唐翠遙 ，陸思宇，王奕涵，朱丹平，張西儉

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410000 2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400011

烏梅丸出自張仲景《傷寒論》厥陰病篇，主治厥陰病、蛔厥、久利。歷代以來，使用烏梅丸治療厥陰病提綱條文所述病證逐漸達(dá)成共識(shí)[1]。厥陰病之“消渴”被仲景置于厥陰篇提綱之首，近年來已成為消渴病研究領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)[2]，烏梅丸亦成為諸多醫(yī)家治療消渴病的主要方法之一。消渴病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病，以多飲，多食，多尿，體重減輕為主要臨床表現(xiàn)[3]，病機(jī)主要為陰虛燥熱，遷延日久而致氣陰兩傷，陰陽俱虛。關(guān)于消渴病之烏梅丸證的臨床病機(jī)眾說紛紜，本文通過學(xué)習(xí)和思考張西儉教授的脈學(xué)與病機(jī)結(jié)構(gòu)理論[4]，對(duì)消渴病烏梅丸證的臨床病機(jī)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，并對(duì)烏梅丸證的脈診特點(diǎn)進(jìn)行分析。

關(guān)于消渴病使用烏梅丸治療的歷代認(rèn)識(shí)

《傷寒論》中關(guān)于烏梅丸的藥物組成及制法為:“盯烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（出汗），桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃柏六兩，上十味，共搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五升米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸?！狈街袨趺反笏?，酸入肝，斂陰補(bǔ)肝，以助厥陰春生之氣為君藥；黃連清泄中上焦虛火，黃柏瀉下焦之濕熱，共為臣藥；并以大辛之細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫臟驅(qū)厥陰陰寒且以辛散調(diào)達(dá)肝木；并加當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血。方中寒熱并用則氣味不和，佐以人參調(diào)其中氣。烏梅制法采用苦酒漬，意在同氣相求而增效；蒸之米下，資其谷氣；制為丸劑，緩治其本。全方配方規(guī)矩森嚴(yán)，匠心良苦，寒、熱平調(diào)，酸、苦、甘、辛兼?zhèn)?，散收并行?/p>

烏梅丸是厥陰病提綱病的主方，而消渴病從厥陰論治的相關(guān)研究始于《內(nèi)經(jīng)》[5]。厥陰是陰盡陽生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，包涵有陰氣主退，物極必反，陽生于陰，陰中有陽之意[6]?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于厥陰消渴的類似記載較多，如《靈樞·終始》:“厥陰終者，中熱嗌干，喜溺心煩……”至《傷寒論》時(shí)期，張仲景以厥陰病提綱的形式提出厥陰經(jīng)主消渴??；《金匱要略心典》云:“夫厥陰風(fēng)木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實(shí)，臟燥無液，求救于水，則為消渴。”《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋?“消證生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥。[7]”某些現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也提出烏梅丸能夠降低血糖，對(duì)胰島B細(xì)胞有一定的保護(hù)作用[8]。

消渴病烏梅丸證的病機(jī)結(jié)構(gòu)解析

綜合歷代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的記載和見解，消渴烏梅丸證臨床表現(xiàn)復(fù)雜，各種病機(jī)常常兼夾出現(xiàn)，變化多端，或部位各有側(cè)重，或涉及臟腑不同，或相互轉(zhuǎn)化。以“寒熱錯(cuò)雜證”為中心出現(xiàn)多種病機(jī)論述，其病機(jī)雖可統(tǒng)論為寒熱錯(cuò)雜[9]，但其實(shí)際病機(jī)病機(jī)結(jié)構(gòu)復(fù)雜。筆者認(rèn)為，可根據(jù)消渴病“起于中焦，及于上下”這一病機(jī)特點(diǎn)，對(duì)烏梅丸證的不同病機(jī)結(jié)構(gòu)解析歸納如下。

