萬軍 楊祥正

1 原發(fā)性手汗癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概述

原發(fā)性多汗癥為狹義上的多汗癥，是一種身體部位汗腺過度分泌汗液所致的疾病，多無明顯器質(zhì)性病因，出汗部位多以頭面部、手掌、足底及腋窩為主，多為對稱性[1]，其中以手掌部涔涔出汗為主的為原發(fā)性手汗癥，憤怒、緊張、興奮等情緒因素?？烧T發(fā)[2]。常在兒童或青少年時期發(fā)病，給患者的生活、活動、學(xué)習(xí)、工作帶來諸多不便。該病病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。西醫(yī)對原發(fā)性手汗癥的治療，如口服抗膽堿能藥、局部外用直流電會電離子透入療法，療效多為暫時性，容易復(fù)發(fā)，手術(shù)針對交感神經(jīng)系統(tǒng)[3]進行，采用胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)等對汗腺進行調(diào)節(jié)，但會產(chǎn)生代償性多汗的后遺癥[4]，整體治療效果欠佳，尚不能廣泛推廣使用。

1.1 原發(fā)性手汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照Hornberger等[5]于2004年制定的原發(fā)性手汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上并符合以下條件的兩項者即可確診：(1)雙側(cè)出汗部位對稱或相對對稱；(2)一周至少發(fā)作一次以上；(3)發(fā)病年齡小于25歲；(4)有陽性家族史；(5)睡眠時無多汗癥狀；(6)影響日常的工作生活。如果伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕應(yīng)注意存在繼發(fā)性多汗的可能。

結(jié)合臨床，原發(fā)性手汗癥就診患者多為因情緒不穩(wěn)、學(xué)習(xí)緊張等精神因素誘發(fā)的兒童或青少年為多，故此病前往兒科就診居多；此病另一個比較明顯的特征就是手汗部位往往對稱或相對對稱分布，單手手汗情況少見，且手汗量較一般人明顯增多，影響日常生活；同時，要注意排查甲狀腺功能亢進等其它疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性多汗癥。

1.2 原發(fā)性手汗癥的Lai分級標(biāo)準(zhǔn)

臨床上為了評估手汗的嚴(yán)重程度，將原發(fā)性手汗癥按照Lai分級[6]標(biāo)準(zhǔn)，將手部出汗程度按癥狀分為三級：輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時濕透一只手帕；重度：手掌出汗時成汗滴狀。臨床中，輕度手汗患者往往不夠重視，主動就診者相對少見。水滴樣汗出等中重度手汗癥狀，嚴(yán)重度較高且持續(xù)時間較長，臨床就診頗為常見，也是原發(fā)性手汗癥臨床治療的常態(tài)。

2 原發(fā)性手汗癥的辨證認(rèn)識

2.1 汗液的形成機理

《素問·陰陽別論篇》曰：“陽加于陰謂之汗?！薄稖夭l辨》云：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。” 可見，汗乃是人體津液經(jīng)過陽氣的蒸騰氣化后，排除人體而形成，汗液的正常生成有賴人體陽氣、陰精的調(diào)和充盛?！稖夭l辨·汗論》中說：“陽氣有余，陰精不足，多能自出?！比絷枤膺^于充盛，津液陰津相對不足，過盛的陽氣就會蒸騰運化較多的津液排出體外而形成汗。

汗液的形成有賴肺、脾、腎、三焦等臟腑的綜合調(diào)節(jié)。《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?三焦為人體水液運行的主要通道，是對脾、肺、腎等臟腑主管水液代謝作用的綜合概括。《靈樞·本臟》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。理者，是皮膚臟腑之文理也。”《傷寒論》指出衛(wèi)氣“發(fā)于上焦” “本于中焦” “根于下焦”[7]。三焦運行之元氣與津液外達至腠理而被濡養(yǎng),衛(wèi)氣司腠理開合而形成汗液[8]。若臟腑功能失調(diào)，人體津液的生成、輸布和排泄失常，則形成汗證，即病理之汗。汗證可以表現(xiàn)為全身汗出、局部汗出等，手汗癥即屬于局部汗出的一種表現(xiàn)形式。

2.2 原發(fā)性手汗癥的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)對手汗癥的論述最早見于《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明病，脈遲……手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！倍趾拱Y的病名，最早見于金成無己《傷寒明理論·手足汗》言：“四肢者，諸陽之本，而胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。陽經(jīng)邪熱，傳并陽明，則手足為之汗出?！?/p>

2.2.1 營衛(wèi)不和致手汗 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外?！比梭w固汗功能是營衛(wèi)陰陽調(diào)和，共同作用的結(jié)果。若衛(wèi)氣不能固守營陰，則津液外泄而為汗?！峨s病源流犀濁·諸汗源流》曰：“有手足汗，用涼藥補藥俱不效者，此陰陽不和，經(jīng)絡(luò)不調(diào)也。”由于手部為手三陰和手三陽經(jīng)交匯的部位，故手汗又往往與經(jīng)絡(luò)不調(diào)，營衛(wèi)不和有關(guān)[9]。

汗出可分為陰面與陽面汗出，自汗、外感發(fā)熱汗出往往是手足三陽經(jīng)以及督脈的汗出，而手汗癥一般是手掌部，是手三陰經(jīng)循行部位汗出，其機理就在于“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”(《素問·舉痛論篇第三十九》)。玄府即為汗孔也。上焦不通，邪滯腠理，玄府閉塞，腠理、玄府屬表屬陽，衛(wèi)不得泄，外出無門，或熱，或從陰經(jīng)循行部位所出，即為手汗癥的可能機理[10]?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州瀆之官，氣化則能出焉?！迸R床治療在調(diào)和營衛(wèi)的同時，通過利小便，引濕濁濕熱下行而出。臨床治療以桂枝湯為代表，解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，同時酌滑石、茯苓、車前子等祛濕之品，引濕熱下行。

