鞏莉，明亮，邵正斌，王文慶

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院心血管研究所 安徽合肥 230031 3 蕪湖市第一人民醫(yī)院 安徽蕪湖 241000

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，人們生活水平得到明顯改善，在老齡化社會這一社會背景下，冠心病患者人數(shù)在不斷增加，冠心病合并糖尿病的人口比例也逐年上升，患病后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及病死率也隨之增加[1]。因此，我們無法忽視糖尿病對冠心病產(chǎn)生的影響及危害。相關(guān)研究結(jié)果顯示，冠心病合并糖尿病患者發(fā)生心血管不良事件可能性明顯要高于僅患冠心病患者[2]。臨床中，治療冠心病方法有很多，總體可分為藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention ，PCI）以及外科手術(shù)等這幾種，其中藥物治療及PCI術(shù)更易被患者接受，然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，心臟康復(fù)產(chǎn)生的臨床療效受到眾多專家學(xué)者關(guān)注。我國心臟康復(fù)理念也在進(jìn)一步推廣，這其中具有中醫(yī)特色的太極拳、八段錦等簡單易學(xué)，更易于被患者接受。八段錦作為我國中醫(yī)康復(fù)治療手段之一，通過簡單易行的動作在慢性疾病治療過程中發(fā)揮重要臨床療效?，F(xiàn)代運(yùn)動研究表明，八段錦運(yùn)動強(qiáng)度不高，屬于中低等強(qiáng)度，運(yùn)動整體安全性高，不受運(yùn)動場地以及外界環(huán)境等因素的約束，易操作，普及性強(qiáng)[3]。通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，八段錦具有調(diào)節(jié)臟腑各項(xiàng)機(jī)能，調(diào)達(dá)氣血，改善癥狀，從而實(shí)現(xiàn)治未病、改善預(yù)后，加強(qiáng)康復(fù)等作用。本研究根據(jù)八段錦優(yōu)勢，觀察其干預(yù)PCI術(shù)后冠心病合并2型糖尿病病人的臨床效果和影響，結(jié)果如下。

資料與方法

1 一般資料

從我院2018年6月-2019年4月入住心血管內(nèi)科的患者中選取60例，診斷符合冠心病合并2型糖尿病，且行PCI術(shù)患者，隨機(jī)分成2組，即八段錦組30例，對照組30例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第9版《內(nèi)科學(xué)》[4]、《冠心病心絞痛分級》、美國糖尿病協(xié)會《2017糖尿病診療指南》。冠心病符合:患者臨床癥狀屬于缺血性心肌病診斷，或診斷為無癥狀性心肌缺血，同時(shí)行經(jīng)冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈管腔狹窄超過50%。

3 納入標(biāo)準(zhǔn)

滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。且符合下列要求。

患者年齡應(yīng)大于40歲小于75歲。

PCI術(shù)后患者符合:①與術(shù)前相比較，術(shù)后狹窄程度要下降超過20%；②術(shù)后冠脈血管狹窄應(yīng)該小于50%；③術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

滿足冠心病心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層條件中下列的每一項(xiàng)為低危:①心電圖提示ST段壓低且活動后無心肌缺血臨床表現(xiàn)；②未出現(xiàn)復(fù)雜性心律失常；③未出現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)后并發(fā)癥等情況；④活動后或恢復(fù)期血液動力學(xué)未見異常；⑤臨床未出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)；⑥代謝當(dāng)量≧7METs；⑦無心肌酶譜等心肌標(biāo)志物異常。

患者同意入組，簽署知情同意書且能堅(jiān)持至少3個(gè)月。

4 排除標(biāo)準(zhǔn)

血壓、血糖血脂等水平嚴(yán)重異常；各種嚴(yán)重心律失常、心力衰竭未能有效控制等患者不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。

