孫春艷 王娜 藍(lán)麗娟 韓曉葦 劉金鳳 周麗芳 陳迎歸 符霞,

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 廣州 510080；3.廣東省深圳市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518020；4.廣東省深圳市中醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518033；5.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 常州 213003)

目前，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)仍然是終末期腎病的主要腎臟替代療法[1]。據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示，截止到2019年底，MHD患者已經(jīng)超過(guò)63萬(wàn)人，且逐年遞增[2]。雖然MHD患者每周需往返血透室3～4次，透析間期(非治療期間)出現(xiàn)心腦血管意外、血管通路失功、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著病情發(fā)展逐漸增加，極易影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。目前，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”對(duì)MHD患者透析間期的管理已經(jīng)積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，有效保障了患者的透析間期管理質(zhì)量[3-5]。在我國(guó)，延續(xù)性護(hù)理是透析間期管理的主要手段，雖具有一定的成效[6-7]，但多采用電話、微信隨訪等方法，形式存在一定的局限性。2019年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》為血透護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭開(kāi)辟一條途徑[8]，而MHD患者是否也有這方面的護(hù)理需求尚無(wú)報(bào)道。因此，本文對(duì)廣州、深圳、常州3個(gè)地區(qū)4所三甲醫(yī)院的MHD患者進(jìn)行網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法于2019年8-9月抽取廣州1所、深圳2所、常州1所共4所三甲醫(yī)院血液凈化中心的MHD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，每周接受2～3次透析治療。(2)意識(shí)清楚。(3)具有閱讀和書(shū)寫(xiě)的能力，能獨(dú)立完成問(wèn)卷。(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病急性期的患者。

1.2方法 本研究采用橫斷面調(diào)查的方法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的從事血透工作5年以上的護(hù)士采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)當(dāng)場(chǎng)向患者說(shuō)明調(diào)查目的及填寫(xiě)問(wèn)卷的注意事項(xiàng)后，由患者自行填寫(xiě)。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)、回收，回收時(shí)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)審查有無(wú)錯(cuò)填、漏項(xiàng)，有疑問(wèn)處當(dāng)場(chǎng)與患者核實(shí)，以保證問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量。查爾森合并癥指數(shù)是對(duì)患者合并癥情況進(jìn)行積分評(píng)價(jià)，得分越高預(yù)后越差[9]，統(tǒng)一由各中心具有5年以上的血透經(jīng)驗(yàn)的1名醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。

1.3研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的血透網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查表，主要包括一般資料、社會(huì)支持、日常生活活動(dòng)能力、網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求。

1.3.1一般資料主要內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、透析齡、原發(fā)病、每周透析次數(shù)、合并癥等。

1.3.2社會(huì)支持評(píng)定量表 采用我國(guó)學(xué)者肖水源[10]設(shè)計(jì)的社會(huì)支持評(píng)定量表，共10個(gè)條目，包含主觀支持(4條)、客觀支持(3條)、社會(huì)利用度(3條)3個(gè)維度。總分22分以下為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，量表總得分和各分量表得分越高，說(shuō)明受測(cè)者社會(huì)支持程度越好，該量表具有良好的信效度。

1.3.3日常生活活動(dòng)能力量表 采用陶壽熙[11]修訂的20項(xiàng)日常生活能力量表，總分最低為20分，即完全正常，>20分表示有不同程度的功能下降，最高為80分?？偡帧?6為功能有明顯障礙。該量表具有良好的信效度，已被廣泛應(yīng)用[12]。

1.3.4網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求情況調(diào)查表 對(duì)大量國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的醫(yī)療服務(wù)調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行整合、篩選后,結(jié)合專家評(píng)議與預(yù)調(diào)查后反復(fù)修改。具體包含定期健康評(píng)估指導(dǎo)(包含健康生活行為、環(huán)境衛(wèi)生、行為安全、用藥安全及家用醫(yī)療器材使用等指導(dǎo))、健康監(jiān)測(cè)(生命體征測(cè)量、血糖監(jiān)測(cè)等)、臨床護(hù)理(內(nèi)瘺/導(dǎo)管護(hù)理、抽血、打針)、就醫(yī)陪診等。內(nèi)容經(jīng)過(guò)專家2輪修訂后，問(wèn)卷的KMO值為0.818，Cronbach′s α系數(shù)為0.900，問(wèn)卷的信效度均較好。

