）或到2019年12月31日則隊(duì)列研究結(jié)束。

截止到隊(duì)列研究結(jié)束時(shí)，對(duì)仍未退出腹膜透析治療的患者（生存分析中的刪失數(shù)據(jù)）進(jìn)行高血壓相關(guān)可控影響因素的橫斷面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包含：降壓藥服藥依從性（MMSE-8依從性量表）、目前是否吸煙和飲酒、飲食偏好、運(yùn)動(dòng)頻率、情緒狀況（醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS）。高血壓控制定義為家庭收縮壓＜135 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒張壓＜85 mmHg[9]、持續(xù)2個(gè)月以上直至研究結(jié)束。

2.2 分組方法 本中心對(duì)門(mén)診隨訪患者，實(shí)行由腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的病情評(píng)估和自我護(hù)理知識(shí)再培訓(xùn)，其中關(guān)于血壓隨訪管理的方案見(jiàn)圖1。國(guó)內(nèi)多數(shù)腹膜透析中心建議患者至少3個(gè)月參與門(mén)診隨訪1次[5，11]。通過(guò)查詢本中心腹膜透析患者在醫(yī)院門(mén)診系統(tǒng)的就診記錄，將≥1次/3月的患者定義為規(guī)律隨訪組，隨訪＜1次/3月定義為非規(guī)律隨訪組。

圖1 本中心腹膜透析患者隨訪管理模式

2.3 結(jié)局指標(biāo) 本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為高血壓控制率。次要結(jié)局指標(biāo)包括高血壓相關(guān)疾?。ㄍ顺龈鼓ね肝?、心力衰竭、心血管疾?。?、高血壓相關(guān)可控因素。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料呈正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布則使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距；定性資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料）、卡方檢驗(yàn)（定性資料）或者秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布資料和等級(jí)資料）用于規(guī)律隨訪組與非規(guī)律隨訪組的基線資料和高血壓相關(guān)可控因素比較。Logistic回歸用于分析規(guī)律隨訪對(duì)高血壓控制的影響。Cox回歸用于分析規(guī)律隨訪對(duì)高血壓相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組患者的基線資料 2009年1月—2019年12月，共有686例終末期腎病患者在本中心接受了腹膜透析管置入術(shù)，160例患者未進(jìn)行隨訪、置管3個(gè)月內(nèi)退出或發(fā)生心血管疾病，存在缺失或明顯錯(cuò)誤的資料通過(guò)回溯住院及門(mén)診病歷系統(tǒng)、腹膜透析患者隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)和紙質(zhì)病歷全部找回和核實(shí)，無(wú)剔除病例。本研究最終納入526例患者，中位隨訪時(shí)間為28.0（13.0，52.0）月，2組患者高中以上學(xué)歷和城市居住的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組腹膜透析患者的基線資料

3.2 規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者高血壓控制的影響納入所有研究對(duì)象，采用Logistic回歸分析規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者高血壓控制的影響。單變量分析顯示，規(guī)律隨訪與腹膜透析患者高血壓控制正相關(guān)（OR=1.765，95%CI：1.148～2.714，P=0.010）；多變量分析顯示（調(diào)整變量：年齡、性別、常居住地、學(xué)歷）規(guī)律隨訪仍為腹膜透析患者高血壓控制的獨(dú)立影響因素（OR=1.705，95%CI：1.090～2.666，P=0.019）。

為了進(jìn)一步分析規(guī)律隨訪對(duì)高血壓控制的影響，將所有患者按照年齡、透析時(shí)長(zhǎng)(月)和性別分組，比較規(guī)律隨訪在不同人群中對(duì)高血壓控制率的影響：規(guī)律參加門(mén)診隨訪的老年人高血壓控制率高于非規(guī)律隨訪組（33%VS 11.5%，P=0.007）；規(guī)律隨訪的女性高血壓控制率高于非規(guī)律隨訪組（24.4%VS 13.5%，P=0.038），而男性規(guī)律隨訪對(duì)于其高血壓控制沒(méi)有影響（P=0.087）；隨訪1年以上，2組的高血壓的控制率從差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.809）轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)律隨訪組更高（P≤0.026）。見(jiàn)圖2—圖4。

