譚超

〔摘要〕 失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠由心神失養(yǎng)或心神不安所致，常分虛實(shí)論治。對(duì)于一些有特殊兼癥的失眠，常規(guī)治療往往療效不佳而漸成疑難病。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)察間甚”“間者并行”的理論辨治妊娠虛煩失眠、藥物流產(chǎn)后失眠、長(zhǎng)期足攣急失眠、舌上燒灼心煩失眠，均取得了較好的療效。

〔關(guān)鍵詞〕 失眠;熊繼柏;辨證論治;間者并行;妊娠失眠;流產(chǎn)后失眠;不寧腿綜合征;疑難病

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.23? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.001

The Experience of Traditonal Chinese Medicine Master Xiong Jibo in Syndrome Differentiation and Treating Insomnia and Its Special Concurrent Diseases

TAN Chao1，2，3

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Inherit Workroom of Medical Master Professor XIONG Jibos Experiences， Changsha， Hunan 410208， China;

3. The Domestic First-class Discipline Construction Project of Chinese Medicine of Hunan University of Chinese

Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Insomnia is often can not get normal sleep as the main clinical manifestations of a class of diseases. Traditional Chinese medicine （TCM） believes that insomnia is caused by the loss of mental health or mental restlessness， which is often treated according to the theory of deficiency and excess. But for some insomnia with special concomitant symptoms， the curative effect of conventional treatment is often not good and gradually become difficult and complicated. TCM master Xiong Jibo used the theoretical principles of "careful observation" and "parallel treatment" in Yellow Emperor's Inner Canon to distinguish and treat pregnancy insomnia， insomnia after medical abortion， long-term foot twonus insomnia， burning on the tongue and insomnia， all achieved good curative effect.

〔Keywords〕 insomnia; Xiong Jibo; syndrome differentiation and treatment; parallel treatment; pregnancy insomnia; insomnia after abortion; restless leg syndrome; difficult disease

熊繼柏，國(guó)醫(yī)大師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首批學(xué)部委員，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其13歲習(xí)醫(yī)，16歲行醫(yī)，現(xiàn)已從醫(yī)六十余年，年屆八旬仍年均接診患者1萬(wàn)余人。其學(xué)驗(yàn)俱豐，辨析思維敏捷，理法方藥嫻熟，擅長(zhǎng)治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科、兒科疾病，善治疑難病、危重病，臨床療效甚佳。理論與臨證的緊密結(jié)合，是熊教授非常鮮明的治學(xué)特色[1]。

充足的睡眠是國(guó)際社會(huì)公認(rèn)的3項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)之一。但據(jù)WHO調(diào)查顯示，世界上約有27%的人每天為失眠所困擾;國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)有45.4%的被調(diào)查者在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠[2]。長(zhǎng)期失眠會(huì)影響個(gè)體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[3]。苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜安眠藥雖可改善失眠癥狀，但因其潛在的藥物依賴傾向及可能存在的肌肉松弛作用、呼吸抑制、認(rèn)知損害等不良反應(yīng)，臨床使用受到限制。

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和仲景著作中被稱為“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，在《難經(jīng)》和《景岳全書(shū)》等古籍中被稱為“不寐”，多由心神失養(yǎng)或心神不安所致。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。以致于不能恢復(fù)體力和精力，影響日常工作和學(xué)習(xí)，對(duì)患者造成極大困擾，亟需有效治療手段。聶婭等[4]從失眠的主癥、辨治要領(lǐng)等方面系統(tǒng)總結(jié)了熊繼柏教授辨治失眠的學(xué)術(shù)思想和獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。但是，對(duì)于一些特殊情況或有特殊兼癥的失眠，熊教授遵循《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》“謹(jǐn)察間甚”“間者并行”的理論[5]，權(quán)衡治之，處方用藥既重病因，又重癥狀;既治主癥，又治兼癥，故能獲取捷效。筆者在熊教授2018年10月至2019年10月治療過(guò)的243例失眠門(mén)診病歷中選取了4則具有特殊兼癥的失眠驗(yàn)案，進(jìn)行整理，以供同道學(xué)習(xí)參考。

