陳晨光 李坤寅

摘要 通過對中醫(yī)“異病同治”理論的探討，結(jié)合代表性醫(yī)案，以溫膽湯化裁靈活使用祛濕化痰法，深刻理解李坤寅教授對嶺南地區(qū)常見婦科疾病提出的“異病同治，心腎同調(diào)，祛濕化痰貫穿始終”重要學(xué)術(shù)思想以及臨床經(jīng)驗(yàn)，以供后輩學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞 中醫(yī);名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);異病同治;婦科疾病;心腎同調(diào);祛濕化痰;溫膽湯; @ 李坤寅

Discussion on the Application of the Method of Removing Dampness and Phlegm by Professor LI Kunyin Based on the Theory of “Treating Different Disease with the Same Method”

CHEN Chenguang，LI Kunyin

（Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Abstract Based on the discussion of the theory of “treating different diseases with the same method” in traditional Chinese medicine （TCM），combined with the representative medical cases，using Wendan Decoction to reduce dampness and phlegm，this paper has a deep understanding of Professor LI Kunyin′s important academic thought and clinical experience of Lingnan area common gynecological diseases，such as “treating different diseases with the same method，heart and kidney homology，moisturizing and phlegm running through the with Wendan Decoction”，in order to learn from future generations.

Keywords Traditional Chinese Medicine; A famous doctor′s experience; Treating different diseases with the same method; Gynecological diseases; Heart and kidney homology; Eliminating and resolving phlegm; Wendan Decoction; @ LI Kunyin

中圖分類號：R242;R249文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.025

李坤寅教授，醫(yī)學(xué)博士，第一批全國名中醫(yī)歐陽惠卿教授的學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、中醫(yī)婦科學(xué)博士研究生導(dǎo)師，是我國學(xué)校教育部重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人。李教授在嶺南地區(qū)潛心臨床30余年，善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及翻閱古籍，開拓創(chuàng)新。經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，李教授基于嶺南特殊地理環(huán)境以及女性特殊生理特點(diǎn)提出心腎同調(diào)、祛濕化痰大法的學(xué)術(shù)思想，是”異病同治”理論在婦科領(lǐng)域的體現(xiàn)。本文基于心腎同調(diào)及祛濕化痰的”異病同治”理論基礎(chǔ)，結(jié)合典型臨床病案，探討李坤寅教授重要學(xué)術(shù)思想以及臨床經(jīng)驗(yàn)，以豐富現(xiàn)代中醫(yī)婦科理論及實(shí)踐。

1 “異病同治”理論

1.1 源流 “異病同治”是指不同的疾病，當(dāng)出現(xiàn)同樣的病理狀態(tài)（病機(jī)）時，可采用同樣的方藥進(jìn)行治療?！爱惒⊥巍痹诠偶形匆妼ｉT記載，是后代醫(yī)家在“同病異治”理論的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)展而來?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d“西北之氣，散而寒之;東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”;《素問·病能論》載“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也，夫癰氣之息者，宜以針開除去之;夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也”。后經(jīng)過張仲景《金匱要略》”異病同治”理論得到廣泛運(yùn)用，其中“異病同治”的條文占據(jù)70多條，涉及方劑30余首。如五苓散治療水邪為患，膀胱氣化不利的痰飲及消渴;腎氣丸及其加減治療腎陽不足，氣化功能失常的腳氣、虛勞、水腫、轉(zhuǎn)胞等。有學(xué)者[1]認(rèn)為《金匱要略》將“異病同治”歸納為不同疾病，只要病因、病機(jī)或者病位相同，即可用同一種方法治療。清代陳士鐸《石室秘錄》中“同經(jīng)者，同是一方，而同治數(shù)病也。如四物湯可治吐血，又可治下血;逍遙散可治木郁，又可治數(shù)種郁;六君子湯可治飲食之傷，又可治痰氣之積”。清代程文囿在《醫(yī)述·方論》中述“臨床疾病變化多端……故治法須變化萬千。有時同病須異治，有時異病須同治，而同一病的各個階段治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如”。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)展與運(yùn)用 由于臨床經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，科學(xué)技術(shù)日新月異，有關(guān)”異病同治”理論也得到進(jìn)一步豐富和發(fā)展，內(nèi)涵外延已經(jīng)涉及對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，提高臨床療效。不必說我們臨床常見常用的逍遙散加減治療各種內(nèi)科及婦科疾病，另外比如趙步長等[2]基于動脈粥樣硬化提出“腦心同治”理論，指導(dǎo)心腦血管疾病的防治策略，體現(xiàn)了中醫(yī)對疾病的整體防控思想，也是”異病同治”理論的體現(xiàn)。陳鼎[3]根據(jù)脾胃受損，陰陽失和，寒熱互結(jié)，虛實(shí)并存的病機(jī)將半夏瀉心湯加減應(yīng)用于食管炎、慢性淺表性胃炎、慢性膽囊炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病，均取得較好療效。在微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚為共同病理特征下，現(xiàn)代醫(yī)家對半夏瀉心湯的運(yùn)用也越加廣泛靈活，取得較好療效。如李克艷[4]將此方運(yùn)用于兒科的腹痛、哮喘等疾病。齊方洲等[5]醫(yī)家呼吁將”異病同治”理論廣泛應(yīng)用于DM的臨床實(shí)踐。沈自尹[6]臨床觀察到不論病種，只要符合“腎陽虛”見證，其24 h尿17羥皮質(zhì)類固醇（尿17羥）含量普遍低于正常值，使用補(bǔ)腎藥均能提高療效。這為”異病同治”理論提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。武俊艷[7]在“腎精虛、腦髓空”是老年性癡呆（AD）和帕金森病（PD）的共同發(fā)病基礎(chǔ)之上提出從督脈論治不同腦老化疾病。另有醫(yī)家將“同病異治”“異病同治”理論應(yīng)用于惡性腫瘤的靶向治療[8]，中西醫(yī)結(jié)合論治。

