楊玲慧，嚴(yán)敏，陳鳴霞，趙德育

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京 210019)

支氣管哮喘和變應(yīng)性鼻炎是兒童常見的慢性呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，60%～80%的支氣管哮喘患兒合并變應(yīng)性鼻炎[2]，是嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。鑒于塵螨是誘發(fā)支氣管哮喘和變應(yīng)性鼻炎的重要吸入性變應(yīng)原，臨床一般應(yīng)用特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)，通過特異性變應(yīng)原注射/舌下含服減敏來逐步減輕患兒對(duì)變應(yīng)原的敏感性，是目前公認(rèn)的唯一能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變過敏性疾病自然進(jìn)程的對(duì)因療法[3]，兼具預(yù)防和治療雙重作用，得到了世界衛(wèi)生組織的推薦。但特異性免疫治療存在治療周期較長(zhǎng)、起效較慢且治療費(fèi)用較高等問題，導(dǎo)致部分患兒發(fā)生脫落中止治療。為了解兒童皮下注射行特異性免疫治療中發(fā)生脫落原因，進(jìn)一步規(guī)范特異性免疫治療的流程管理，本研究對(duì)我院2006年12月至2018年 3月未完成特異性免疫治療的患兒進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2006年12月至2018年3月入組隨訪至2019年3月，在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院特異性免疫治療中心就診，經(jīng)臨床診斷及變應(yīng)原檢測(cè)，明確診斷為支氣管哮喘[1]和(或)變應(yīng)性鼻炎[3]行特異性免疫治療的患兒。

1.2 特異性免疫治療方法

標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗特異性免疫治療采用屋塵螨變應(yīng)原制劑(ALK-Abelló A/S，丹麥)進(jìn)行皮下注射，變應(yīng)原疫苗分別裝于編號(hào)為1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)及4號(hào)瓶中，其濃度分別為100 SQ-U/mL、1 000 SQ-U/mL、10 000 SQ-U/mL及100 000 SQ-U/mL(SQ-U為變應(yīng)原疫苗標(biāo)準(zhǔn)化劑量單位)，注射療程分為注射劑量遞增階段(起始治療)和注射劑量維持階段(維持治療)。起始治療階段，每周注射1次，注射劑量由20 SQ-U遞增，15周后達(dá)到維持劑量100 000 SQ-U。維持治療階段，保持注射劑量不變，間隔時(shí)間為4～8周，通常間隔6周。根據(jù)病情或不良反應(yīng)調(diào)整注射劑量及間隔時(shí)間。每次注射前準(zhǔn)備好嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救設(shè)備，注射后留院觀察30 min。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，則根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生情況(蕁麻疹、咳喘發(fā)作等)由醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)緊急處理。每3～6個(gè)月對(duì)患兒的癥狀、反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)估。建議維持治療時(shí)間為3年。

1.3 治療脫落評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查指標(biāo)

特異性免疫治療開始3年內(nèi)中止治療者即認(rèn)為治療脫落。治療過程中，采用查閱病歷檔案結(jié)合電話隨訪方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，在起始治療階段均詳細(xì)記錄所有患兒的一般資料，包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)及家長(zhǎng)學(xué)歷。特異性免疫治療脫落4～6周內(nèi)電話聯(lián)系研究對(duì)象了解脫落原因。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入917例患兒，其中320例(34.90%)已完成3～5年的標(biāo)準(zhǔn)化特異性免疫治療，515例(56.16%)正進(jìn)行免疫治療，82例已發(fā)生治療脫落，脫落率8.94%。脫落的82例患兒中男53例，女29例，年齡5.00～20.60(8.44±2.83)歲。

2.2 脫落患兒的疾病分布

82例脫落患兒中，氣管哮喘12例(14.63%)，變應(yīng)性鼻炎17例(20.73%)，支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎41例(50.00%)，支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎及變應(yīng)性皮炎10例(12.20%)，支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎及其他過敏性疾病2例(2.44%)。

2.3 家長(zhǎng)文化程度及現(xiàn)居住地分布

82例脫落患兒中，家長(zhǎng)學(xué)歷研究生1例(1.21%)，本科47例(57.32%)，?？?5例(30.49%)，高中0例(0.00%)，初中及以下9例(10.98%)。此外，現(xiàn)居住地為城鎮(zhèn)72例(87.80%)，農(nóng)村10例(12.20%)。

2.4 特異性免疫治療脫落原因分布

治療脫落原因分布見表1。家長(zhǎng)認(rèn)為療效不佳或無效共21例，多在治療開始3個(gè)月至1年內(nèi)結(jié)束，其中改用舌下含服脫敏1例，尋求中醫(yī)治療1例，治療期間停用舒利迭、脫落后繼續(xù)使用舒利迭等傳統(tǒng)治療藥物1例，余回訪時(shí)仍間斷給予抗過敏藥物、鼻炎或哮喘用藥治療。