5 方法

5.1 對照組 常規(guī)藥物治療，并對患者開展健康講座及宣傳，借助電話隨訪方式將患者每周心絞痛發(fā)作情況等相關(guān)情況，并電話提醒患者完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，定期就診門診填寫相關(guān)調(diào)查問卷，時(shí)間為3個(gè)月。

5.2 八段錦組 對照組治療方法上加用八段錦運(yùn)動處方。對受試者進(jìn)行宣傳教育，讓其認(rèn)識到八段錦對疾病預(yù)后產(chǎn)生的積極影響以及臨床療效，結(jié)合入組每個(gè)患者實(shí)際情況制定符合個(gè)人情況的八段錦運(yùn)動處方，示范八段錦的各個(gè)分解動作，幫助受試者盡快熟練學(xué)會八段錦。建立微信群將八段錦視頻分享至群消息，將詳細(xì)版分解動作以及注意事項(xiàng)告知每一位受試者，在群里進(jìn)行運(yùn)動打卡接龍。每周末選擇一天將患者聚集在醫(yī)院1次，了解其是否熟練掌握八段錦，并督促其練習(xí)。將本周患者發(fā)心絞痛次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及程度等記錄，并提醒患者定期就診醫(yī)院完善各項(xiàng)指標(biāo)檢查，填寫相關(guān)調(diào)查問卷，時(shí)間為3個(gè)月。

6 臨床觀察指標(biāo)

6.1 心絞痛發(fā)作情況 心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時(shí)間以及疼痛程度；

6.2 代謝當(dāng)量（METs值） 主要了解患者肺功能及心功能情況。數(shù)值高則表示患者心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)更好；

6.3 血糖指標(biāo) 本研究選取空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）、糖基化血紅蛋白（HbA1C）三個(gè)指標(biāo)，通過監(jiān)測血糖水平來評估患者血糖控制情況，若血糖控制越理想，也就表示治療效果越滿意；

6.4 生活質(zhì)量測量表（SF-36） 讓患者客觀真實(shí)填寫問卷表，根據(jù)問卷分?jǐn)?shù)評估生活質(zhì)量水平，分?jǐn)?shù)高則表示患者生活質(zhì)量高。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析

本次數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s，符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，若P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組基線資料比較

治療前，兩組臨床資料進(jìn)行對比，結(jié)果為P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù) 女性/例 平均年齡/歲 平均病程/年 低密度脂蛋白/mmol·L-1 高血壓病/例 吸煙史/例 高脂血癥/例 HbA1C/%對照組 30 11 62.35±8.21 5.73±2.51 2.64±0.42 14 12 22 7.53±0.593八段錦組 30 12 62.64±8.42 6.01±3.66 2.75±0.33 15 9 19 7.46±0.467

2 治療前后兩組心絞痛發(fā)作情況比較

八段錦組和對照組在減少心絞痛發(fā)作情況方面，治療前后比較發(fā)現(xiàn)，治療后明顯比治療前減少（*P＜0.05）；僅從治療后進(jìn)行比較，八段錦組較對照組改善明顯（△P＜0.05），如表2。

表2 治療前后兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表2 治療前后兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 發(fā)作次數(shù)/次·周-1持續(xù)時(shí)間/min·次-1對照組 28 治療前 4.87+2.60 4.74+2.03治療后 4.19+2.19* 3.16+1.33*八段錦組 29 治療前 4.87+2.64 4.46+1.59治療后 3.11+1.63*△ 2.21+0.99*△

3 治療前后兩組代謝當(dāng)量（METs）比較

八段錦組和對照組治療后METs值均比治療前提高（P＜0.05）。2組治療后比較，八段錦組比對照組提高更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組METs值比較（±s）

表3 治療前后兩組METs值比較（±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

例數(shù) 治療前 治療后對照組 28 4.70±0.94 5.18±0.74*八段錦組 29 4.91±1.16 7.09±0.90*△

4 治療后兩組FPG、2hPG、HbA1C水平比較

在降低FPG、2hPG、HbA1C水平方面，八段錦組比對照組更具優(yōu)勢（P＜0.05）。見表4。

表4 治療后兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表4 治療后兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

