邵家東 胡鴻毅 孫羿幗 朱文華

《傷寒論》“證”的內(nèi)涵豐富，一般而言“證”指用方的指征和依據(jù)，即方的適應(yīng)證，是由客觀指征組成的，具有特異性的臨床應(yīng)用依據(jù)，由四診合參采集到的患者外在表現(xiàn)總結(jié)而成。中醫(yī)診斷學(xué)教材將“證”定義為疾病某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，往往產(chǎn)生一“證”對(duì)應(yīng)多方的問題。經(jīng)方的“證”是研究方藥與證之間的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，即方證相應(yīng)，使臨床使用經(jīng)方具有一定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，往往能避免一“證”對(duì)應(yīng)多方的問題，和傳統(tǒng)“證”的概念有聯(lián)系又有區(qū)別。本文試以柴胡類方為例，并結(jié)合案例一則對(duì)“證”的內(nèi)涵進(jìn)行研究，分析柴胡類方的四診信息(癥狀群、望診、腹診、脈診)、柴胡藥證、柴胡體質(zhì)、柴胡類方的關(guān)鍵病機(jī)，以期為臨床正確理解并運(yùn)用柴胡類方乃至經(jīng)方提供思路。

1 方證相應(yīng)的提出及其意義

《傷寒論》第101條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！比绻窈C完全具備，疾病不難診斷及治療，然而臨床證候表現(xiàn)非常復(fù)雜，典型的證候極少，使臨床辨證較為困難?！暗娨蛔C便是”正是示人以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的辨證方法，不僅適用于辨柴胡證，也適用于其他方證。那么這種執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的辨證方法是什么？后世醫(yī)家將其稱為方證相應(yīng)理論，也即方證辨證?！秱摗返?17條方后注：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！薄秱摗分杏泄鹬ψC、柴胡證等說法。方證相應(yīng)理論以經(jīng)方為研究對(duì)象，是探討方藥與證之間一一對(duì)應(yīng)關(guān)系(即方證和藥證)的學(xué)說。因有是證用是方，有是證用是藥，故方與證之間存在著高度的對(duì)應(yīng)關(guān)系[1]。

中醫(yī)辨證論治是在二十世紀(jì)五六十年代明確提出的，中醫(yī)診斷學(xué)教材將“證”定義為疾病某一階段的病理概括, 包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系[2]。有學(xué)者認(rèn)為“證”是一種具有多層次、多環(huán)節(jié)生理病理特征的時(shí)空模型，是建立在疾病狀態(tài)下的機(jī)體臟腑、陰陽、氣血失調(diào)的綜合反應(yīng)[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治將“證”融合到臟腑辨證、八綱辨證等體系中(如肝胃不和證，脾陽虛證)，并以此為選方用藥的依據(jù)，進(jìn)而產(chǎn)生一“證”對(duì)應(yīng)多方的問題。如前所述，方證相應(yīng)理論是探討方藥與證之間一一對(duì)應(yīng)關(guān)系的學(xué)說，從使用柴胡類方時(shí)的“但見一證便是，不必悉具”可見一斑。所以《傷寒論》的“證”實(shí)際上賦予了臨床使用經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，往往能避免一“證”對(duì)應(yīng)多方的問題?！白C”可以直接指導(dǎo)臨床處方用藥，具有極高的實(shí)用性，和傳統(tǒng)“證”的概念有聯(lián)系又有區(qū)別。以柴胡證為例，柴胡類方散見于《傷寒論》原文中，那么如何總結(jié)柴胡方證，柴胡方證包括了哪些內(nèi)容，臨床如何正確使用柴胡類方？

2 柴胡類方四診信息是柴胡方證的基礎(chǔ)