1 妊娠虛煩咽痛失眠案

李某，女，34歲，湖南常德人。初診：2018年10月25日。訴妊娠已7個(gè)月，從懷孕3個(gè)月開(kāi)始，時(shí)發(fā)心煩、潮熱、失眠，4個(gè)月來(lái)，失眠逐漸加重，晝夜均無(wú)法安眠，心煩潮熱明顯，伴口干、咽痛。舌苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。診斷：妊娠子煩（虛煩失眠）兼有咽痛。治法：清熱除煩利咽。選方：知母飲、酸棗仁湯合玄麥桔甘湯。處方：炒酸棗仁、麥冬各30 g，黃芩、知母、茯神、玄參、龍齒各15 g，桔梗10 g，甘草6 g，10劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年11月22日。虛煩失眠已止，但口干，時(shí)而嘔逆，胃中時(shí)而脹痛。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。辨證：胃陰不足。治法：養(yǎng)陰益胃止嘔。選方：益胃湯加減。處方：玉竹、南沙參、天花粉各15 g，麥冬30 g，陳皮、紫蘇梗、竹茹、蜜枇杷葉各10 g，甘草6 g，7劑，水煎服。藥后痛止，嘔逆亦止。

按：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“妊娠心煩名子煩，胎熱乘心知母痊”[6]，妊娠心煩稱為子煩癥，是因胎中郁熱上乘于心，導(dǎo)致心神不安。本案患者妊娠4月，陣發(fā)潮熱、心煩、失眠，病以胎熱乘心為本，心煩失眠為標(biāo)。故針對(duì)病因用知母飲清胎熱，針對(duì)癥狀用酸棗仁湯除煩治失眠。知母飲由黃芩、知母、麥冬、黃芪、茯苓、甘草組成，熱重者可加犀牛角，口渴者可加生石膏，體質(zhì)虛弱者可加人參。本案患者主癥是潮熱、心煩，熱象明顯，原方中黃芪味甘，性微溫，功擅補(bǔ)氣，用之恐有助火之弊，故去之?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！盵7]365故合用酸棗仁湯?；颊哂旨嫜释矗瑸樘摶饹_逆咽喉，根據(jù)“間者并行”的原則，再合玄麥桔甘湯，清熱利咽。特別要注意的是孕婦不需要長(zhǎng)時(shí)間服藥，當(dāng)中病即止。

2 藥物流產(chǎn)后失眠案

顏某，女，37歲，廣東深圳人。初診：2019年9月19日?；颊咭蛩幬锪鳟a(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)失眠1年就診。于2018年8月行藥物流產(chǎn)，因藥物流產(chǎn)之后宮腔內(nèi)絨毛排出不凈，被迫先后做了3次藥物流產(chǎn)，最后不得不在宮腔鏡下行清宮術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)明顯情緒低落，失眠，伴心煩、口苦、口瘡、時(shí)悲傷欲哭。舌苔薄少而黃，脈細(xì)。辨證：陰虛火旺。治法：滋陰降火，清心安神。選方：黃連阿膠湯合甘麥大棗湯加味。處方：黃連5 g，阿膠珠15 g，白芍10 g，黃芩6 g，炙甘草10 g，大棗10枚，浮小麥、酸棗仁、龍齒各30 g，15劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2019年10月10日。服藥后失眠等癥狀明顯減輕，苔薄黃，脈細(xì)。治療取效，效不更方，原方再進(jìn)15劑，水煎服。

三診：2019年10月24日。服藥后失眠諸癥進(jìn)一步改善，要求繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜?，苔薄黃，脈細(xì)。選方：黃連阿膠湯合甘麥大棗湯加炒酸棗仁。處方：黃連5 g，阿膠15 g，黃芩5 g，白芍、炙甘草各10 g，大棗10枚，浮小麥、炒酸棗仁各30 g，20劑，煎服法同前。