注:與對照組比較，△P＜0.05

組別 FPG/mmol·L-1 2hPG/mmol·L-1 HbA1C/%對照組 6.778±0.345 8.962±0.353 6.777±0.592八段錦組 6.414±0.713△ 8.482±0.798△ 6.428±0.537△

5 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

八段錦組和對照組治療后量表分?jǐn)?shù)均比治療前高（*P＜0.05），治療后除RE（情感問題角色限制程度）外，兩組比較，八段錦組其余各維度分?jǐn)?shù)比觀察組高（△P＜0.05），如表5。

表5 治療前后兩組患者SF-36量表積分比較（±s）

表5 治療前后兩組患者SF-36量表積分比較（±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 對照組 八段錦組治療前 治療后 治療前 治療后PF（軀體功能） 63.55±9.69 63.92±11.31* 63.21±10.65 70.26±8.71*△RP（身體健康角色限制） 36.29±10.02 42.88±10.24* 37.40±9.99 49.04±12.40*△BP（軀體疼痛） 32.50±8.84 31.89±8.87* 33.70±6.92 27.59±4.30*△GH（總體健康感） 38.40±8.05 41.56±3.79* 36.29±7.21 46.71±6.82*△VT（生命活力） 63.55±6.64 64.73±7.58* 63.78±9.55 67.83±8.43*△SF（社交能力） 42.47±5.80 45.40±6.71* 43.34±5.62 49.19±7.23*△RE（情感問題角色限制） 17.87±5.05 18.60±5.01* 17.95±5.31 18.41±4.70*△MH（心理健康） 43.37±3.83 45.65±4.35* 42.51±4.81 48.83±4.31*△MCS（精神健康） 52.87±5.70 55.07±4.58* 53.70±3.28 60.52±5.57*△PCS（軀體健康） 43.57±5.43 46.96±5.37* 44.17±5.85 50.24±4.47*△

討論

由于當(dāng)代社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，人口老齡化是我們所面臨的問題，冠心病合并糖尿病的患病率也在不斷增加，因此臨床早期干預(yù)及診治非常必要[5]。美國心臟學(xué)會（AHA）提出對于心血管疾病來說，糖尿病的危害是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法忽視的問題，其對冠心病產(chǎn)生的影響讓我們不得不重視起來[6]。研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者通常機(jī)體不能及時(shí)氧化利用葡萄糖，長此以往將會造成心肌細(xì)胞肥厚，逐漸纖維化，導(dǎo)致心功能受損，血管壁透過性增強(qiáng)，引發(fā)血管問題，最終造成冠狀動脈粥樣硬化[7，8，9]。所以降低患者血糖指標(biāo)能夠延緩機(jī)體冠脈粥樣硬化進(jìn)程，如果血糖水平長期控制不佳，將會對血管產(chǎn)生不可逆影響，增加冠心病的患病率，給患者生活帶來負(fù)面影響，更有甚者可能會危及生命，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的挑戰(zhàn)和困難，也是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究亟待攻克的問題[10，11]。

