馬樂， 林曉佳， 曾輝， 郭綺晴， 蔡裕興， 陳衛(wèi)國

全視野數(shù)字X線攝影(full-field digital mammography，F(xiàn)FDM)與數(shù)字化斷層融合(digital breast tomosynthesis，DBT)應(yīng)用，越來越多不可觸及乳腺病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)被發(fā)現(xiàn)[1,2]。取得病理結(jié)果及術(shù)前病灶精準(zhǔn)定位顯得尤為重要。X線引導(dǎo)乳腺病灶定位在臨床中應(yīng)用越來越廣[3]。FFDM和DBT兩種成像方式都可用于乳腺病灶定位[4]，但關(guān)于這兩種定位方式之間優(yōu)劣比較仍有待探討。筆者旨在對比兩種不同成像方式引導(dǎo)乳腺病灶定位，為臨床提供最優(yōu)病灶定位方式。

圖1 a)據(jù)患者前片獲知乳腺可疑病灶位置，鈣化病灶如圓圈所示；b) 帶有刻度專用壓迫器將乳腺可疑病灶置于中央; c) 乳腺FFDM圖像;d) 找到需穿刺病灶中心所在層面，用機器自帶十字符號標(biāo)記病灶中心位置；e) 找到專用壓迫器表面所在層面，記錄十字符號所對應(yīng)X、Y坐標(biāo)(9，E)； f) 拍攝FFDM圖像，核實針尖位置是否在病灶內(nèi)； g) 將切除標(biāo)本拍片。

材料與方法

1.研究對象

本研究通過了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者定位前均簽署知情同意書?；仡櫺运鸭?017年1月-2018年2月行DBT引導(dǎo)下乳腺病灶定位女患者55例；搜集2018年3月-2019年7月行FFDM引導(dǎo)乳腺病灶定位女患者65例。

2.操作方法

乳腺病灶定位前據(jù)患者術(shù)前定位乳腺X線片獲知乳腺可疑病灶位置(圖1a)。據(jù)定位針到病灶中心距離最短原則選擇合適乳房壓迫體位如頭尾位(cranio caudul，CC)、內(nèi)外側(cè)位(medial lateral，ML)等。

DBT引導(dǎo)乳腺病灶定位：采用美國Hologic Selenia Dimension乳腺X線機?；颊呷≌玖⑽煌ㄟ^帶有刻度專用壓迫器將乳腺可疑病灶置于中央(圖1b)，采用Combo曝光模式攝片獲得FFDM和DBT圖像(圖1c)。所采集DBT圖像上找到需穿刺病灶中心所在層面N1(圖1d)并用機器自帶的十字符號標(biāo)記病灶中心位置，同時找到專用壓迫器表面所在層面N2(圖1e)。記錄此時十字符號所對應(yīng)橫向X坐標(biāo)和縱向Y坐標(biāo)，將兩層面差值(N1-N2)乘以層厚T(機器默認(rèn)T為0.1 cm)得到病灶所在深度Z坐標(biāo)，最終確定病灶中心X、Y、Z坐標(biāo)。

FFDM引導(dǎo)乳腺病灶定位：采用美國GE Senographe DS乳腺X線機。患者取站立位，將乳腺可疑病灶置于壓迫框中央，加壓固定。分別于0°、±15°各拍攝一張FFDM圖像(圖2a～c)，并在±15°圖像對病灶中心進(jìn)行標(biāo)注，機器自動計算病灶中心X、Y坐標(biāo)及進(jìn)針深度Z坐標(biāo)，穿刺導(dǎo)引針架據(jù)坐標(biāo)自動就位于受檢位置。

圖2 a～c) 0°、±15°各拍攝1張FFDM圖像，病灶如箭所示； d) 拍攝FFDM圖像，核實針尖位置是否在病灶內(nèi)； e) 將切除標(biāo)本拍片。

