張 翊，王 斌，郭東哲，陸建強(qiáng)

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷，嚴(yán)重胸腰椎骨折多伴脫位、椎管明顯占位，易發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷，單純前路或后路手術(shù)往往不能同時(shí)有效解除脊髓神經(jīng)受壓迫、堅(jiān)強(qiáng)固定及重建脊柱的穩(wěn)定性。一期前后路聯(lián)合手術(shù)在充分減壓的同時(shí)可有效固定脊柱骨折節(jié)段[1]，療效良好。本研究回顧性分析2015年2月～2019年10月我科采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的24例嚴(yán)重胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的暴力外傷史；② 骨折塊擠壓椎管占位>50%；③ 椎體高度丟失>50%；④ 伴有完全或部分神經(jīng)損傷，需要行椎管減壓；⑤ 患者身體狀況能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腫瘤、感染和骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致的病理性骨折；② 伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、明顯后凸畸形等嚴(yán)重腰椎退行性病變。本研究納入24例，男13例，女11例，年齡18～65歲。骨折椎體：T91例，T101例，T112例，T127例，L18例，L25例。骨折AO分型：B3型3例，C1型5例，C2型9例，C3型7例。術(shù)前后凸Cobb角25.4°～55.6°(37.5°±4.3°)。均伴不同程度神經(jīng)功能障礙，術(shù)前Frankel分級：B級4例，C級13例，D級7例。傷后至手術(shù)時(shí)間 24～72 h。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。① 后路手術(shù)：患者俯臥位，墊空腹部。以傷椎為中心，沿后正中線做縱向切口，切開皮膚、皮下組織至胸腰背筋膜，暴露棘肌和雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，視情況在傷椎上下1～2節(jié)各置入椎弓根螺釘，安裝連接桿后，在C臂機(jī)透視下適當(dāng)撐開，恢復(fù)傷椎高度和生理弧度后關(guān)閉切口。② 前路手術(shù)：患者右側(cè)臥位，胸椎采取經(jīng)胸入路，腰椎采取經(jīng)腹膜后入路。充分顯露骨折椎體及上下各1個(gè)正常椎體，結(jié)扎骨折椎體及上下各1個(gè)正常椎體的節(jié)段血管，切除傷椎上下相鄰椎間盤和受傷椎體，去除突入椎管的骨折塊，椎管徹底減壓后，處理上下軟骨終板以備植骨。椎體間植入長度、大小合適的自體髂骨或充填自體髂骨的鈦網(wǎng)，C臂機(jī)透視下置入前路釘棒系統(tǒng)并鎖定螺帽，常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d。術(shù)后 24～48 h根據(jù)引流量適時(shí)拔除引流管，術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者在支具保護(hù)下起床活動。

1.4 評價(jià)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生情況，骨融合及Frankel分級情況。

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間180～320(250±11)min，術(shù)中出血量700～1 800(800±25)ml。術(shù)中未發(fā)生損傷神經(jīng)、大出血等并發(fā)癥；術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，胸腔積液1例，交感神經(jīng)損傷1例，腦脊液漏1例?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。植骨節(jié)段均骨性融合，融合時(shí)間10～14個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月Frankel分級：B級4例中1例未恢復(fù)、3例恢復(fù)至C級，C級13例中10例恢復(fù)至D級、3例恢復(fù)至E級，D級7例均恢復(fù)至E級。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 嚴(yán)重胸腰椎骨折伴脊髓損傷的特點(diǎn)及手術(shù)選擇胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷，嚴(yán)重胸腰椎骨折常伴脊髓損傷。本研究中均為不穩(wěn)定爆裂性骨折患者，同時(shí)存在椎體嚴(yán)重壓縮、骨折塊翻轉(zhuǎn)、脫位、小關(guān)節(jié)絞鎖、椎管嚴(yán)重受壓等。此類骨折常累及三柱損傷，手術(shù)的目的既要重建脊柱的序列性、維持脊柱穩(wěn)定性，又要解除椎管內(nèi)神經(jīng)、脊髓的壓迫，為神經(jīng)損傷恢復(fù)提供條件。脊椎穩(wěn)定性中前柱占有80%的支撐作用[2]，因此恢復(fù)脊椎前柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施。有研究[1]表明，作用在椎弓根螺釘上的主要力量是懸臂曲力，當(dāng)前柱損傷不穩(wěn)定時(shí)，此力量增加軸向剪切力，這些是造成椎弓根螺釘固定失敗的主要力學(xué)原因，單純后路手術(shù)往往不能實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位、維持足夠的穩(wěn)定性，重建脊椎前柱的穩(wěn)定性在胸腰椎骨折的治療中尤為重要，因此聯(lián)合前路手術(shù)是治療該類骨折的最佳選擇。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇胸腰椎骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)取決于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙狀態(tài)及伴隨損傷的嚴(yán)重程度，如果不存在其它臟器的致命性損傷，應(yīng)優(yōu)先處理不完全神經(jīng)損傷患者，最好在傷后3 d之內(nèi)手術(shù)，盡早恢復(fù)椎管形態(tài)，解除脊髓神經(jīng)壓迫[3]。早期手術(shù)可以減少胸腰椎骨折的并發(fā)癥和降低病死率，神經(jīng)功能恢復(fù)早期手術(shù)者明顯優(yōu)于延期手術(shù)者；如果患者身體情況允許行急診手術(shù)，但患者尚未復(fù)蘇或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，則應(yīng)考慮延遲手術(shù)[4]。本研究中患者均合并有明顯脊髓神經(jīng)損傷且排除嚴(yán)重臟器損傷，因此選擇早期施行手術(shù)。