2.1 特異性癥狀群是運(yùn)用柴胡類方的重要抓手

《傷寒論》原文精煉，大多以記錄具有重要臨床價(jià)值的癥候?yàn)橹?，同一癥候可重復(fù)出現(xiàn)在多處條文中，也可以是特異性的出現(xiàn)在某一處或幾處條文中。而癥狀是人體當(dāng)前狀態(tài)的外在表現(xiàn)。經(jīng)過篩選的、有序組合的、有特定意義的癥狀群可以組成證候，中醫(yī)借由分析癥狀群可達(dá)到了解人體內(nèi)部情況的目的[4]。故提煉條文并分析癥狀群對(duì)于理解某一類經(jīng)方的證治是不可或缺的。柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯。對(duì)《傷寒論》中柴胡類方條文所記載的癥狀群進(jìn)行分類并記錄癥候的頻次，詳見表1。

表1 《傷寒論》中柴胡類方條文的癥候群

以上癥狀共64項(xiàng)，重復(fù)出現(xiàn)者記為一類，共11類，只出現(xiàn)一次者歸為其他類。其中寒熱類14項(xiàng)，占21.88%；胸脅苦滿類13項(xiàng)，占20.31%；嘔噦類9項(xiàng)，占14.06%；心煩類4項(xiàng)，占6.25%；納差類3項(xiàng)，占4.69%；腹痛身痛類2項(xiàng)，占3.13%；嗜臥類2項(xiàng)，占3.13%；口渴類2項(xiàng)，占3.13%；汗出類3項(xiàng)，占4.69%；小便類3項(xiàng)，占4.69%；大便類2項(xiàng)，占3.13%；其他類7項(xiàng)，占10.94%。雖然寒熱類占比最高，但胸脅苦滿類是柴胡類方條文中均有的癥狀。結(jié)果顯示，僅從柴胡類方治療的癥狀分析，其主治以寒熱、胸脅苦滿、嘔噦為主，或可兼心煩、納差、腹痛身痛、嗜臥、口渴、汗出、大小便異常、身黃等為主。

2.2 切診信息是運(yùn)用柴胡類方的客觀指征

2.2.1 腹診 《傷寒論》中描述了諸多腹證。如心下部位：心下痞、心下濡、心下痞硬、心下支結(jié)、心下痛，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛不可近；胸脅部位：胸脅苦滿、胸脅逆滿、胸脅支滿、脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋；腹、少腹、臍下等部位：腹?jié)M、腹中急痛、虛勞里急、少腹?jié)M、少腹拘急、少腹腫痞，按之即痛如淋等。其中胸脅苦滿是指左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛[5-6]。既可以是患者的自覺，也可以是醫(yī)者診察的他覺，是決定少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，是運(yùn)用柴胡類方的重要指征。此癥候在實(shí)證表現(xiàn)顯著，虛證表現(xiàn)輕微。如大柴胡湯的“心下急”較小柴胡湯的“胸脅苦滿”病態(tài)更為顯著，而柴胡桂枝干姜湯的“胸脅滿微結(jié)”則為輕微程度。武德卿等[7]對(duì)《傷寒論》條文進(jìn)行分析、對(duì)比，總結(jié)其臨床病證關(guān)系，通過典型病例加以驗(yàn)證，結(jié)果表明胸脅苦滿是柴胡類方的運(yùn)用指征。劉旭東等[8]介紹何慶勇運(yùn)用腹診使用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹診在中醫(yī)診斷疾病中具有重要意義，臨床運(yùn)用腹診來辨證用經(jīng)方常收捷效。陳萌等[9]通過辨大柴胡湯與桂枝茯苓丸腹證，使用兩方加減治療腦病取得較好的療效。

2.2.2 脈診 根據(jù)《傷寒論》第37條曰：“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯?！钡?00條曰：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之?！钡?48條曰：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)……脈沉，亦在里也……脈雖沉緊……與小柴胡湯?！钡?31條曰：“病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。”第266條曰：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！毙〔窈鷾C可以出現(xiàn)弦、浮、沉、細(xì)、緊、實(shí)、澀等脈象，其脈象不典型，并非傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的脈弦細(xì)，且少陽證的提綱證并未提及脈象。