由此，我們可以看到“異病同治”理論內(nèi)涵越來越豐富，研究越來越深刻，使用越來越靈活，古代醫(yī)家將病機(jī)、病因?yàn)椤爱惒⊥巍钡闹饕腥朦c(diǎn)，而現(xiàn)代醫(yī)家并未脫離這個切入點(diǎn)，而是進(jìn)一步深化研究。不同的現(xiàn)代疾病，擁有共同的病理基礎(chǔ)，處于共同的疾病發(fā)展過程中，相同的病機(jī)及證候，可以運(yùn)用相同的治療大法或者方藥，豐富了其理論內(nèi)涵，擴(kuò)展了其使用范圍。

2 李坤寅教授重要學(xué)術(shù)思想

2.1 心腎同調(diào) 查閱古籍，心腎之間的生理聯(lián)系可以從經(jīng)絡(luò)循行，水火既濟(jì)，生理功能的相互作用方面進(jìn)行理解。心腎通過少陰經(jīng)脈，緊密地聯(lián)系在一起。心為君火，火中有陰，故下降以滋腎水使腎水不寒，腎為水臟，內(nèi)含水火，故腎水可上濟(jì)以滋心陰使心火不亢，即為心腎相交，水火既濟(jì)。腎藏精，心藏神，精生神，神馭精，故腎精充實(shí)，心神得安，癸水自來，癸水與血相合，為腎所主，隨經(jīng)脈流于沖任子宮之內(nèi)，在心腎交合下，化為經(jīng)水而為月經(jīng)?，F(xiàn)代著名醫(yī)家夏桂成先生提出心、腎、子宮生理生殖軸，認(rèn)為腎之分泌天癸、精卵，子宮之排經(jīng)、受孕、分娩，均受心腦神明所主，特別是女性生殖方面陰陽消長轉(zhuǎn)化的主要調(diào)節(jié)功能必須在“心腎子宮軸”的縱橫反饋?zhàn)饔孟滦纬蒣9-10]。并且女性擁有特殊的生理特點(diǎn)以及社會角色，以精血為先天，感性重于理性，以及工作壓力、生育壓力、家庭壓力等對女性精神的影響越來越普遍，中醫(yī)理論心的功能實(shí)際上包括了腦的功能，各種因素影響心-腎-子宮軸都會引起一系列疾病及癥狀。李坤寅教授長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代女性失眠、焦慮、急躁等癥狀越來越常見，而由此影響了女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)問題也應(yīng)得到重視。由此李教授認(rèn)為在婦科疾病中若出現(xiàn)患者主觀癥狀較多，伴隨失眠、焦慮、抑郁等情況，為心腎不交陰陽失衡，應(yīng)心腎同治，平衡陰陽，非直接治血而調(diào)經(jīng)，以靜制動。