按：藥物流產(chǎn)之后，患者往往血虛。患者以心煩、口苦、口瘡為主癥，皆是火旺之征，結(jié)合舌苔薄少而黃，脈細(xì)，即是陰虛火旺?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》云：“心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！盵7]289-290《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！盵7]428患者既有陰虛火旺，又有心氣內(nèi)虛，心神不安，需同時(shí)治療，以黃連阿膠湯滋陰清熱，合甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，收效甚著。

3 長(zhǎng)期足攣急失眠案

向某，男，54歲，湖南懷化人。初診：2019年9月19日。失眠己達(dá)10年，多方治療未果。初起時(shí)，夜臥則雙腿酸脹，不能安眠。久之，癥狀逐漸加重，臥后不久，則雙腿抽搐、疼痛，以腓腸肌部顯著，根本無(wú)法入睡，必須用力捶打腿部，以至徹夜不能安眠。西醫(yī)診斷為不寧腿綜合征。舌邊紫，舌苔薄黃，脈細(xì)。辨證：心肝血虛。治法：養(yǎng)血滋陰，柔肝舒筋，養(yǎng)心安神。選方：補(bǔ)肝湯加味。處方：當(dāng)歸10 g，白芍20 g，川芎6 g，熟地黃10 g，炒酸棗仁、木瓜、龍齒各30 g，地龍10 g，川牛膝20 g，伸筋草15 g，甘草6 g，15劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2019年10月10日。訴服藥后很快起效，半月之內(nèi)失眠等癥狀即明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無(wú)特殊不適，因病已多年為鞏固療效復(fù)診。舌苔薄黃，脈細(xì)。效不更方，仍予補(bǔ)肝湯加味。處方：當(dāng)歸5 g，白芍10 g，川芎6 g，熟地黃10 g，炒酸棗仁、珍珠母各30 g，木瓜20 g，龍齒15 g，甘草6 g，15劑，水煎服。

按：患者的主癥是長(zhǎng)期失眠，兼癥是足攣急，夜甚晝輕，夜作晝止，二者都給患者帶來(lái)極大困擾，都需要治療。究其疾病本質(zhì)皆是由于肝血不足所致。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！盵8]《素問(wèn)·五臟生成》云：“人臥血?dú)w于肝?！盵8]人睡著的時(shí)候，大量的血液儲(chǔ)藏在肝臟。唐代的王冰解釋說(shuō)：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝，何也？肝主血海故也?！被颊咭蚋窝蛔?，不能養(yǎng)肝，則神魂失守，引起神志不寧，不能入睡;又由于肝主筋，人的筋膜亦由肝所主，《諸病源候論·卷三·虛勞筋攣候》云：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋，致使筋氣極虛……故筋攣也”[9]，肝血不足不能養(yǎng)筋，又有雙腿酸脹、攣急。針對(duì)肝血不足的病機(jī)選用補(bǔ)肝湯加味，既治失眠又治足攣急。補(bǔ)肝湯是局方，出自《醫(yī)學(xué)六要》，方中四物湯滋養(yǎng)陰血;酸棗仁、木瓜、甘草酸甘化陰，柔肝舒筋，首診時(shí)重用酸棗仁以養(yǎng)肝血，重用白芍以緩肝急，再加伸筋草柔筋，地龍、川牛膝活血通絡(luò)，龍齒安魂，方證既合，取效甚捷。

4 舌上燒灼心煩失眠案

房某，女，54歲，湖南湘鄉(xiāng)人。初診：2019年10月10日。失眠3年，長(zhǎng)期服用安眠藥，每晚只能維持睡眠2 h，近1年來(lái)，雖服安眠藥仍不能控制失眠，伴心煩，舌上燒灼樣疼痛，時(shí)有腦鳴。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證：心陰不足，心火上炎。治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。選方：百合地黃湯合清心導(dǎo)赤散加味。處方：百合30 g，生地黃15 g，黃連5 g，淡竹葉、燈心草、甘草各6 g，炒酸棗仁30 g，茯神15 g，知母10 g，龍齒、珍珠母30 g，20劑，水煎服。

二診：2019年10月31日。服藥后睡眠明顯改善，舌上燒灼痛已止，但口干，腦鳴。苔薄黃，脈細(xì)。效不更方，有腦鳴，原方加葛根、石菖蒲各30 g，再進(jìn)20劑。后電話隨訪，諸癥已平。