表1 特異性免疫治療脫落原因分布

3 討論

3.1 兒童特異性免疫治療脫落一般情況

特異性免疫治療療程長(zhǎng)、起效慢、技術(shù)及自律性要求較高等原因?qū)е禄純阂缽男暂^低，難以獲得社區(qū)的連續(xù)性護(hù)理和及時(shí)的跟蹤隨訪。目前我院特異性免疫治療脫落率較低(8.94%)，與我院醫(yī)護(hù)人員高度重視、隨訪密切等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，82例脫落患兒中家長(zhǎng)學(xué)歷多為本科及以上，多居住于城鎮(zhèn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)穩(wěn)定，能負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期免疫治療費(fèi)用，且文化程度相對(duì)較高，對(duì)特異性免疫治療方法接受度高，與林靜等[4]研究結(jié)果一致。本研究中50.00%的患兒診斷為支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，支氣管哮喘作為一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，常伴發(fā)其他變態(tài)反應(yīng)性疾病，其中合并變應(yīng)性鼻炎最多見。流行病學(xué)顯示>40%的變應(yīng)性鼻炎患兒伴發(fā)支氣管哮喘，60%～80%的支氣管哮喘患兒伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎不僅是支氣管哮喘的危險(xiǎn)因素，也是支氣管哮喘加重的原因[2]。

3.2 兒童特異性免疫治療脫落主要原因

治療脫落的82例患兒中，60%以上家長(zhǎng)選擇提前結(jié)束治療，主要原因包括：(1)治療一段時(shí)間后癥狀減輕，部分家長(zhǎng)不了解免疫治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，認(rèn)為患兒痊愈不需再治療而選擇停藥，共36例(37.11%)。(2)對(duì)疾病的潛在嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，治療后癥狀未改善，認(rèn)為藥物無作用，對(duì)治療失去信心，未意識(shí)到過敏性疾病進(jìn)一步發(fā)展造成的危害而停止治療，共21例(21.65%)。(3)出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)，特異性免疫治療是針對(duì)過敏性疾病開展的，在治療過程中常見的也是唯一的不良反應(yīng)即過敏反應(yīng)，共12例(12.37%)患兒。除1例不明原因的轉(zhuǎn)氨酶升高外，其余均出現(xiàn)了不同程度的過敏反應(yīng)，如咳嗽、喘息、胸悶等，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理癥狀得以控制，不影響整體治療效果。但家長(zhǎng)缺乏對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，恐懼不良反應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重后果或不能耐受，缺乏與醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)溝通，進(jìn)而選擇中止治療。(4)因交通不便選擇中止治療或轉(zhuǎn)診至就近醫(yī)院繼續(xù)免疫治療，各8例(8.25%)。(5)因出國(guó)留學(xué)中止免疫治療，共2例(2.06%)。(6)因?qū)W業(yè)緊，免疫治療療程長(zhǎng)，不能堅(jiān)持者，共1例(1.03%)。(7)家長(zhǎng)認(rèn)為特異性免疫治療是一種激素，擔(dān)心激素副作用而停止治療，對(duì)特異性免疫治療認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，共1例(1.03%)。支氣管哮喘或(和)變應(yīng)性鼻炎患兒長(zhǎng)年飽受過敏癥狀困擾，對(duì)特異性免疫治療抱有信心，開始治療后，部分家長(zhǎng)不了解免疫治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，不少患兒待癥狀改善后則中止治療。另一部分家長(zhǎng)則因治療后癥狀改善不明顯，無法達(dá)到預(yù)期效果而中止治療，在治療初始階段的溝通不夠充分，在治療過程中健康教育不到位，都會(huì)導(dǎo)致其沒有按期完成標(biāo)準(zhǔn)化治療。由于特異性免疫治療療程為3～5年，起效時(shí)間因人而異，規(guī)范的療程有助于穩(wěn)定療效。家長(zhǎng)的知信行直接影響患兒對(duì)治療的依從性，最終影響疾病控制程度[5]。因此，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行充分有效的健康教育是非常必要且需長(zhǎng)期堅(jiān)持的。

3.3 針對(duì)治療脫落的干預(yù)對(duì)策

特異性免疫治療對(duì)過敏性疾病的療效在臨床上已得到公認(rèn)，但關(guān)于治療過程中的規(guī)范化流程管理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在一些不足。醫(yī)院管理層和臨床醫(yī)務(wù)人員須高度重視并制定、完善管理流程，尤其是在特異性免疫治療過程中須強(qiáng)化及時(shí)的溝通、充分的健康教育和長(zhǎng)期規(guī)范的隨訪等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有助于減少治療過程中的脫落現(xiàn)象，提升患兒治療依從性，獲得更好的治療效果。近年來，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理計(jì)劃模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)等三種管理模型得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[6-8]。CCM將醫(yī)療信息化建設(shè)與慢病管理相結(jié)合，開發(fā)出慢性病遠(yuǎn)程管理模式，建立慢性病患者的信息檔案，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)慢性病相關(guān)疾病指標(biāo)，適時(shí)給予提醒，調(diào)動(dòng)個(gè)人、集體和社會(huì)的積極性，實(shí)現(xiàn)慢性病患者的家庭自我管理。CDSMP通過不斷的健康教育，使患者獲得有關(guān)健康知識(shí)，建立健康的生活方式。2002年WHO提出ICCC更強(qiáng)調(diào)政府及政策參與，更適合中低收入國(guó)家。我國(guó)也在一些大中城市建立“社區(qū)-患者-醫(yī)院”一體化管理模式[9]，強(qiáng)調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)，醫(yī)院為主導(dǎo)，重視疾病的動(dòng)態(tài)管理，值得借鑒。此外，引進(jìn)信息平臺(tái)的規(guī)范化管理有助于減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高工作效率，進(jìn)一步改善患者治療的依從性，將成為今后發(fā)展的趨勢(shì)。