圖2 隨訪頻率對(duì)不同年齡層患者高血壓控制率的影響

圖3 隨訪頻率對(duì)不同性別患者高血壓控制率的影響

圖4 隨訪頻率對(duì)不同隨訪時(shí)長(zhǎng)患者高血壓控制率的影響

3.3 隨訪頻率對(duì)腹膜透析患者高血壓相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸的影響 526例患者隨訪期間，237例患者退出（79例死亡，67例轉(zhuǎn)血液透析，99例腎移植），60例發(fā)生了心血管疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿慕g痛、腦梗死），117例出現(xiàn)過(guò)心力衰竭。

納入所有研究對(duì)象，采用Cox回歸分析規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者退出（血液透析、腎移植、死亡）、心力衰竭以及心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、腦梗死等）的影響。單變量及多變量分析顯示，規(guī)律隨訪與腹膜透析患者退出腹膜透析、心力衰竭和心血管疾病均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；而男性（HR=1.456，95%CI：1.112～1.910，P=0.006）、心血管疾病（HR=1.723，95%CI：1.243～2.387，P=0.001）增加了患者退出腹膜透析的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表2。

表2 規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者高血壓相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸影響的Cox回歸分析

3.4 門(mén)診隨訪對(duì)腹膜透析患者高血壓相關(guān)可控因素的影響 對(duì)隨訪隊(duì)列中截至研究終止仍在繼續(xù)腹膜透析治療283例研究對(duì)象，進(jìn)行了高血壓可控相關(guān)因素的調(diào)查。規(guī)律隨訪組的飲酒患者比例低于非規(guī)律隨訪組（P=0.037），低鹽飲食患者比例高于非規(guī)律隨訪組（P=0.001），抑郁得分高（P=0.001）及抑郁陽(yáng)性率較高（P＜0.001），2組的降壓藥服藥依從性、吸煙比例、鍛煉頻率則差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組腹膜透析患者高血壓的可控影響因素比較

4 討論

4.1 規(guī)律隨訪可提高腹膜透析患者的高血壓控制率 從對(duì)526例患者的回顧性分析數(shù)據(jù)中看到，滿足隨訪≥1次/3月的患者占52.3%，低于蘇春燕等的研究數(shù)據(jù)[6]，高于蔡青利的研究數(shù)據(jù)[7]。腹膜透析患者多為居家透析，醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹膜透析患者有效的長(zhǎng)期隨訪管理，是提高腹膜透析質(zhì)量的關(guān)鍵[12-13]。多項(xiàng)研究表明，定期門(mén)診隨訪對(duì)腹膜透析患者的長(zhǎng)期生存影響顯著，包括相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及生活質(zhì)量方面[5-7]。但據(jù)筆者所知，尚無(wú)研究詳細(xì)探討門(mén)診隨訪頻率與腹膜透析患者高血壓相關(guān)內(nèi)容的關(guān)聯(lián)。當(dāng)患者進(jìn)入終末期腎病階段后，高血壓的患病率進(jìn)一步升高，且腹膜透析患者高血壓的患病率較血液透析患者更高，為70%～93%，其中77%的接受藥物治療的患者血壓仍不達(dá)標(biāo)[8-9]。

為了給腹膜透析患者的血壓管理提供新思路，本研究分析了規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者高血壓控制率的影響。本研究顯示，規(guī)律隨訪是腹膜透析患者高血壓控制的獨(dú)立影響因素（OR=1.705，95%CI：1.090～2.666，P=0.019），規(guī)律隨訪在降壓藥種類(lèi)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下（P=0.154），規(guī)律隨訪組的高血壓控制率明顯高于非規(guī)律隨訪組。將所有患者按年齡分層，規(guī)律參加門(mén)診隨訪的老年人高血壓控制率更高（33.0%VS 11.5%，P=0.007）；規(guī)律隨訪的女性高血壓控制率更高（24.4%VS 13.5%，P=0.038）；規(guī)律隨訪1年以上，高血壓控制率更理想（P≤0.026）。本研究結(jié)果提示，規(guī)律參加隨訪的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)于高血壓的控制越有益；女性和老年人隨訪質(zhì)量和高血壓控制率更高可能與其沒(méi)有工作的比例更高，有更多的可支配時(shí)間，因而依從性和自我管理能力更高有關(guān)[17-18]。