2.2 祛濕化痰貫穿始終 李坤寅教授在嶺南地區(qū)從醫(yī)30余載，結(jié)合不同婦科疾病患者臨床癥狀，認(rèn)為嶺南地區(qū)氣候濕潤多雨水，特別春夏期間多為濕邪所傷，春多寒濕，夏多濕熱，氣候炎熱多汗，內(nèi)喜食生冷，外陽氣耗散，腠理疏松，更易受濕邪所侵，故多見納呆神疲、夜寐不安、舌體胖大等癥，正如《嶺南衛(wèi)生方》所載“炎方土薄，故陽燠之氣常泄;瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。李麗蕓根據(jù)嶺南帶下濕濁、痰瘀等的病理特點(diǎn)，提出“化濕除濁、清熱利濕、化濕解毒、化濕祛寒、溫陽化濕、化濕豁痰、化濕逐瘀”治帶八法，此外針對嶺南女性脾虛夾濕的特點(diǎn)，嶺南婦科醫(yī)家又用陳皮、橘紅、砂仁等以理氣健脾，化濕和胃[11]。內(nèi)陽氣不足，外濕邪常存，內(nèi)外相合，故嶺南地區(qū)女性更易見脾虛濕侵或痰濕內(nèi)蘊(yùn)證候，則經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病叢生，但在現(xiàn)代社會環(huán)境下單純虛證較少見，多是虛實(shí)夾雜或因?qū)嵵绿撉闆r。綜上所述，李坤寅教授認(rèn)為對于嶺南地區(qū)患婦科病女性，應(yīng)考慮到地區(qū)環(huán)境因素，治病不忘祛濕化痰，調(diào)暢氣機(jī)，有事半功倍之效。

3 心腎同調(diào)、祛濕化痰法的運(yùn)用

3.1 癥瘕案 某，36歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤4年余，乳腺增生5年余”于2018年12月12日初診，G1P1A0。平素月經(jīng)規(guī)律，有貧血病史，患者2013年發(fā)現(xiàn)乳腺增生，2014年孕4月時體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，未行特殊處理。易上火，但怕冷，煩躁失眠。當(dāng)日查超聲示：內(nèi)膜54 mm，子宮多發(fā)低回聲團(tuán)，考慮子宮多發(fā)肌瘤（較大者前壁漿膜下4.4 cm×3.3 cm）雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。乳腺超聲：右側(cè)低回聲團(tuán)，考慮增生結(jié)節(jié)。舌偏暗，苔薄白，脈細(xì)滑。診斷為癥瘕，屬腎虛血瘀，心腎不交證。處方：丹參15 g、竹茹10 g、炒白扁豆30 g、熟地黃15 g、蒸陳皮6 g、炙甘草6 g、柏子仁15 g、桑寄生30 g、茯苓20 g、山藥30 g、淫羊藿15 g、酒萸肉15 g，7劑。復(fù)診，患者訴癥狀未見明顯改善，告知患者肌瘤與乳腺結(jié)節(jié)治療病程較長，應(yīng)按時服藥及隨診。守上方，并加用桔荔散結(jié)片口服。規(guī)律復(fù)診3月余，患者復(fù)查超聲提示肌瘤體積較前變小（較大者前壁漿膜下3.8 cm×3.0 cm），乳腺結(jié)節(jié)基本同前。

按：一般認(rèn)為，癥瘕的病機(jī)為正氣不足，痰瘀互結(jié)。患者訴平素易上火但又怕冷，屬寒熱錯雜證，多為生活壓力下或年老體衰，陰陽失調(diào)。夜間煩躁失眠，結(jié)合患者舌脈，辨為水火失濟(jì)，腎水不足，心陽偏亢。故患者腎虛，陰陽失調(diào)為本，血瘀為標(biāo)。予熟地黃、桑寄生、酒萸肉、山藥、淫羊藿補(bǔ)腎益精，陰陽并補(bǔ);柏子仁入心腎兩經(jīng)，補(bǔ)陰清心火，丹參主入心經(jīng)，活血化瘀，既補(bǔ)血養(yǎng)心，又清心活血;白扁豆、茯苓健脾祛濕，陳皮行氣燥濕，竹茹除濕清心除煩。全方平補(bǔ)腎之陰陽，心之陰陽，又活血化瘀治標(biāo)，且不忘健脾祛濕。