1 “上熱下寒”說

如《諸病源候論》云:“陰陽各趨其極，陽并于上則上熱，陰并于下則下冷”。其中，“上熱”以胃熱、心火為代表的上焦火熱為主:“下寒”以肝脾腎為代表的下焦虛寒多見。著名現(xiàn)代學(xué)者仝小林[10]提出肥胖2型糖尿病因“肥美”而發(fā)，以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損，并提出病情進(jìn)展過程中，多見虛實(shí)夾雜證，并在上熱下寒證中選用烏梅丸治療[11]。

2 與肝相關(guān)的“寒熱錯(cuò)雜”說

如《醫(yī)宗金鑒》云:“厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽表里者也。邪主其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯(cuò)雜，寒熱混淆也”[12]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝病則氣機(jī)逆亂，氣郁化火，耗氣傷津，故成消渴諸癥[13]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者劉力紅[14]認(rèn)為烏梅丸是厥陰的主方，從傷寒六經(jīng)的角度看，糖為甘性，五行屬土，糖尿病形成應(yīng)是土系統(tǒng)障礙，病根卻在木系統(tǒng)上，在厥陰上。班光國(guó)[15]等亦提出烏梅丸病機(jī)為“肝氣虧虛，厥陰不合，陽氣外越，虛寒內(nèi)生”的結(jié)論。

3 與脾相關(guān)的“寒熱錯(cuò)雜”說

消渴病歷來認(rèn)為與脾胃關(guān)系密切[16]，如《靈樞經(jīng)·本臟》云“脾脆則善病消癉易傷”；《靈樞·師傳篇》云:“胃中熱，則消谷，令人懸心善饑”?，F(xiàn)代學(xué)者吳以嶺院士提出消渴病“運(yùn)脾津，暢脾絡(luò)”絡(luò)病理論治療消渴病[17]。中焦運(yùn)化功能失調(diào)廣泛存在于消渴病中[18]。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱，其推動(dòng)、溫煦作用弱，故可見脾陽不足，陰氣有余，而見寒證，津液運(yùn)化欠利；胃強(qiáng)消谷善饑，陽氣有余，而見熱證，致津液耗傷而現(xiàn)消渴[19]。

綜上，筆者試將消渴病之烏梅丸證病機(jī)結(jié)構(gòu)解析圖解（如圖1），烏梅丸證的病機(jī)結(jié)構(gòu)總以寒熱錯(cuò)雜，陰陽不和為主，具體解析，以中焦臟寒始論，虛則見陽氣不足，實(shí)則見陰寒束縛，因虛致實(shí)則見食滯熱積；伴隨病機(jī)發(fā)展，可進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽不和，及于上焦，可見虛則虛陽上浮，灼傷津液，實(shí)則氣郁化火生熱，耗傷津液；及于下焦，可見肝脾之虛損及腎陰腎陽。

圖1 消渴病烏梅丸證病機(jī)結(jié)構(gòu)解析圖

論消渴病烏梅丸證脈診特點(diǎn)

烏梅丸證病機(jī)結(jié)構(gòu)之復(fù)雜已如前述，張仲景亦未在厥陰論篇中提出烏梅丸的具體脈證，近年來文獻(xiàn)中記載使用烏梅丸治療消渴病的脈證描述多樣，可見脈弦滑，脈沉微，脈濡弦，脈偏數(shù)等不同記載，肖靜[20]統(tǒng)計(jì)《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用烏梅治療病證的脈象分屬15種，為脈弦、脈濡、脈小、脈細(xì)、脈數(shù)等。其中脈弦、脈濡出現(xiàn)次數(shù)較多，分別是5次和3次。