2.3 望診信息是運(yùn)用柴胡類方的重要參考

《傷寒論》第230條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！彼錾訇栔皞饔陉柮?，但陽明里實(shí)未甚，而少陽證未罷，仍先治少陽，其舌上白苔，乃少陽氣滯津結(jié)的標(biāo)志，是辨證使用小柴胡湯的關(guān)鍵。根據(jù)《傷寒論》第231條及《金匱要略》第21條所述柴胡劑可以治療一身及目悉黃，歷代文獻(xiàn)研究也證明柴胡通過和解少陽、疏肝祛血結(jié)、解表開郁以治療黃疸[10]。柴胡劑的患者臨床常表現(xiàn)為體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，肌肉比較堅(jiān)緊等[11]。小柴胡湯證中的“嘿嘿”可以是望診所得。“嘿嘿”是一種輕度萎靡、興奮度低、精神體力不足的表現(xiàn)，是氣虛的一種征象，也是小柴胡湯中運(yùn)用人參的指征，臨床可以“嘿嘿”二字為小柴胡湯證的辨證要點(diǎn)[12]。

3 柴胡藥證的概念與柴胡方證的關(guān)系

3.1 柴胡藥證的概念

中藥是組成方劑的基本單元，組方遣藥，是由藥性和藥證決定的，藥證是選用藥物的依據(jù)，是對(duì)具體中藥功效及適應(yīng)證的概括和總結(jié)[13]。按此證用此藥必定有效, 也可以說是藥物的必效證[14]。藥證的命名古已有之，早在《傷寒論》中就有“柴胡證”“桂枝證”的提法。柴胡藥證即臨床選用柴胡的指征和依據(jù)。研究《傷寒論》藥證遵循兩個(gè)原則: 一是以《神農(nóng)本草經(jīng)》為代表的古代本草著作對(duì)藥物功效主治的記載；二是對(duì)類方的研究中總結(jié)，包括最簡(jiǎn)方、加減方、用量在方中最大者的類方研究。

3.2 柴胡藥證與方證的關(guān)系

方劑是由一味或者多味藥物組成，所以藥證是方證的基礎(chǔ)[15]。但方證不是藥證的簡(jiǎn)單疊加，而是藥證配伍的有機(jī)組合。當(dāng)方劑只有一味藥物(如甘草湯)組成，藥證即是方證。因?yàn)閱挝端幬锏姆絼┖苌?，故需要通過研究方證來進(jìn)一步明確藥證。

如前所述，從柴胡類方治療的癥狀分析，其主治以寒熱、胸脅苦滿、嘔噦為主。柴胡類方中柴胡用量最大(半斤)的方劑為小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，共有的藥物為柴胡、黃芩。若除去黃芩證，則柴胡證自明。黃芩類方中最簡(jiǎn)方為黃芩湯，其治“太陽與少陽合病，自下利者”(《傷寒論》172條)。又治“傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱”(《傷寒論》33條)之條文，又黃芩“主諸熱黃疽，腸澼，泄利”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，可知黃芩主治下利、熱。故可得出柴胡主治寒熱及胸脅苦滿的結(jié)論。而柴胡類方條文中只有胸脅苦滿類共有的癥狀，且臨床上“胸脅苦滿”多為氣機(jī)阻滯之癥，需要用疏肝理氣甚則散結(jié)的藥物，結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)柴胡的描述，柴胡具有散積聚邪氣之功，又柯琴曰：“柴胡……以除胸滿心煩”[16]，故可以認(rèn)為胸脅苦滿較寒熱在柴胡藥證更常見。而其他的癥狀諸如“腹痛”“嘔吐”“心煩”等不用柴胡的方劑很多，當(dāng)上述癥狀合并“胸脅苦滿”時(shí)才是運(yùn)用柴胡及其類方的指征。