3.2 月經(jīng)不調(diào)案 某，32歲，因“月經(jīng)量少4月余”于2018年8月8日初診，G3P1A2，2016年因孕酮較低，孕9周胚胎停育;2017年因染色體異常，孕4周無胎心胎芽，行人流術(shù)。LMP：2018年8月1日，3 d即凈，量少色黑，每日一片衛(wèi)生巾即可，訴平素夢多眠差，不易入睡，煩躁，偶有腰酸。2018年7月彩超提示盆腔少量積液，內(nèi)膜厚4 mm。舌偏暗苔稍厚，脈細(xì)。診斷為月經(jīng)量少，證屬腎精虧虛，脾腎不足，痰濁內(nèi)蘊(yùn)證。處方：遠(yuǎn)志10 g、布渣葉15 g、五指毛桃30 g、蒸陳皮15 g、法半夏15 g、茯苓20 g、枳實(shí)15 g、竹茹10 g、柏子仁15 g、合歡皮20 g、首烏藤30 g、炙甘草6 g、蓮子30 g，蓮須10 g，5劑。后于月經(jīng)干凈后第6天復(fù)診，訴服藥后睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有胃痛，守上方去遠(yuǎn)志、布渣葉、蓮子、蓮須。再診訴月經(jīng)來潮經(jīng)量仍較少，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便2～3次/d，成形，偶有下腹部隱痛及腰酸。處方：1）白術(shù)15 g、茯苓20 g、續(xù)斷15 g、淫羊藿15 g、甘草片6 g、柏子仁15 g、酒萸肉15 g、山藥30 g、桑寄生20 g、竹茹10 g、杜仲10 g、砂仁6 g、蒸陳皮5 g，3劑，先服。2）黃芪20 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、五指毛桃30 g、山藥30 g、蒸陳皮5 g、麩炒白術(shù)15 g、麥芽30 g、雞內(nèi)金10 g、炒白扁豆20 g、砂仁6 g、蓮須10 g、布渣葉15 g，10劑，后服。后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，規(guī)律隨診3個月，據(jù)月經(jīng)周期調(diào)理后月經(jīng)量較前增多，臨床癥狀改善，并開始備孕二胎。

按：患者2次不良妊娠史，均行人流術(shù)，內(nèi)膜較薄，月經(jīng)量少色黑，腰酸明顯，考慮為多次行人流術(shù)后損傷子宮內(nèi)膜，診斷為月經(jīng)量少，而經(jīng)水出諸腎，溫補(bǔ)腎陽中藥有類似激素作用，對下丘腦的GnRH分泌及下游器官功能、神經(jīng)遞質(zhì)以及相關(guān)關(guān)鍵蛋白表達(dá)產(chǎn)生影響[12]。故辨證為腎精虧虛?；颊吲枨簧倭糠e液并舌苔較厚，脾虛運(yùn)化不足，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，影響血液循行而見舌質(zhì)偏暗，痰濕上蒙心竅故見眠差煩躁及多夢，可見患者脾腎虧虛為本，痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。予陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹取溫膽湯之意，燥濕化痰濁，調(diào)暢氣機(jī)。遠(yuǎn)志合蓮子祛濕安神，首烏藤、合歡皮、柏子仁助眠，全方心腎同調(diào)，祛濕化痰為主。后患者睡眠改善，脾胃癥狀明顯，故以健脾補(bǔ)腎為主，祛濕化痰貫穿病程，配合月經(jīng)周期調(diào)理，月經(jīng)量較前增多，內(nèi)膜逐漸修復(fù)，為備孕提供穩(wěn)定環(huán)境。

3.3 臟躁案 某，女，46歲，因外陰紅腫，陰道酸脹灼熱5個月于2018年9月8日初診。已斷經(jīng)1年，G1P1。癥見：外陰紅腫，陰道內(nèi)酸脹灼熱感，全身乏力，下肢乏力，口干，納差，眠差，入睡困難，多夢，心情煩躁，肛門黏膩感，婦科檢查未見明顯異常。舌淡紅邊有齒痕，苔微黃膩，脈細(xì)。根據(jù)患者臨床癥狀以及婦科檢查，考慮為圍絕經(jīng)期激素水平下降引起的無菌性陰道炎。處方：1）法半夏30 g、化橘紅5 g、甘草片6 g、麩炒枳實(shí)15 g、竹茹10 g、茯苓15 g、柏子仁15 g、合歡皮20 g、蓮須10 g、薏苡仁15 g、布渣葉15 g、首烏藤30 g、白扁豆20 g，6劑，每日1劑，水煎飯后溫服，先服。2）熟地黃15 g、酒萸肉15 g、山藥20 g、淫羊藿15 g、地骨皮20 g、茯苓20 g、浮小麥30 g、柏子仁15 g、合歡皮20 g、甘草片6 g、竹茹10 g、蒸陳皮5 g、首烏藤30 g、薏苡仁15 g。10劑，每日1劑，水煎飯后溫服，后服。2018年9月26日復(fù)診訴外陰紅腫、陰道灼熱感較前好轉(zhuǎn)。加入炒棗仁、百合加強(qiáng)安神作用。健脾補(bǔ)腎膏方1料。后調(diào)理2個月癥狀基本緩解。