近年來，隨著PCI技術(shù)的不斷推進(jìn)，關(guān)于PCI術(shù)預(yù)后方面的研究也受到廣泛關(guān)注，但是影響機(jī)體患病的危險(xiǎn)因素是無法借助手術(shù)消除的，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多借助藥物手段減少發(fā)生心血管不良事件（MACE），同時(shí)給予心臟康復(fù)處方盡量避免出現(xiàn)MACE[12]。心臟康復(fù)主要表現(xiàn)在運(yùn)動療法這一方面，從開展心臟康復(fù)以來距今已經(jīng)有近百年的歷史，在臨床中也取得較好療效。在藥物治療或介入治療方案治療效果不理想的同時(shí)，聯(lián)合運(yùn)動療法可以達(dá)到更高的臨床療效，給患者帶來更大的獲益，這種綜合治療方案在臨床上被廣泛關(guān)注和應(yīng)用。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，運(yùn)動康復(fù)不僅可以改善患者臨床癥狀，同時(shí)還能將冠心病可控的危險(xiǎn)因素減少甚至是消失，主要表現(xiàn)在降低血糖、血脂指標(biāo)，改善患者心肺功能以及生活質(zhì)量等方面。且隨著祖國醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷的快速發(fā)展，八段錦等中醫(yī)運(yùn)動療法被廣泛研究和推廣，逐漸發(fā)揮重要作用。我國中醫(yī)內(nèi)功健身術(shù)包羅萬象，其中八段錦主要是通過三種形式達(dá)到臨床療效，包括呼吸練習(xí)、身體運(yùn)動及意念形式，以此來達(dá)到調(diào)節(jié)肌群的力量，提高膈肌升降幅度，刺激肌肉發(fā)揮其功能，提升胸腔、腹腔體積，增加機(jī)體回心血量等目的[14]。同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，加用八段錦運(yùn)動處方后患者心絞痛癥狀、生活質(zhì)量均得到改善，因此可以將其作為心臟康復(fù)運(yùn)動處方應(yīng)用于臨床[15]。

在臨床中很多冠心病患者生理機(jī)能相對較差，很多患者需終身服藥，藥物種類多，服藥時(shí)間復(fù)雜，再加上PCI術(shù)不僅對患者身體產(chǎn)生一定損傷，同時(shí)還會給許多患者帶來心理上負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者在PCI術(shù)后活動量明顯減低，生活質(zhì)量下降，心理上出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂，甚至是抑郁等負(fù)面情緒。而這種不良情緒所產(chǎn)生的心理應(yīng)激可能導(dǎo)致冠脈痙攣發(fā)生的概率增加，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，甚至還可能會引起心肌梗死，這種不良情緒同時(shí)也會影響患者執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動的效率[16]。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷探索發(fā)現(xiàn)八段錦因其動作簡單，在操作過程中需要調(diào)節(jié)氣息、調(diào)節(jié)身心來達(dá)到精氣神的統(tǒng)一，患者在這個(gè)過程中可以增加活動量，調(diào)節(jié)心理，改善不良情緒的作用。吳欣媛等[17]研究結(jié)果顯示，八段錦能夠減少不良情緒對患者產(chǎn)生的影響，改善冠心病患者焦慮狀態(tài)。Zou L等[18]了解到，通過八段錦運(yùn)動處方，患者 睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量都得到有效改善，患者肢體協(xié)調(diào)能力也有所提高，恢復(fù)手部力量，恢復(fù)身體靈活性和協(xié)調(diào)性。同時(shí)AnT等人[19]研究顯示，八段錦干預(yù)糖尿病患者是安全且有效的，這主要是由于八段錦能夠調(diào)節(jié)失調(diào)的lncRNA、mRNA和circRNA的表達(dá)，降低血糖，同時(shí)還能夠提高患者自我感受，避免焦慮抑郁等不良情緒的產(chǎn)生。易文明等[20]研究顯示，同步行鍛煉相比較，八段錦運(yùn)動處方更能夠提高2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能，可以有效降低血糖水平。

本研究通過對冠心病合并2型糖尿病PCI術(shù)后患者60例進(jìn)行3個(gè)月八段錦運(yùn)動處方干預(yù)，同時(shí)與常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，八段錦組在改善心絞痛發(fā)作情況、血糖指標(biāo)、代謝當(dāng)量方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），除外情感問題角色限制程度這一維度之外，兩組其余各個(gè)維度比較，八段錦組均高于對照組 （P＜0.05）。推測其可能與八段錦鍛煉時(shí)間以及臨床觀察時(shí)間相對有限相關(guān)，需要長時(shí)間的鍛煉才能有成效。本研究發(fā)現(xiàn)八段錦可以有效減少患者心絞痛發(fā)作情況，控制血糖水平，提高代謝當(dāng)量，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。