乳腺病灶穿刺：乳腺科醫(yī)師消毒皮膚后據(jù)坐標(biāo)值從專用壓迫器相應(yīng)位置或穿刺導(dǎo)引針架，迅速插入內(nèi)芯鋼絲頭端呈魚鉤狀乳腺定位針(20G×100 mm，PAJUNK，德國)。拔出針套，定位針內(nèi)芯鋼絲留在患者乳腺病變處，紗布包扎固定鋼絲的體外部分。再次從乳腺另一體位(CC位或ML位)拍攝FFDM圖像，核實針尖位置是否在病灶內(nèi)(圖1f、2d)并將患者送手術(shù)室。乳腺科醫(yī)師根據(jù)鋼絲鉤住部位，擴大切除連同定位鋼絲在內(nèi)病變組織。將切除標(biāo)本送放射科拍片，確認(rèn)病變是否完整切除(圖1g、2e)。

兩種定位方式全過程均需要機器操作技師、影像診斷醫(yī)師、乳腺科醫(yī)師三者共同完成。定位過程中為增加乳腺病灶定位準(zhǔn)確性，可能需要在以上常規(guī)流程外拍攝額外圖像。

3.評價指標(biāo)

對照術(shù)前圖像據(jù)乳腺定位針成功切除病灶標(biāo)本數(shù)與總病灶數(shù)之比定義為取樣成功率；測量乳腺定位針針尖與病灶中心直線距離D，距離D≤2 cm時認(rèn)為定位滿意[5]；定位滿意病灶數(shù)與總病灶數(shù)之比定義為定位滿意率；從所拍的第一張定位片子至最后一張拍攝的圖像之間時間間隔定義為定位時間；為完成定位所拍攝最后一張圖像至插入乳腺定位針后拍攝第一張圖像之間時間間隔定義為病灶穿刺時間；計算患者在整個乳腺病灶定位中所接受輻射劑量(average glandular dose，AGD)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。對兩種成像方式引導(dǎo)下評價指標(biāo)比較，采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

通過Kolmogorov-Smirnov檢驗，P>0.05說明所有計量資料均符合正態(tài)分布。接受DBT引導(dǎo)下的乳腺病灶定位患者55例，共58個病灶(其中1例乳腺含兩個病灶、1例乳腺含3個病灶)，年齡29～69歲，平均年齡(49.1±7.9)歲；接受FFDM患者65例，共73個病灶(其中6例乳腺含兩個病灶、1例乳腺含3個病灶)，年齡27～70歲，平均年齡(47.3±7.3)歲。年齡之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.病理結(jié)果

DBT引導(dǎo)乳腺病灶中惡性病灶27個包括8個浸潤性癌(浸潤性導(dǎo)管癌5個、浸潤性小葉癌2個、浸潤性乳頭狀癌1個)，18個導(dǎo)管內(nèi)癌和1個小管癌；良性病灶31個(纖維腺瘤6個、腺病25個)。FFDM引導(dǎo)乳腺病灶中惡性病灶27個包括14個浸潤性導(dǎo)管癌、12個導(dǎo)管內(nèi)癌和1個包裹性乳頭狀癌；良性病灶46個(纖維腺瘤2個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個、腺病42個)。

2.兩種成像方式引導(dǎo)下病灶定位對比

對照乳腺術(shù)前圖像及定位后行擴大范圍切除術(shù)后標(biāo)本圖像，所示病灶已切除，兩種成像方式引導(dǎo)下乳腺病灶取樣成功率均為100%。DBT的引導(dǎo)下病灶定位滿意率55/58，高于FFDM引導(dǎo)下滿意率67/73，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；DBT定位針與病灶中心距離D為(0.74±0.5) cm，低于FFDM (0.92±0.8) cm(P>0.05)。

定位時間和病灶穿刺時間對比上DBT引導(dǎo)下時間顯著低于FFDM(P<0.05)，而患者DBT引導(dǎo)接受更少輻射劑量(9.13 vs 13.67 mGy，P<0.05，表1)。

表1 兩種成像方式引導(dǎo)下的病灶定位對比

3.兩種成像方式在良惡性病灶定位對比

DBT與FFDM引導(dǎo)惡性病灶定位，定位滿意率都要稍高于良性病灶定位(P>0.05)。定位時間和病灶穿刺時間對比惡性病灶時間均要少于良性病灶。其中，DBT引導(dǎo)下良、惡性病灶定位時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2、3)。

