張盈盈 徐哲昀 周盧姍 王晨曄 俞 佳 丁彩飛

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種與內(nèi)分泌、糖脂代謝紊亂相關(guān)的常見婦科疾病，以高雄激素血癥、排卵障礙、多囊卵巢形態(tài)為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高達(dá)4%～21%，嚴(yán)重影響青春期及育齡期女性的身心健康[1-2]。PCOS 病因病機(jī)尚不明確，腹型肥胖、胰島素抵抗、遺傳、精神心理等是目前較為公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[3-6]。西醫(yī)治療以調(diào)整月經(jīng)周期、改善排卵、手術(shù)及生活方式調(diào)攝等為主，但均不能持久緩解患者癥狀，同時(shí)可能產(chǎn)生卵巢過度刺激、高排卵率低妊娠率、卵泡黃素化等問題[7-9]。近年研究表明，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在PCOS 的調(diào)理中起重要作用。該病在中醫(yī)古籍中無對(duì)應(yīng)病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS 病位在肝、脾、腎，血瘀、痰濕是重要的致病因素[10]。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》，由桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮、桃仁組成，具有活血化瘀、緩消癥塊、調(diào)暢氣血之效。大量研究報(bào)道，活血化瘀藥具有改善PCOS 作用[11]。臨床研究表明，與單純應(yīng)用西醫(yī)相比桂枝茯苓丸輔助治療PCOS 臨床療效更優(yōu)，但缺乏科學(xué)、有效的綜合評(píng)價(jià)[12-13]。本文擬從循證醫(yī)學(xué)的角度探討桂枝茯苓丸輔助治療PCOS 的有效性，通過妊娠率、排卵率、臨床總有效率、睪酮水平對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS 提供參考。

1 資料與方法

1.1研究設(shè)計(jì) 本Meta 分析于2020 年2 月設(shè)計(jì)實(shí)施，對(duì)桂枝茯苓丸治療PCOS 患者的療效進(jìn)行調(diào)查分析。本研究已在PROSPERO 網(wǎng)站注冊(cè)（https://www.crd.york.ac.uk/prospero/），編號(hào)：CRD2020169856。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象：被診斷為PCOS 的患者，年齡及病程不限；（2）研究類型：RCT；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組為桂枝茯苓丸（丸劑、膠囊、散劑等各類劑型均可）聯(lián)合西藥（克羅米芬、二甲雙胍、炔雌醇環(huán)丙孕酮等），對(duì)照組除不使用桂枝茯苓丸外，其余治療方案與試驗(yàn)組完全相同；（4）結(jié)局指標(biāo)：①妊娠率，②排卵率，③臨床總有效率，④睪酮（T）；①②③為主要結(jié)局指標(biāo)，④為次要結(jié)局指標(biāo)，安全性指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中排卵率不包括周期排卵率，睪酮不包括總睪酮量。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文或文獻(xiàn)中主要數(shù)據(jù)缺失；（3）通過瀏覽題目和摘要排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、數(shù)據(jù)挖掘及不相關(guān)主題文獻(xiàn)；（4）研究對(duì)象有高血壓、心臟病、肝腎功能異常、自身免疫功能異常等基礎(chǔ)疾病者。

1.4檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library（CENTRAL）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wangfang）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)間設(shè)為建庫(kù)至2020 年2 月。檢索的語(yǔ)言限定為中文和英文，中文檢索詞為“多囊卵巢綜合征”或“多囊性卵巢”和“桂枝茯苓丸”或“桂枝茯苓湯”或“桂枝茯苓膠囊”或“桂枝茯苓散”，英文檢索詞為“polycystic covary syndrome”或“polycystic ovary syndrome”或“PCOS”和“guizhifuling”或“traditional Chinese medicine”。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)，采用主題詞聯(lián)合自由詞檢索的方法，并人工追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。以CNKI 為例，用專業(yè)檢索，輸入（SU=‘桂枝茯苓丸’OR SU=‘桂枝茯苓湯’OR SU=‘桂枝茯苓膠囊’OR SU=‘桂枝茯苓散’OR SU=‘桂枝茯苓’）AND（SU=‘多囊卵巢綜合征’OR SU=‘polycystic ovarian syndrome’OR SU=‘polycystic ovary syndrome’OR SU=‘women with polycystic ovary syndrome’OR SU=‘多囊性卵巢綜合癥’OR SU=‘多囊性卵巢綜合征’OR SU=‘多囊卵巢綜合證’OR SU=‘多囊卵巢綜合癥’OR SU=‘多囊性卵巢’OR SU=‘多囊卵巢’OR SU=‘PCOS’）。

1.5文獻(xiàn)篩選與資料提取 兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，運(yùn)用NoteExpress 3.0 軟件管理文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)下載全文逐一閱讀，篩選出合格文獻(xiàn)，不一致之處交由第三方解決。對(duì)于納入的研究按照預(yù)先設(shè)計(jì)的表格進(jìn)行資料提取，主要包括人口學(xué)資料、干預(yù)和對(duì)照措施、療程、結(jié)局指標(biāo)和不良事件等。