4 柴胡體質(zhì)的概念與柴胡方證的聯(lián)系與區(qū)別

4.1 《傷寒論》中的體質(zhì)辨證

體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)上相對(duì)穩(wěn)定的固有特性[17]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)不僅注重調(diào)節(jié)人體整體機(jī)能，更重視個(gè)體間的差異性，從而針對(duì)患者體質(zhì)特征尋找發(fā)病規(guī)律，這種“以人為本”的理念貫穿于診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防的全過程[18]?！秱摗冯m然沒有明確提出體質(zhì)的概念，但蘊(yùn)含了體質(zhì)辨證的思想，為中醫(yī)體質(zhì)辨證提供了一定的理論基礎(chǔ)。《傷寒論》的體質(zhì)辨證大體以陰陽為總綱，有生理、病理之區(qū)別，同時(shí)認(rèn)為體質(zhì)影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。“病有發(fā)于陽發(fā)于陰 ”說明體質(zhì)與疾病發(fā)生的關(guān)系，風(fēng)為陽邪襲人多熱，寒為陰邪傷人多寒[19]。生理上的“平人”即平常所見的人，內(nèi)里是否有病，外表一時(shí)還看不出來的人[20]。病理上的羸人、盛人、虛弱家、亡血家、淋家、濕家、汗家、酒家、喘家等。如“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃”，表現(xiàn)了一位素體濕熱偏盛的病人形象?！按?，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，指出素有喘病的人，外感風(fēng)寒引起喘病，治以桂枝加厚樸、杏子湯，效果頗佳。同時(shí)體質(zhì)的強(qiáng)弱影響疾病的預(yù)后，如《傷寒論》58條：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下、若亡血，亡津液，陰陽自和者必自愈”，提示了使用汗吐下等損傷津液的藥物后若病家具有自我調(diào)節(jié)和修復(fù)的能力(“陰陽自和”)則疾病“必自愈”的體質(zhì)狀態(tài)。

4.2 柴胡體質(zhì)與柴胡方證的理論比較

現(xiàn)代醫(yī)家黃煌教授秉承仲景體質(zhì)學(xué)思想，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，提出了“藥人”體質(zhì)辨證學(xué)說，總結(jié)“柴胡體質(zhì)”[6]主要內(nèi)容，包括外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。皮膚比較干燥，肌肉比較堅(jiān)緊等；好發(fā)癥狀：主訴以自覺癥狀為多，如對(duì)氣溫變化的反應(yīng)敏感。胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感，女性月經(jīng)周期不調(diào)，經(jīng)前多見胸悶乳脹、煩躁、經(jīng)來腹痛、經(jīng)血暗或有血塊等；體質(zhì)傾向：多氣滯、多血瘀?！安窈w質(zhì)”是形成柴胡方證的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，是柴胡證及柴胡類方證出現(xiàn)頻度比較高的體質(zhì)類型，可以作為使用柴胡類方的參考。但柴胡方證指使用柴胡類方的指征和依據(jù)，體質(zhì)僅是依據(jù)之一，具體使用哪一方證還需要綜合其他信息進(jìn)行判斷，如大柴胡湯證是在小柴胡湯證基礎(chǔ)上出現(xiàn)更為嚴(yán)重的里熱積聚，其體質(zhì)狀態(tài)較小柴胡湯偏實(shí)，而柴胡桂枝干姜湯則出現(xiàn)了下寒的體質(zhì)狀態(tài)又較小柴胡湯偏虛。且證具有時(shí)相性的特征(動(dòng)態(tài)變化)，不是固定不變的，是隨著病情的變化而變化，當(dāng)證出現(xiàn)了變化，方亦出現(xiàn)變化(即方隨證轉(zhuǎn))，所以柴胡體質(zhì)并非必然使用柴胡類方，柴胡體質(zhì)亦可見桂枝方證、大黃方證，同樣桂枝體質(zhì)、大黃體質(zhì)亦可見柴胡方證。辨柴胡體質(zhì)是辨柴胡方證的重要依據(jù)，兩者既有區(qū)別有又聯(lián)系。

5 柴胡類方的關(guān)鍵病機(jī)