表2 DBT成像方式在良惡性病灶定位的對比

表3 FFDM成像方式在良惡性病灶定位的對比

DBT和FFDM兩種成像方式引導(dǎo)下乳腺病灶定位，患者均未發(fā)生并發(fā)癥等不良反應(yīng)。

討 論

1.DBT引導(dǎo)下病灶定位滿意率更高

DBT和FFDM兩種成像方式引導(dǎo)病灶定位，乳腺科醫(yī)師均能據(jù)定位成功將病灶切除，取樣成功率100%。DBT引導(dǎo)乳腺病灶定位通過不同角度對病灶區(qū)域進(jìn)行快速拍攝，重建出平行于壓迫器表面斷層圖像，診斷醫(yī)師能準(zhǔn)確識別病灶中心所在層面，經(jīng)過標(biāo)記和計算得到病灶中心三維坐標(biāo)；而FFDM引導(dǎo)病灶定位采用三角測量方式，需要從球管±15°拍出來的二維圖像中確定同一個病灶中心。但由于二維圖像重疊較多，容易對病灶中心形成遮擋，所計算的三維坐標(biāo)準(zhǔn)確性要低于DBT引導(dǎo)定位。因此，DBT引導(dǎo)定位針針尖與病灶中心距離D更小、定位滿意率更高。

然而，DBT引導(dǎo)仍有3個乳腺病灶定位距離D>2 cm，其中兩個病灶中心靠近胸壁，專用壓迫器難以將病灶置于中央，乳腺定位針插入受限。另1個病灶由于其中心密度較低，經(jīng)過專用壓迫器后的X線強度進(jìn)一步減弱，在所拍攝DBT圖像不容易確定病灶中心，因此深度Z坐標(biāo)計算不準(zhǔn)確。FFDM引導(dǎo)7個病灶定位>2 cm，其中1例病灶中心靠近胸壁無法置于壓迫框中央，乳腺定位針插入受限。另外1例病灶定位X、Y坐標(biāo)方向有偏差，5例病灶定位針進(jìn)針深度較深，可能是在兩張二維圖像上所標(biāo)記病灶中心不一致導(dǎo)致計算出來的三維定位坐標(biāo)不準(zhǔn)確。

2.DBT引導(dǎo)下的病灶定位時間少，輻射劑量低

DBT拍攝完成后斷層圖像，診斷醫(yī)師可快速確定病灶中心所在層面以及專用壓迫器表面所在層面。而FFDM則需要從±15°非常規(guī)體位的二維圖像中尋找病灶中心，可能因為重新閱片導(dǎo)致定位時間增加。

另外，DBT引導(dǎo)定位采用Combo曝光模式，拍攝病灶FFDM和DBT圖像，再加1張全乳腺FFDM圖像，核實針尖位置是否在病灶內(nèi)，一共3次曝光。FFDM引導(dǎo)下定位需要拍攝3張病灶圖像(0°、±15°)，再加1張全乳腺FFDM圖像，一共4次曝光。尤超等[6]研究發(fā)現(xiàn)DBT與FFDM的AGD相當(dāng)且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，DBT引導(dǎo)定位3次曝光所致輻射劑量要低于FFDM引導(dǎo)4次曝光。

3.兩種成像方式在良惡性病灶定位對比

DBT與FFDM引導(dǎo)定位惡性病灶無論在定位滿意率、時間都要高于良性病灶。原因可能是惡性病灶在FFDM圖像及DBT圖像顯示都要比良性病灶明顯，診斷醫(yī)師更容易找到病灶中心。雖DBT引導(dǎo)病灶定位惡性病灶中心與定位針距離D要稍大于良性病灶(P>0.05)，但都<2 cm，在可接受范圍內(nèi)。

綜上所述，DBT引導(dǎo)乳腺病灶定位在定位滿意率、定位時間、輻射劑量比較上都要優(yōu)于FFDM引導(dǎo)乳腺病灶定位。