陳封明，焦鋒，費(fèi)奉龍，唐東鳴

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科 廣東廣州 510800

跟痛癥（Calcaneodynia）是由多種慢性疾患所致足跟部跖面疼痛的一種無(wú)菌性炎癥和退行性變?yōu)橹靼Y；目前致病病因有足底跖筋膜炎、跟骨骨刺、跟骨高壓、跟骨脂肪墊炎等[1]，其中脂肪墊炎是引起該病常見(jiàn)病因，已有大量文獻(xiàn)介紹跟痛癥治療方法[2-4]，其療效參差，見(jiàn)效慢，如體外震波在諸多非侵入性治療方法中，經(jīng)國(guó)內(nèi)外實(shí)踐證實(shí)在治療跟痛癥的有效性，但其治療周期較長(zhǎng)，并存在一定時(shí)間依賴性及累積效應(yīng)[5]，且近年來(lái)相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道足跟脂肪墊厚度改變與跟痛癥有一定關(guān)聯(lián)，本研究采用我院骨傷洗劑聯(lián)合體外震波對(duì)跟痛癥進(jìn)行綜合治療，骨傷洗劑是我院廣東省名中醫(yī)焦鋒教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方，筆者有幸跟診焦鋒教授，在臨床實(shí)踐運(yùn)用中藥熏洗聯(lián)合體外震波治療跟骨脂肪墊炎型跟痛癥患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《跟痛癥臨床實(shí)踐指南2014版》[6]及《實(shí)用骨科學(xué)》[7]對(duì)跖腱膜炎為主的跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

①足底內(nèi)側(cè)疼痛:在一段時(shí)間不活動(dòng)后重；新行走的最初幾步最明顯，負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)后加重；②近期負(fù)重活動(dòng)增加引發(fā)足跟痛；③跖筋膜近端附著處觸診疼痛；④Windlass 測(cè)試陽(yáng)性；⑤跗管測(cè)試陰性；⑥主動(dòng)和被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度受限；⑦Foot Health Status Questionnaire（FHSQ）評(píng)分異常；⑧非運(yùn)動(dòng)員個(gè)體的高身體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡在18至80歲，體重指數(shù)（25＜BMI＜35，疼痛VAS評(píng)分范圍4-8）；②發(fā)現(xiàn)足跟疼痛時(shí)間＞2周，且就診前未做其他治療；③既往無(wú)外傷病史；④依從性好，積極配合完成各項(xiàng)檢查及治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有心腦血管、呼吸、肝、腎等嚴(yán)重危及到生命原發(fā)疾病，精神病患者；③合并有足跟骨骨折、陳舊性骨折、骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤病史者；④患處皮膚破潰、軟組織感染、皮膚過(guò)敏者；⑤治療期間出現(xiàn)其他影響觀察的疾病或服用非甾體抗炎藥，中樞性止痛藥、解痙止痛藥等止痛藥患者；⑥依從性差，失訪患者。

2 一般資料

選取2016年5月-2019年4月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科門(mén)診患者跟痛癥患者共120例，男59例，女61例。平均年齡（55.06±8.55）歲，體重（52.31±6.42）Kg，所有患者病史長(zhǎng)達(dá)半年以上。所有患者均無(wú)外傷病史，治療前均完善跟骨軸側(cè)位X光。入選的跟痛癥患者由電腦隨機(jī)分成治療組（骨傷洗劑+體外震波）、觀察組（骨傷洗劑）、對(duì)照組（體外震波），入組的觀察對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，按照分組予以相應(yīng)治療。各組患者在性別、年齡、體重比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 中藥熏洗方法 骨傷洗劑外用熏洗，采用活血化瘀、祛濕除痹類中藥熏洗足部，藥用:海桐皮20g，寬筋藤15g，桑寄生15g，劉寄奴15g，牛膝15g，白芍20g，鉤藤15g，煎藥取汁，加白醋50ml泡洗，注意水溫，泡洗時(shí)間30min，早晚各1次，4周為1療程；

3.2 體外震波治療 在足跟部跖側(cè)找最明顯壓痛點(diǎn)做標(biāo)記；由同一治療師實(shí)施體外沖震波治療，采用德國(guó)Zimmer2.0沖擊波治療儀行體外震波治療。治療探頭大小為15mm，沖擊頻率10Hz，沖擊壓力2Kg·f·cm-2，沖擊次數(shù)2000～2500次，治療間隔1周/次。觀察時(shí)間為4周。

4 觀察指標(biāo)

在治療前和治療4周后，分別采用疼痛視覺(jué)模擬 量 表（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng) 分 和Foot Health Status Questionnaire（FHSQ）[9]評(píng)價(jià)患足疼痛及功能情況。B超記錄治療前后患肢無(wú)負(fù)重狀態(tài)下跟部脂肪墊厚度變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后評(píng)分和活動(dòng)度用方差分析，符合正態(tài)分布時(shí)計(jì)量資料兩兩比較采用SNK法做兩兩比較的統(tǒng)計(jì)方法。

結(jié)果

1 3組患者一般資料比較

將共120例患者隨機(jī)分成3組，其性別、平均年齡、平均體重均無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05），均完成長(zhǎng)達(dá)4周隨診。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2 3組患者治療前后跟痛VAS、FHSQ 評(píng)分、足跟脂肪墊厚度比較

治療前后患者跟痛VAS、FHSQ 評(píng)分、足跟脂肪墊厚度比較，在對(duì)照組及治療組中VAS評(píng)分、FHSQ評(píng)分及跟部脂肪墊厚度變化較前均有一定程度改善，差異具有顯著差異（P＜0.05），其中治療組下降最顯著。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前、后患足跟痛VAS及FHSQ評(píng)分，足部脂肪墊厚度比較情況（±s）