按：患者以長(zhǎng)期失眠為主癥，兼有心煩、舌上燒灼樣疼痛，結(jié)合舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，分析導(dǎo)致她心煩失眠和舌上燒灼的原因是心陰不足引起心火上炎，火擾心神，心神不安則心煩失眠;心火上炎又可致舌上燒灼樣疼痛。這例患者主癥是失眠，疾病的本質(zhì)是陰虛，故用百合地黃湯養(yǎng)陰清熱以治其本;清代名醫(yī)陳士鐸在《石室秘錄》中盛贊酸棗仁為“安心上不寐之圣藥”。酸棗仁甘酸性平，入心肝膽經(jīng)，既能益心之營(yíng)血以安心神，又能收斂肝之陰血以通心氣，故重用之，與知母、茯神、龍齒相合治療失眠主癥;另針對(duì)患者的舌上燒灼這個(gè)特殊兼癥，合用清心導(dǎo)赤散清心瀉火。清心導(dǎo)赤散即導(dǎo)赤散加黃連，引火邪從小便出。二診時(shí)，患者睡眠明顯改善，舌上燒灼痛已止，但仍舊腦鳴，守方重用葛根解肌升陽(yáng)，石菖蒲通心氣開(kāi)竅，而收全功。

綜合熊教授對(duì)上述合并特殊兼癥失眠的診治，可以看出，不論何種失眠都需辨證論治，而且應(yīng)當(dāng)在抓主癥的同時(shí)，抓住一些重要兼癥的特點(diǎn)，辨清疾病本質(zhì)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“謹(jǐn)察間甚”“間者并行”，根據(jù)病情遣方用藥時(shí)，既針對(duì)疾病本質(zhì)，又針對(duì)臨床癥狀;既要治療主癥，又要治療兼癥。熊教授常說(shuō)：“中醫(yī)臨證治病既有強(qiáng)烈的原則性，更有高度的靈活性?！毙芙淌趶?qiáng)調(diào)一名好的中醫(yī)必須具備三個(gè)基本特點(diǎn)[10]：“一是理論功底要絕對(duì)扎實(shí)，不僅是經(jīng)典著作要通熟，而且要方藥嫻熟;二是臨床經(jīng)驗(yàn)要豐富;三是思維反應(yīng)要敏捷?！敝挥芯邆溥@三點(diǎn)，在臨證診療時(shí)，遇到特殊的病例，才能隨機(jī)應(yīng)變，靈活運(yùn)用經(jīng)典，準(zhǔn)確辨證施治，取得好的臨床療效?！扒趭^讀書(shū)、刻苦實(shí)踐是中醫(yī)成才的必由之路。”[11]

參考文獻(xiàn)

[1] 劉朝圣.國(guó)醫(yī)大師熊繼柏學(xué)術(shù)思想與臨證特色析要[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（2）：605-608.

[2] SOLDATOS C R， ALLAERT F A， OHTA T， et al. How do individuals sleep around the world Results from a single-day survey in ten countries[J]. Sleep Medicine， 2005， 6（1）： 5-13.

[3] 張? 鵬，趙忠新.《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》解讀[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（5）：363-367.

[4] 聶? 婭，李? 點(diǎn)，姚欣艷，等.熊繼柏教授辨治失眠經(jīng)驗(yàn)[J].中華中藥雜志，2015，30（9）：3188-3190.

[5] 熊繼柏.熊繼柏講《內(nèi)經(jīng)》[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2013：106-107.

[6] 吳? 謙.醫(yī)宗金鑒：中冊(cè) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：1027.

[7] 張仲景.傷寒雜病論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2019.

[8] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：中國(guó)古籍出版社，2018.

[9] 巢元方.諸病源候論[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：20.

[10] 熊繼柏.一名真正的名中醫(yī)：熊繼柏中醫(yī)真諦訪談錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：91.

[11] 熊繼柏，孫相如.國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授談成長(zhǎng)之路[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（9）：969-977.