2 結(jié)果

2.1MHD患者的一般資料 見(jiàn)表1。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷650份，回收有效問(wèn)卷644份，有效回收率99.1%。

表1 MHD患者的一般資料 n(%)

2.2MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的現(xiàn)狀 見(jiàn)表2。

表2 MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀(n=203)

2.3MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的相關(guān)影響因素 以是否需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)為因變量(賦值：1=需要，0=不需要)，將單變量分析中P<0.10的潛在影響因素納入多變量Logistic模型中，選擇Forward：LR納入變量，回歸方程納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。最終，進(jìn)入模型的有年齡、婚姻狀況、查爾森合并癥指數(shù)、支持利用度得分、日常生活活動(dòng)能力等因素，Logistic模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.104，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的二元logistic回歸分析

3 討論

MHD患者常規(guī)每周3次往返于家庭與醫(yī)院的治療占用了患者大量的時(shí)間和精力，若透析間期因某些護(hù)理服務(wù)需求仍要往返醫(yī)院無(wú)疑加重患者的負(fù)擔(dān)。透析間期的居家管理同樣重要，如透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多、高鉀飲食等與心血管事件密切相關(guān)[13-15]，而心血管事件占MHD患者死亡原因的48%[16]。網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)政策的頒布為患者足不出戶接受專業(yè)的護(hù)理服務(wù)提供了契機(jī)。因此，了解患者的網(wǎng)約需求尤為重要。

3.1MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，203(31.52%)例MHD患者需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，低于既往研究中老年人群對(duì)于上門(mén)護(hù)理服務(wù)的需求[17]?？赡芘cMHD患者需每周來(lái)院透析治療的特點(diǎn)有關(guān)。在透析過(guò)程中，患者可以接受良好的護(hù)理服務(wù)。然而，仍有31.52%的患者需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，說(shuō)明僅僅依賴每周透析過(guò)程中的護(hù)理服務(wù)是不夠的。本研究調(diào)查顯示，定期健康評(píng)估及指導(dǎo)(61.58%)的需求量最大。定期健康評(píng)估可提前對(duì)透析間期極易引起心血管事件的飲食等依從性不佳的患者進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。除此之外，內(nèi)瘺護(hù)理指導(dǎo)(51.72%)需求也較多。定期健康評(píng)估及內(nèi)瘺護(hù)理指導(dǎo)需要專業(yè)的血透專科護(hù)士來(lái)完成，可見(jiàn)MHD患者的?？谱o(hù)理方面的需求較大。而目前可提供?？谱o(hù)理上門(mén)服務(wù)的機(jī)構(gòu)相對(duì)較少。提示醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)常見(jiàn)慢性病制定有針對(duì)性的管理策略，以需求為導(dǎo)向在增加常規(guī)護(hù)理服務(wù)的供給量的同時(shí)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的?？苹?，以滿足患者的需求。同時(shí)，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)和?？评碚撆c實(shí)踐技能培訓(xùn)。

網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)作為新興護(hù)理形式，存在諸多不成熟的方面。因此，患者亦有一定的顧慮。這些顧慮主要包括上門(mén)護(hù)士的應(yīng)急能力、上門(mén)護(hù)士的專業(yè)技能及收費(fèi)合理性等。目前，我國(guó)對(duì)上門(mén)護(hù)士的專業(yè)水平和能力要求較高。北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的規(guī)定要求護(hù)士應(yīng)有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，具備護(hù)師及以上技術(shù)職稱，并在派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)或備案[19]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)一步明確規(guī)定：至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱；服務(wù)項(xiàng)目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的技術(shù)為宜[8]。然而，由于患者健康狀況及家庭環(huán)境存在未知性、風(fēng)險(xiǎn)性，且我國(guó)護(hù)士暫無(wú)處方權(quán)，當(dāng)發(fā)生護(hù)理不良反應(yīng)(如過(guò)敏等)不能給予緊急處理而增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)及完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。給予上門(mén)護(hù)理服務(wù)的護(hù)士一定程度的授權(quán)，保證上門(mén)護(hù)理服務(wù)的順利開(kāi)展。