1.6方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”，具體包括隨機(jī)數(shù)生成、分配結(jié)果隱藏、患者和實(shí)驗(yàn)人員盲法、結(jié)果評(píng)估者盲法、不完整結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)果報(bào)道、其他偏倚7 個(gè)方面。每項(xiàng)研究根據(jù)上述內(nèi)容逐條做出低風(fēng)險(xiǎn)（low risk），高風(fēng)險(xiǎn)（high risk）和不清楚（unclear risk）的評(píng)價(jià)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量數(shù)據(jù)效應(yīng)量以相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）及其95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示，連續(xù)變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%CI 表示。根據(jù)I2的大小判斷納入研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)0≤I2≤50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)50%＜I2≤100%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過敏感性分析或亞組分析尋找可能的異質(zhì)性來源。

1.8發(fā)表偏倚 同一結(jié)局指標(biāo)納入文章≥10 篇，采用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析檢驗(yàn)證據(jù)的可靠性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索 初步檢索獲得文獻(xiàn)283 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余110 篇。通過瀏覽題目和摘要排除不相關(guān)主題文獻(xiàn)共44 篇，根據(jù)干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)，最終納入15 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究基本特征 納入的15 項(xiàng)研究[12-26]均為RCT，共涉及1369 例患者，其中試驗(yàn)組684 例，對(duì)照組685 例。各研究樣本量在56～130 例之間。療程自2～6 個(gè)月經(jīng)周期不等。所使用的西藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮、克羅米芬、二甲雙胍中的一種或兩種。所有研究均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)定指標(biāo)。納入研究的一般特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。其中，3 項(xiàng)研究說明用隨機(jī)數(shù)字表法評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，10 項(xiàng)研究?jī)H提及“隨機(jī)”字樣但未說明具體隨機(jī)方法評(píng)為“不清楚”，2 項(xiàng)研究按照診療單號(hào)或診療時(shí)間分組，隨機(jī)方法不恰當(dāng)評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”。15 項(xiàng)研究均未提及分配結(jié)果隱藏，均未提到盲法及脫落受試者。見圖2。

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖

2.4Meta 分析結(jié)果

2.4.1妊娠率 12 項(xiàng)研究[12-18，20，22-24，26]報(bào)道了妊娠率，各研究間總?cè)焉锫剩≧R=1.47，95%CI=[1.31，1.65]，I2=0%，P＜0.001)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亞組分析顯示各亞組內(nèi)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中克羅米芬組和炔雌醇環(huán)丙孕酮組的妊娠率存在顯著性差異（RR=1.68，95%CI=[1.26，2.24]，I2=0%，P ＜0.001；RR=1.54，95%CI=[1.28，1.85]，I2=0%，P＜0.001）。見圖3。

圖3 妊娠率的Meta 分析

2.4.2排卵率 8 項(xiàng)研究[12-15，18，20，22，23]記錄了排卵率，各研究間總排卵率（RR=1.34，95%CI=[1.17，1.53]，I2=57%，P＜0.001），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)不同西藥進(jìn)行亞組分析，克羅米芬組（RR=1.52，95%CI=[1.03，2.23]，I2=77%，P=0.03）和炔雌醇環(huán)丙孕酮組（RR=1.36，95%CI=[1.19，1.56]，I2=0%，P＜0.001）排卵率較對(duì)照組皆有所提升,但兩組都只納入了3 項(xiàng)研究，見圖4。

圖4 排卵率的Meta 分析

2.4.3臨床總有效率 6 項(xiàng)研究[14，19-21，24-25]以臨床總有效率為結(jié)局指標(biāo)，各研究間總排卵率（RR=1.28，95%CI=[1.18，1.38]，I2=0%，P＜0.001），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各亞組都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是納入研究較少：克羅米芬組（RR=1.27，95%CI=[1.06，1.53]，P=0.01）；炔雌醇環(huán)丙孕酮組（RR=1.32，95%CI=[1.14，1.51]，I2=3%，P＜0.001)；炔雌醇環(huán)丙孕酮和二甲雙胍組（RR=1.28，95%CI=[1.10，1.49]，I2=0%，P=0.002）；炔雌醇環(huán)丙孕酮和克羅米芬組（RR=1.21，95%CI=[1.02，1.42]，P=0.02），見圖5。

圖5 總有效率的Meta 分析

2.4.4睪酮水平 9 項(xiàng)研究[12-13，15-16，19-21，25-26]報(bào)道了血清睪酮水平，各研究間睪酮率（SMD=-1.89，95%CI=[-2.84，-0.94]，I2=97%，P＜0.001），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但異質(zhì)性高。根據(jù)對(duì)照組不同西藥進(jìn)行亞組分析,各組血清睪酮水平較對(duì)照組皆有下降，其中克羅米芬組（SMD=-0.48，95CI=[-0.72，-0.24]，I2=0%，P＜0.001）；炔雌醇環(huán)丙孕酮組（SMD=-3.53，95%CI=[-6.33，-0.73]，I2=98%，P=0.01）；炔雌醇環(huán)丙孕酮和克羅米芬組（SMD=-3.12，95% CI=[-4.17，-2.07]，I2=84%，P ＜0.001），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖6。