表2 3組患者治療前、后患足跟痛VAS及FHSQ評(píng)分，足部脂肪墊厚度比較情況（±s）

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 VAS FHSQ評(píng)分 足跟脂肪墊厚度/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.47±0.59 3.37±0.77 58.78±8.96 68.2±8.37 10.50±1.17 9.60±0.81對(duì)照組 5.45±0.55 2.75±0.87 58.65±8.80 67.18±8.01 10.34±1.21 9.82±0.64治療組 5.48±0.56 2.05±0.78* 57.53±8.04 77.43±8.52** 10.24±1.03 9.36±0.82***

討論

跟痛癥是以跟骨跖面疼痛為主要臨床癥狀的常見(jiàn)疾患，由于足跟周?chē)妥愕讖?fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，與勞損和退化有密切關(guān)系[7，10]，臨床多表現(xiàn)為足跟部疼痛為主的癥狀，跟骨脂肪墊作為決定足跟部組織壓力的重要因素[11]，局部不斷反復(fù)積累的微損傷，導(dǎo)致脂肪墊發(fā)炎，水腫，厚度增加，產(chǎn)生跟痛癥癥狀[12]，Belhan等[13]進(jìn)一步闡述長(zhǎng)期跟痛癥患者的足跟脂肪墊會(huì)變厚，這是因?yàn)樽愀恐緣|具有緩沖震蕩、吸收應(yīng)力的作用，隨著年齡增長(zhǎng)，脂肪墊厚度發(fā)生變化，足跟部長(zhǎng)時(shí)間保持平衡狀態(tài)的慢性損傷與修復(fù)狀態(tài)被打破，跟痛癥的發(fā)病率也會(huì)上升[14]。

故筆者根據(jù)檢索治療跟痛癥方案的文獻(xiàn)[15]，雖跟痛癥治療遵循階梯治療方案，相比止痛藥物引起胃腸道刺激，及有創(chuàng)的操作造成的損傷，保守治療往往更易接受；體外震波的生物學(xué)效應(yīng)具有組織損傷修復(fù)重建作用，擴(kuò)張血管和血管再生作用，炎癥及感染控制作用等[5]，在對(duì)照組中，40例脂肪墊炎型跟痛癥患者，未服用非甾體止痛藥物前提下，通過(guò)沖擊波治療，F(xiàn)HSQ及vas評(píng)分均有一定程度改善，其利用此原理，震波可穿過(guò)體液及組織抵達(dá)患處，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生作用力，改善局部微循環(huán)，增加細(xì)胞氧合，達(dá)到治療目的[16]；該方法對(duì)軟組織無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)骨組織有一定沖擊作用，等同于深層微動(dòng)按摩，可促進(jìn)慢性炎性組織由硬化轉(zhuǎn)向軟化，緩解局部壓力，減少代謝產(chǎn)物積聚，改善局部血管通透性，達(dá)到緩解疼痛的治療目的；

中醫(yī)治療跟痛癥優(yōu)勢(shì)明顯，通過(guò)中藥外洗直接作用病變部位，通過(guò)皮膚、穴位、經(jīng)絡(luò)之力，促使局部軟組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，直達(dá)病所。中藥外治跟痛癥的具體組方靈活多變[17]，本研究中所運(yùn)用的骨傷洗劑是廣東省名中醫(yī)焦鋒教授自制外洗中藥，組方以海桐皮、寬筋藤、桑寄生、劉寄奴、牛膝、白芍、鉤藤為主，佐以白醋入肝經(jīng)，通經(jīng)絡(luò)，緩拘急，加之治療以外洗局部，熱療能夠改善局部血液循環(huán)，利于局部炎性水腫消散，從而達(dá)到減輕或消除疼痛目的。通過(guò)本研究觀察組中，結(jié)合外治之法運(yùn)用骨傷洗劑中藥治療脂肪墊炎型跟痛癥有一定療效，這與陳耿鑫等[18]，馬顯志等[19]，婁純彪等[20]結(jié)論相似，通過(guò)中藥濕敷的溫?zé)嶙饔茫纳凭植拷?jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，達(dá)到活血通絡(luò)、止痛、祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)的作用。本研究中，筆者以VAS及FHSQ評(píng)分作為評(píng)定跟痛患者疼痛緩解及治療前后足部病情改善的主觀指標(biāo)，以無(wú)負(fù)重狀態(tài)下B超測(cè)定足部脂肪墊厚度為客觀指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療前后的療效對(duì)比，并進(jìn)行組間對(duì)比分析。結(jié)果顯示3組對(duì)改善跟痛癥均有一定療效，在（中藥熏洗聯(lián)合體外震波組）治療組中，療效較其他兩組更顯著。治療隨訪期間，無(wú)不良事件發(fā)生。這一結(jié)果說(shuō)明，中藥外用熏洗結(jié)合體外震波治療對(duì)跟痛癥患者有明顯緩解疼痛的優(yōu)勢(shì)，對(duì)增厚的脂肪墊型跟痛癥有良好療效。

綜上分析，體外震波作為一種治療跟痛癥的有效方法，已取得臨床共識(shí)，其在改變跟骨脂肪墊厚度具有一定臨床療效，其作用原理與其生物學(xué)效應(yīng)相關(guān)，筆者從跟骨脂肪墊厚度變化與跟痛癥的聯(lián)系著手，從中醫(yī)藥外治法出發(fā)，協(xié)同沖擊波的局部治療作用，對(duì)治療跟骨脂肪墊炎型的跟痛癥取得良好的療效，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、可操作，患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。