此外，網(wǎng)上預(yù)約上門(mén)護(hù)士服務(wù)的收費(fèi)相對(duì)較高，單項(xiàng)收費(fèi)為公立醫(yī)院的10～60倍不等[20-21]。韓帆等[22]研究顯示，費(fèi)用問(wèn)題是患者不愿意接受上門(mén)護(hù)理服務(wù)的主要原因。因此，高昂的價(jià)格可能抑制了MHD患者的需求，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)合理地制定與市場(chǎng)接軌的價(jià)格以惠及患者，為患者提供切實(shí)可行的服務(wù)。

3.2影響網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的相關(guān)因素 本調(diào)查結(jié)果顯示，網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求主要與年齡、婚姻狀況、查爾森合并癥指數(shù)、社會(huì)支持、自理能力因素有關(guān)(P<0.05)。其中，年齡越大的患者對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的需求越小。網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)作為新事物，年齡較大的患者對(duì)其接受度可能相對(duì)低，且大多年長(zhǎng)的患者有照顧者照護(hù)，其網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求可能會(huì)相對(duì)降低。這提示我們不僅要關(guān)注年齡較小的患者，也要注重年長(zhǎng)患者的相關(guān)需求，鼓勵(lì)患者及家屬或照顧者在有需要的時(shí)候主動(dòng)網(wǎng)約專業(yè)的血透護(hù)理服務(wù)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)宣傳，增加老年人對(duì)上門(mén)服務(wù)的具體服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式等信息的了解。在婚姻方面，離異的患者對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求較小，可能與離異的患者對(duì)生活空間的渴望，不太希望護(hù)士上門(mén)服務(wù)，打擾其個(gè)人生活有關(guān)，建議血透中心護(hù)士對(duì)這部分患者進(jìn)行疏導(dǎo)，在其有需求時(shí)能夠更加主動(dòng)尋求幫助；在合并癥方面，查爾森合并癥指數(shù)越低的患者對(duì)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求越小，而查爾森合并癥指數(shù)得分越低，預(yù)后越好[23]。雖然如此，仍建議護(hù)士不要忽略對(duì)其關(guān)注，鼓勵(lì)患者客觀地評(píng)估自己的需求，延緩病情的進(jìn)展。此外，王杉等[17]研究也提出，合并癥情況是上門(mén)服務(wù)中應(yīng)重要關(guān)注的問(wèn)題，因其醫(yī)療問(wèn)題的復(fù)雜性，需發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)行全面、規(guī)范、綜合、連續(xù)性的健康管理。在社會(huì)支持方面，提示支持利用度越低的患者對(duì)網(wǎng)約護(hù)理的需求越小。社會(huì)利用度低可能是因?yàn)镸HD患者因受疾病治療的影響，不得不中斷工作，減少社會(huì)活動(dòng)，而導(dǎo)致其不善于尋求幫助。研究[24]表明，支持利用度比主觀支持和客觀支持更能影響人的心理健康。建議護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其內(nèi)疚與拖累感并鼓勵(lì)患者保持社會(huì)接觸，積極利用網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)支持，減少其負(fù)面情緒。此外，日常生活活動(dòng)能力越差的患者對(duì)網(wǎng)約護(hù)理越有需求，這與其他研究中老人對(duì)上門(mén)服務(wù)的研究相似[25]。建議護(hù)士關(guān)注患者日常生活活動(dòng)能力的客觀評(píng)價(jià)，引導(dǎo)其樹(shù)立正確的就醫(yī)觀念，防止因過(guò)高的自我評(píng)價(jià)而延誤治療。

綜上所述，MHD患者有一定的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)MHD患者制定有針對(duì)性的管理策略，以需求為導(dǎo)向在增加常規(guī)護(hù)理服務(wù)的供給量的同時(shí)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的專科化。同時(shí)，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)和?？评碚撆c實(shí)踐技能培訓(xùn)及完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。血透護(hù)士應(yīng)在患者透析時(shí)進(jìn)行相關(guān)日常知識(shí)宣教，重點(diǎn)評(píng)估患者的合并癥、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持情況，針對(duì)性給予指導(dǎo)，并鼓勵(lì)其在透析間期合理地選擇網(wǎng)約血透護(hù)理服務(wù)，提早進(jìn)行干預(yù)，延緩疾病的進(jìn)展。