圖6 血清中睪酮水平的Meta 分析

2.5發(fā)表偏倚分析 妊娠率水平納入篇數(shù)大于10篇，進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示，漏斗圖基本對(duì)稱，提示不存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 桂枝茯苓丸聯(lián)合西藥與單純使用西藥對(duì)妊娠率影響漏斗圖

3 討論

PCOS 是生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，由于PCOS 病理生理機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥多樣，常用的西醫(yī)治療方法并不完全有效[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在改善患者臨床癥狀、調(diào)整代謝、提高妊娠率以及遠(yuǎn)期療效等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。桂枝茯苓丸原為婦人素有癥瘕，而致胎動(dòng)不安、漏下者所設(shè)，隨著研究的不斷深入，本方廣泛應(yīng)用于子宮平滑肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、崩漏、不孕癥、小產(chǎn)等婦科雜病中[27]。根據(jù)桂枝茯苓丸治療PCOS 的臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)道，桂枝茯苓丸具有降低PCOS 患者（或動(dòng)物模型）空腹血糖和血脂水平，改善胰島素與瘦素抵抗，調(diào)節(jié)血清生殖激素，增加卵巢對(duì)促黃體生成素的敏感性，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及排出等作用，從而使患者內(nèi)分泌代謝水平及月經(jīng)周期逐步恢復(fù)[11，26]。

本Meta 分析表明，與單純使用西藥（如口服避孕藥、促排卵藥、胰島素增敏劑等）相比，添加桂枝茯苓丸具有更好的臨床療效。在妊娠率方面，添加桂枝茯苓丸后患者排卵率顯著提高（P＜0.05）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，炔雌醇環(huán)丙孕酮和二甲雙胍組存在較大異質(zhì)性，組內(nèi)研究數(shù)與樣本量較小，提示可能存在選擇偏倚。在排卵率方面，有8 項(xiàng)研究報(bào)告了排卵率/人，另有2 項(xiàng)研究報(bào)告了排卵率/周期，本研究?jī)H分析排卵率/人，結(jié)果顯示，桂枝茯苓丸組較對(duì)照組，患者在觀察周期內(nèi)至少發(fā)生1 次排卵的概率顯著提高（P＜0.05）。添加桂枝茯苓丸后患者臨床總有效率顯著提高（P＜0.05），但不同研究間臨床療效判定方法存在一定的差異。在血清生殖激素方面，與對(duì)照組相比，桂枝茯苓丸組血清睪酮顯著下降（P＜0.05），但異質(zhì)性較高，亞組分析發(fā)現(xiàn)，不同西醫(yī)方案亞組血清睪酮水平改善程度不同，但由于每個(gè)亞組內(nèi)研究數(shù)較少，樣本量較小，可能存在選擇偏倚，該分析結(jié)果仍有待納入更多研究來證實(shí)。以上結(jié)果表明，桂枝茯苓丸作為西醫(yī)的輔助療法，能夠增強(qiáng)療效，是臨床中值得推廣應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

本研究存在以下局限性：（1）納入研究樣本量偏小，方法學(xué)質(zhì)量偏低，未對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏與盲法進(jìn)行具體報(bào)告，影響證據(jù)的可信強(qiáng)度；（2）各研究間排卵率、睪酮水平結(jié)果異質(zhì)性高，我們根據(jù)不同西藥方案進(jìn)行了亞組分析以探尋異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)仍有部分亞組內(nèi)異質(zhì)性下降不明顯，提示異質(zhì)性的主要來源可能并非西醫(yī)治療方案之間的差異，而是與原始研究質(zhì)量有關(guān)；（3）PCOS 患者治療周期較長(zhǎng)，至今無法根治，故長(zhǎng)期隨訪能夠更客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療效果，而本Meta 分析所納入的研究未對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局進(jìn)行觀察；（4）安全性指標(biāo)是評(píng)價(jià)PCOS 治療方案的重要參數(shù)，但本次納入研究缺乏此方面數(shù)據(jù)，中藥相關(guān)性不良反應(yīng)以及中醫(yī)復(fù)方與西醫(yī)化學(xué)藥物的聯(lián)合使用是否會(huì)增加不良事件的發(fā)生仍有待評(píng)估。依據(jù)上述局限性，我們提議在今后的臨床研究中，研究者需更加重視方法學(xué)設(shè)計(jì)，對(duì)不良事件進(jìn)行客觀、詳實(shí)的報(bào)告，并對(duì)受試者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，與單純使用西醫(yī)化學(xué)藥物治療PCOS相比，加用桂枝茯苓丸作為輔助藥物能夠提高患者妊娠率、排卵率及臨床總有效率，改善血清睪酮水平。但受限于納入的研究質(zhì)量和數(shù)量，上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本的文獻(xiàn)研究加以證實(shí)。