3.3 前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)、缺點(diǎn)適應(yīng)證: ① 腰椎不穩(wěn)定骨折伴椎體側(cè)方脫位或三柱骨折脊髓受壓嚴(yán)重；② 腰椎爆裂性骨折合并關(guān)節(jié)絞鎖、前中柱骨折合并脊髓嚴(yán)重受壓；③ 椎體骨折位于脊髓圓錐以上并脊髓受壓以及對疾病恢復(fù)要求高的患者[5]；④ 全身癥狀尚可，無其它嚴(yán)重臟器損傷、危及生命需急診干預(yù)者。優(yōu)點(diǎn):① 前路減壓可在直視下切除凸入椎管的骨塊及間盤組織，對損傷節(jié)段的脊髓進(jìn)行最直接充分的減壓[6]；② 在損傷節(jié)段與上下相鄰椎體之間進(jìn)行植骨融合，可重建前中柱的承重功能；③ 通過椎弓根螺釘對傷椎上下椎體進(jìn)行固定，最大限度地強(qiáng)化固定效果；④ 符合骨折椎管徹底減壓、滿意復(fù)位、牢固固定三大原則。缺點(diǎn):① 前后路聯(lián)合手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，術(shù)中出血較多，很可能發(fā)生大血管及重要臟器的損傷，減壓過程中易損傷脊髓[7]。② 對手術(shù)醫(yī)師技能要求較高，學(xué)習(xí)周期長。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥及處理本研究中，術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，分析如下：① 1例術(shù)后1周出現(xiàn)腰背部切口紅腫、疼痛，診斷為淺表切口感染，病灶藥敏和培養(yǎng)提示為表皮葡萄球菌，給予相應(yīng)的敏感抗生素治療、切口引流換藥，最終痊愈。分析原因可能是該例患者為嚴(yán)重多發(fā)傷，多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?、低蛋白血癥、失血多所致。有研究[8]表明，提高手術(shù)技能、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、術(shù)后營養(yǎng)支持、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理等可降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。② 1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液、肺不張，術(shù)后患者訴胸悶、胸痛，胸部叩診呈濁音，胸部CT檢查提示胸腔積液，肺部分萎縮，血氧飽和度95%，行胸腔穿刺閉式引流3 d后癥狀緩解，胸部CT提示肺復(fù)張。分析原因可能是前路手術(shù)打開胸腔時(shí)切口滲液、滲血，術(shù)后臥床、疼痛致肺膨脹不全，術(shù)后低蛋白血癥易造成組織液滲出。術(shù)中嚴(yán)密止血、仔細(xì)縫合、術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持、深呼吸鍛煉能有效預(yù)防胸腔積液、肺不張。③ 1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，考慮骨折端刺破硬脊膜囊，減壓打開椎管后腦脊液滲出，術(shù)中已使用明膠海綿填塞，但損傷破口較大無法縫合，術(shù)后予以腰大池腦脊液引流后1周左右愈合。④ 1例術(shù)后出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷，分析原因可能是剝離顯露脊柱側(cè)前方損傷了一側(cè)交感神經(jīng)鏈，導(dǎo)致一側(cè)下肢皮溫升高，皮膚干燥，出汗少，未予特殊處理，癥狀在1周左右逐漸緩解消失。