張西儉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合前人記載，提出脈象分析首先應(yīng)執(zhí)陰陽為紀(jì)的認(rèn)識(shí)路線，從脈動(dòng)之象深入脈動(dòng)之內(nèi)，將脈動(dòng)一切因素納入審視之中，脈動(dòng)無論如何復(fù)雜多變，其中的陰、陽、氣、質(zhì)的各種變化均意味著體內(nèi)陽氣與陰質(zhì)的盛衰動(dòng)滯的狀態(tài)。張西儉教授認(rèn)為，寸口脈中寸部及浮位脈屬陽脈，表示氣機(jī)張揚(yáng)活躍或者邪正活躍與上焦及體表；尺部及沉位脈屬陰脈，表示氣機(jī)下沉內(nèi)收，沉靜活力不足，邪正潛伏在下焦及體里；關(guān)部及中位脈居中，表示氣機(jī)活動(dòng)在中焦。

筆者認(rèn)為，烏梅丸證病機(jī)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以某一單脈以一概全，臨證病人脈象之個(gè)體又繁復(fù)多變，臨床當(dāng)以陰陽為綱，分析消渴病烏梅丸證的脈診陰陽組合特點(diǎn)，可根據(jù)烏梅丸證脈象陰陽及脈氣脈質(zhì)變化特點(diǎn)，輔以臨床所采集的其他脈診要素，分析病機(jī)要點(diǎn)及邏輯關(guān)系，進(jìn)一步形成個(gè)體化的臨床病機(jī)結(jié)構(gòu)。烏梅丸證中以寒熱錯(cuò)雜證為主，可表現(xiàn)為陽旺陰弱之脈，按近代學(xué)者李士懋教授[21]觀點(diǎn)，陽旺陰弱之脈可見于8種情況:陽脈旺數(shù)實(shí)有力，尺脈細(xì)數(shù)；陽脈洪大，尺細(xì)數(shù)；陽脈然按之無力，尺細(xì)數(shù)；陽脈旺然按之無力，尺脈微細(xì)；陽脈虛大，尺細(xì)數(shù)按之不足；陽脈旺而有力，尺脈沉細(xì)躁數(shù)；陽脈數(shù)實(shí)有力，尺脈沉弦緊；陽脈數(shù)實(shí)有力，尺脈沉細(xì)無力。筆者認(rèn)為陽旺陰弱之脈在“浮沉大小”四綱脈中體現(xiàn)最為明顯，陽脈多浮而大，尺脈多沉而小，而“滑澀遲數(shù)虛實(shí)”六綱脈則根據(jù)臨床實(shí)際情況可兼見于陰陽脈中，其脈體示意圖如圖2。

圖2 陽旺陰弱脈示意圖

總結(jié)

迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病是不可治愈的重大慢性疾病，臨床危害巨大。消渴病的中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜多變，大量臨床實(shí)踐證實(shí)厥陰病篇所載以烏梅丸為代表的方劑應(yīng)用于治療消渴病可取得較好的療效。烏梅丸證的病機(jī)結(jié)構(gòu)既涉及陰陽寒熱交接錯(cuò)雜，又存在上中下三焦虛實(shí)錯(cuò)雜，病變臟腑包括肝脾腎等諸多系統(tǒng)，同時(shí)還有津液損失，經(jīng)絡(luò)氣血不順接，飲食積滯，熱灼痰生等病理產(chǎn)物出現(xiàn)的可能，細(xì)細(xì)分析，病致厥陰之病機(jī)結(jié)構(gòu)可見一斑。在烏梅丸證的脈診特點(diǎn)方面，筆者認(rèn)為陽旺陰弱的脈診特點(diǎn)具有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的綱脈特點(diǎn)，便于脈象的學(xué)習(xí)和把握，以及對(duì)烏梅丸證病機(jī)傾向的分析，有利于提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。但患者所展現(xiàn)的脈象具有屬性的多樣性和運(yùn)動(dòng)性，綱脈的設(shè)立不能為追求綱式的簡(jiǎn)潔而人為忽略脈象本身的個(gè)性。綱脈的歸類是相對(duì)和粗糙的，對(duì)脈象屬性的認(rèn)識(shí)不能僅止于綱脈，而應(yīng)當(dāng)通過對(duì)脈象要素全面的掌握分析，方能在臨床取得良好療效。