《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也?！苯忉屃诵〔窈鷾C的病因病機(jī)，即人體氣血虛弱腠理不固(少陽病的內(nèi)因)，邪氣(傷寒或中風(fēng)的外邪)得以乘虛而入，邪氣入于少陽(脅下)，少陽經(jīng)氣組結(jié)，邪正相持，故而出現(xiàn)胸脅苦滿、往來寒熱、嘿嘿不欲飲食等見證。第230條曰“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”是對(duì)服小柴胡湯汗解機(jī)理的解釋。小柴胡湯和解樞機(jī)，宣通上焦氣機(jī)，上焦氣機(jī)得通，則津液自能輸布全身，胃氣因之亦能調(diào)和，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃氣調(diào)和則全身之氣皆和，所以邪氣能隨汗而解。不僅汗出病解，而且由于津液輸布下焦，大小便也隨之通利。因此，小柴胡湯不但和解少陽樞機(jī)，而且廣泛適用于各種病證，這也說明了柴胡類方治療癥候群較多的原因。傳統(tǒng)意義認(rèn)為“證”是從病機(jī)層面而言，辨證論治的核心即是辨病機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為“證”的本質(zhì)由證候病機(jī)決定，方證對(duì)應(yīng)的思維過程中必然涉及病機(jī)的思考，病機(jī)辨證是“證”的高級(jí)狀態(tài)[21-22]。應(yīng)當(dāng)指出，《傷寒論》并沒有太多關(guān)于病機(jī)的記載的原文，病機(jī)辨證基于經(jīng)方的“證”的推演，對(duì)擴(kuò)展經(jīng)方的運(yùn)用起到了一定的積極作用，將經(jīng)方的“證”簡(jiǎn)單歸結(jié)為病機(jī)辨證是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

6 醫(yī)案舉隅

眩暈案：患者，女，60歲，面色偏暗，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)壯實(shí)，腹部膨隆，2016年12月10日因“頭暈頭痛數(shù)年”就診，曾于外院行頭顱CT未見明顯異常，頸椎CT示退行性改變，曾服用敏使朗等治療未見明顯好轉(zhuǎn)。既往有美尼爾氏綜合征病史。刻下：頭暈，時(shí)有頭痛、惡心欲嘔，口干，納可，大便尚可，舌暗苔薄白，脈沉而有力，腹診中上腹硬滿，兩側(cè)脅肋部明顯抵抗感(“胸脅苦滿”)。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬少陽陽明合病夾瘀，方用大柴胡湯合澤瀉湯、清震湯加川芎，處方：柴胡30 g、黃芩12 g、制半夏12 g、炒白芍12 g、枳殼12 g、大棗5枚、生姜3片、制大黃6 g、澤瀉30 g、蒼術(shù)12 g、升麻9 g、荷葉15 g、川芎25 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后各服一次。二診患者癥狀大減，大便次數(shù)偏多，繼續(xù)予原方7劑，2日1劑，飯后服用。1年后隨訪患者曾自行服用原方14劑，癥狀較前明顯減輕，目前癥狀穩(wěn)定，且自述暈車的癥狀也明顯改善。

按 腹診為本案處方之抓手，患者中年，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)壯實(shí)，脈沉而有力，偏于實(shí)證。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》第12條：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，大柴胡湯主之。”患者腹診中上腹硬滿，兩側(cè)脅肋部明顯抵抗感。又根據(jù)少陽病提綱證及少陽主諸竅病變的理論，本案患者口干、頭暈頭痛視為“咽干、目?！钡难由?，口干為陽明經(jīng)熱證之輕癥。故辨為少陽陽明病，選用大柴胡湯為主方治療，因方證合拍，取得了較好的療效，而且意外的是患者暈車的癥狀也得到了明顯改善。

7 小結(jié)

綜上，可知柴胡類方的四診信息(癥狀群、望診、腹診、脈診)、柴胡藥證、柴胡體質(zhì)是使用柴胡類方的客觀的依據(jù)，而柴胡類方關(guān)鍵病機(jī)的推演擴(kuò)展了柴胡類方的臨床運(yùn)用，具有較強(qiáng)的主觀性。臨床上若出現(xiàn)上述“證”，皆提示使用柴胡劑，“但見一證便是，不必悉具”。研究總結(jié)經(jīng)方的“證”應(yīng)該結(jié)合具體原文及方證，這對(duì)提高臨床辨證能力頗有價(jià)值，對(duì)臨床正確理解及運(yùn)用經(jīng)方具有重要的意義。