圖1 患者，女，43歲，T10椎體爆裂性壓縮骨折脫位伴脊髓損傷，一期行后路T8～12椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路T10椎體切除+鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示T10椎體壓縮性骨折伴脫位；B.術(shù)前MRI，顯示T10椎體壓縮性骨折伴脫位，相應(yīng)節(jié)段椎管受壓明顯，脊柱水腫、信號改變；C.術(shù)前CT，顯示T10椎體爆裂性骨折伴脫位，相應(yīng)節(jié)段椎管內(nèi)骨折塊擠壓占位；D.術(shù)后X線片，顯示T10椎體高度已完全恢復(fù)，脫位已復(fù)位；E.術(shù)后MRI，顯示T10水平椎管受壓基本解除；F.術(shù)后CT，顯示T10椎體高度已完全恢復(fù)，脫位已糾正，椎管內(nèi)擠壓骨折塊已完全摘除；G.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好、固定牢固，T10椎體高度未見丟失，胸腰椎正常生理弧度存在；H.術(shù)后14個(gè)月CT，顯示已骨性融合 圖2 患者，男，40歲，L2椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷、L1椎體輕度壓縮性骨折，一期行后路T12、L1、L3椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路L2椎體切除+鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體爆裂性骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L2椎體爆裂性骨折伴脫位，相應(yīng)節(jié)段椎管受壓明顯，脊柱水腫并信號改變，L1椎體輕度壓縮性骨折；C.術(shù)前CT，顯示L2椎體嚴(yán)重爆裂性骨折伴脫位，相應(yīng)節(jié)段椎管內(nèi)骨塊擠壓占位，L1椎體上緣壓縮性骨折；D.術(shù)后X線片，顯示L2高度已完全恢復(fù)，脫位已復(fù)位；E.術(shù)后CT，顯示L2高度已完全恢復(fù)，脫位已糾正，椎管內(nèi)擠壓骨折塊已完全摘除；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好、固定牢固，L2節(jié)段部分高度未見丟失，胸腰椎正常生理弧度存在；G.術(shù)后14個(gè)月CT，顯示鈦網(wǎng)里充填的骨質(zhì)已與上下節(jié)椎體骨骨性融合

圖3 患者，男，19歲，L1椎體爆裂性壓縮骨折脫位伴脊髓損傷，一期行后路T12、L2椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路L1椎體切除+鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折伴脫位；B.術(shù)前CT，顯示L1椎體爆裂性骨折，相應(yīng)節(jié)段椎管內(nèi)骨折塊擠壓占位，椎體脫位；C.術(shù)前MRI，顯示L1椎體爆裂性骨折，相應(yīng)節(jié)段椎管受壓明顯，脊柱水腫并信號改變；D.術(shù)后X線片，顯示L1高度已完全恢復(fù)，脫位已復(fù)位；E.術(shù)后CT，顯示L1高度已完全恢復(fù)；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好、固定牢固，L1高度未見丟失，胸腰椎正常生理弧度存在；G.術(shù)后13個(gè)月CT，顯示已骨性融合

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)① 切除椎弓根后，不可直接取出椎體后緣骨塊，這樣易傷及脊髓，應(yīng)在骨塊下緣用刮匙刮除一骨槽，再緩慢將凸入椎管的骨塊取除。② 減壓需充分徹底，探查見硬膜囊充分膨隆無受壓跡象，椎體后方左、右、上、下角均無殘留的椎間盤及碎骨塊。③ 后路椎弓根螺釘力爭一次置入，切忌反復(fù)置釘，避免因椎弓根螺釘?shù)陌殉至ο陆刀绊懝潭◤?qiáng)度，盡量選擇適合長度的椎弓根螺釘避免短節(jié)段固定后應(yīng)力過于集中導(dǎo)致斷釘[9]。④ 椎體減壓時(shí)預(yù)先切除傷椎上下椎間盤至上下椎體終板，再用骨刀鑿除椎體，注意靠近椎管前壁時(shí)應(yīng)用小的刮匙小心清除椎管內(nèi)占位骨折塊。⑤ 根據(jù)術(shù)前X線片或CT測量的高度及術(shù)中測量選擇合適的鈦網(wǎng)及髂骨，放置鈦網(wǎng)或自體髂骨時(shí)不應(yīng)偏離脊柱縱軸及中線。⑥ 前路手術(shù)解剖復(fù)雜，稍有不慎易致大出血，故應(yīng)充分暴露，仔細(xì)止血，避開重要的血管，盡量縮短減壓造成的松質(zhì)骨暴露時(shí)間以減少出血。

綜上所述，一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療伴脊髓損傷的嚴(yán)重胸腰椎骨折安全有效，能早期重建脊柱穩(wěn)定性，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。