4.2 規(guī)律隨訪對(duì)高血壓相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸無(wú)影響 本研究組分析了規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者高血壓相關(guān)心血管疾病、退出腹膜透析的影響。腹膜透析患者退出腹膜透析的主要原因?yàn)樾难芗膊?。過(guò)高的血壓導(dǎo)致腹膜透析患者更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在是否規(guī)律隨訪對(duì)腹膜透析患者退出腹膜透析、心血管疾病和心力衰竭的發(fā)生影響的Cox回歸分析中，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與胡錦錦等[5]的2020年的研究結(jié)果一致?？赡茈S著疾病的進(jìn)展，其他因素對(duì)患者生存的影響更大，同時(shí)也從側(cè)面反映了本中心目前的隨訪質(zhì)量有待提高。而男性、心血管疾病增加了退出的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮從注重男性患者的隨訪重要性教育入手改善其預(yù)后。此外，對(duì)于血壓控制并未能顯示出與患者生存的影響，可能與本研究所定義的血壓控制目標(biāo)有關(guān)，有研究提出，腹膜透析患者的目標(biāo)血壓應(yīng)較一般人群低，血壓控制在120～130/70～80 mmHg可有效改善其透析充分性，保護(hù)殘余腎功能[19]。

4.3 規(guī)律隨訪可改善高血壓相關(guān)因素 高血壓受到多種相關(guān)因素的影響，包括可控因素和非可控因素，常見(jiàn)的可控因素包括鈉鹽攝入、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)和情緒[20]。規(guī)律隨訪通過(guò)改善腹膜透析患者高血壓的相關(guān)可控因素進(jìn)而改善血壓的水平。在對(duì)規(guī)律隨訪對(duì)于高血壓可控影響因素的影響分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律隨訪組飲酒的比例更低，更偏向于低鹽的飲食；其抑郁得分及抑郁陽(yáng)性率更高，但25例抑郁陽(yáng)性的患者中19（76%）例為輕度抑郁，盡管證據(jù)級(jí)別較低，既往多數(shù)研究認(rèn)為，包括抑郁在內(nèi)的精神壓力可通過(guò)激活交感神經(jīng)升高血壓，因而我們的數(shù)據(jù)尚不能得出抑郁可改善高血壓的結(jié)論[18]，但結(jié)果提示在隨訪過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。由于高血壓在腹膜透析患者中的普遍性，致使大部分患者都非常重視血壓，2組患者的降壓藥服藥依從性并不具有差異（P=0.295）。近年來(lái)，由于國(guó)家政策的支持以及腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步，腹膜透析治療可使患者擁有與血液透析相當(dāng)?shù)纳媛剩⒛芨玫乇Ａ魵堄嗄I功能，得到進(jìn)一步的發(fā)展[19]。未來(lái)應(yīng)通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診管理，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持定期門(mén)診隨訪，不斷提高隨訪管理的水平[20]。

5 結(jié)論和不足

通過(guò)收集過(guò)去10年本中心526例腹膜透析患者資料，本研究首次詳細(xì)分析了規(guī)律隨訪與腹膜透析患者高血壓控制和相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)：規(guī)律參加門(mén)診隨訪可以有效提高腹膜透析患者高血壓控制率、改善高血壓的相關(guān)因素，但現(xiàn)有的門(mén)診隨訪管理水平未體現(xiàn)出規(guī)律隨訪與腹膜透析患者退出、心血管疾病、心力衰竭的相關(guān)性，未來(lái)應(yīng)不斷提高隨訪的質(zhì)量，鼓勵(lì)患者定期進(jìn)行門(mén)診隨訪。

本研究較以往的研究隨訪時(shí)間更長(zhǎng)、樣本量更大，提供了更客觀的證明。然而，仍然存在不足，主要體現(xiàn)在：僅簡(jiǎn)單分析了是否規(guī)律隨訪與高血壓控制的作用，未探討隨訪質(zhì)量的影響；由于研究時(shí)間跨度大，在基線期并未能收集高血壓相關(guān)可控影響因素的數(shù)據(jù)，不能和后來(lái)橫斷面的結(jié)果進(jìn)行更合理的對(duì)比；回顧性研究難以分析因果關(guān)系，可能存在偏移風(fēng)險(xiǎn)；單中心的研究可能不具備全國(guó)的代表性。未來(lái)將開(kāi)展多中心的隊(duì)列研究，進(jìn)行更完善的設(shè)計(jì)，按隨訪的頻率和質(zhì)量分組，進(jìn)行更詳實(shí)的分析。

[致謝]感謝南方醫(yī)科大學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系安勝利教授對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)！