2.2.2 久病少陽樞機不利致手汗 《傷寒論》中的三陰三陽學(xué)說，三陽為陽門，三陰為陰門，少陽為樞，三陰三陽，門的開合，樞紐非常重要，少陽為久病正邪交爭的陽門之樞紐[11]。原發(fā)性手汗癥病史一般相對較長，正邪交爭，久病纏綿難愈，損及少陽，而手部亦為手三陰和手三陰經(jīng)交匯部位，溝通人體之表里。故應(yīng)用少陽病之主方——小柴胡湯，從少陽為樞的角度，可以針對病程較久，損及少陽的原發(fā)性手汗癥，達到和解少陽，溝通表里陰陽而止汗的目的。

2.2.3 脾胃濕熱內(nèi)蘊致手汗 《赤水玄珠·手足汗》云：“手足汗乃脾胃濕熱內(nèi)郁所致，脾胃主四肢?！?《張氏醫(yī)通》記載：“脾胃濕蒸，旁達于四肢，則手足汗多?！逼⑽钢骷∪馑闹梢?，原發(fā)性手汗癥與脾胃關(guān)系密切，尤其是脾胃中焦的濕熱。原發(fā)性手汗癥往往夏季天氣炎熱時更為嚴(yán)重，且現(xiàn)代社會患者往往嗜食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱體質(zhì)居多，故各種類型手汗癥往往需要酌情添加燥濕、化濕、利濕之方藥，如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、藿香、厚樸、茯苓等。

2.3 柴胡桂枝湯方證

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，原文第146條記載：“傷寒六七日，發(fā)熱, 微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬乃幬锝M成：桂枝去皮，黃芩各一兩半，人參一兩半，甘草一兩(炙)，半夏二合半(洗)，芍藥一兩半，大棗六枚(擘)，生姜一兩半(切)，柴胡四兩。本方由桂枝湯和小柴胡湯合方而成，為和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，治療太陽少陽合病的經(jīng)典方劑。

《傷寒論》第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”《傷寒論》第54條：“病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不復(fù)者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗而安，宜桂枝湯?！薄秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！币蚨鹬{(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表而止汗；小柴胡湯和解少陽，通達表里而止汗。

3 驗案舉隅

患者，男，12歲，2020年4月7日初診。主訴：雙手足汗出2年余。患兒2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手足汗出，以雙手掌為主，緊張激動時雙手可見水滴樣汗出，頭部及軀干部無明顯汗出，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性手汗癥(重度)；中醫(yī)診斷：汗證(營衛(wèi)不和，表里不通，濕熱內(nèi)蘊)。治以和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，兼以清熱化濕。處方：北柴胡10 g、黃芩10 g、清半夏10 g、甘草10 g、黨參10 g、桂枝10 g、白芍10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、浮小麥15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、黃柏10 g、薏苡仁15 g、當(dāng)歸10 g、知母10 g，5劑。服藥后手足汗出明顯好轉(zhuǎn)，平常狀態(tài)手足心無汗，激動時手心微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮。前方加生地15 g，續(xù)服5劑。6周后隨訪，用藥后手足汗出已愈，至今未發(fā)作。

按 此案患兒手足汗出多年，外院多處中西醫(yī)治療無明顯療效，應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療此病，就診2次，10劑后基本痊愈，獲得奇效，不能不說是辨證準(zhǔn)確，用藥配伍精細(xì)的成果。全方應(yīng)用桂枝湯的桂枝、白芍、甘草等調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)解表而止汗，抑制手部汗腺分泌的亢進[12]。此病病程較長，正邪交爭，損及少陽，手部為手三陰三陽交匯部位，又當(dāng)從少陽樞論治，選小柴胡湯的柴胡、黃芩、半夏、黨參等和解少陽，通達表里而止汗，同時增強機體免疫功能[13]。原發(fā)性手汗癥病久，體內(nèi)濕濁內(nèi)生，兒童、青少年時期生長發(fā)育正盛，易蘊而化熱，濕從熱化，濕熱內(nèi)盛，故配以四妙散的蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱祛濕利水，知柏地黃丸的知母、黃柏、生地清熱瀉火堅陰[14-15]。最后配以龍骨鎮(zhèn)靜，斂汗?jié)迪犞劓?zhèn)安神，潛陽補陰[16-17]，配以當(dāng)歸，又有當(dāng)歸六黃湯之義，滋陰瀉火而止汗，浮小麥固表止汗以治標(biāo)，同時具有調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)的作用。諸藥合用，共湊調(diào)和營衛(wèi)，溝通表里，和解少陽，清熱祛濕，固表止汗之功用。

4 結(jié)語

原發(fā)性手汗癥是兒科臨床上的常見病和多發(fā)病，多與學(xué)習(xí)壓力過大、過度緊張等精神因素相關(guān)，且發(fā)病時間通常較長，從兒時發(fā)病至青少年、中青年階段屢見不鮮。西醫(yī)治療多無確切療效，出現(xiàn)用藥后復(fù)發(fā)或手術(shù)后遺癥等。應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)方理論治療此病，具有簡、便、廉、驗的顯著優(yōu)勢，中醫(yī)在診療上立足整體，應(yīng)用經(jīng)方治療原發(fā)性手汗癥具有良好療效，并且沒有西醫(yī)治療后的諸多后遺癥狀，療效確切，不易復(fù)發(fā)，值得臨床進一步研究和推廣應(yīng)用。