按：患者乏力口干、納差、眠差、煩躁為圍絕經(jīng)期典型癥狀，本為腎精漸虧，心腎失交，但患者現(xiàn)外陰紅腫、陰道灼熱、肛門粘膩感等濕熱為標(biāo)。舌淡紅有齒痕為本虛，苔微黃膩為標(biāo)實(shí)，故患者辨證為腎精虧虛，心腎不交為本，濕熱為標(biāo)。因腎精漸虧，不能濡養(yǎng)，故見乏力、口干，心腎不交故入睡困難。濕熱下注故見外陰紅腫、陰道酸脹灼熱、肛門黏膩感，上熏擾動心神故見眠差、心情煩躁。中藥內(nèi)服補(bǔ)瀉兼施，瀉實(shí)以溫膽湯加減。法半夏、化橘紅、茯苓、枳實(shí)、竹茹取黃連溫膽湯之意，因患者本虛，去大苦大寒之黃連。薏苡仁、白扁豆健脾祛濕，兼利尿使?jié)裼谐雎?，柏子仁、合歡皮安神，首烏藤補(bǔ)腎益精，心腎同調(diào)，布渣葉祛大腸之濕熱，第一方先服以瀉實(shí)為主。熟地黃、酒萸肉、山藥、淫羊藿補(bǔ)腎益精以補(bǔ)虛治本，地骨皮清虛熱，竹茹、陳皮、薏苡仁、茯苓健脾祛濕，第二方補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治。

4 討論

經(jīng)過長期臨床實(shí)踐及臨床效果證實(shí)，“異病同治”理論是中醫(yī)整體觀念在臨床實(shí)踐中的具體體現(xiàn)，有較高的臨床價值，其因人、因地、因時、因病機(jī)、因病理基礎(chǔ)的內(nèi)涵也體現(xiàn)了抓整體而不忘部分差異的中醫(yī)思想?，F(xiàn)代有醫(yī)家認(rèn)為”異病同治”，以辨主證為要，認(rèn)為抓主證在”異病同治”中非常重要[13]。李坤寅教授認(rèn)為，之所以婦科異病可以同治，不僅病機(jī)切合，且不同的疾病處于相同的病理狀態(tài)或相同的疾病發(fā)展過程，即主要矛盾相同，就可用相同的治療方法，非單指同一方。而治療之前辨病為首要，不可忽略病證結(jié)合，重視證的同一性又要了解病的差異性。如子宮肌瘤與乳腺增生，兩者發(fā)病原因都與機(jī)體E2水平過高而黃體酮拮抗不足密切相關(guān)[14]，中醫(yī)病機(jī)都為氣痰瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)，但不應(yīng)忽略其發(fā)病部位分別在乳房和胞宮，肌瘤重在痰瘀，乳腺增生重在氣痰。在相同的活血化痰治療大法的基礎(chǔ)上，李坤寅教授認(rèn)為肌瘤病位為下焦用藥偏補(bǔ)腎活血，乳腺增生病位偏上，用藥偏行氣化痰，此為“異病同治”，同治中又不忘疾病的差異性。

李坤寅教授基于一方面嶺南地區(qū)多濕多雨，區(qū)域人群易外內(nèi)合邪受濕邪所傷，另一方面又因生活環(huán)境及生活習(xí)慣影響，婦科疾病病程較長，久病多痰濕，故臨證多用祛濕化痰之法，效果顯著。但李教授指出，嶺南地區(qū)人群因腠理疏松，內(nèi)在陽氣不足，用藥遣方不用大苦大寒、大辛大熱之品，祛濕化痰多用甘平清輕之品，善用溫膽湯或二陳湯加減。溫膽湯除了祛痰之功尤效，調(diào)暢氣機(jī)的作用顯著[15]，更重要的是現(xiàn)代研究證實(shí)此方對失眠、抑郁等精神疾病也有較好的療效[16-17]，這也適合長期受疾病所苦、承受家庭及生育壓力的女性的臨床特點(diǎn)。李教授認(rèn)為婦科疾病出現(xiàn)精神心理異常除痰濕阻滯外，心腎不交為重要原因，特別是伴見失眠抑郁患者臨證不忘心腎同調(diào)，補(bǔ)腎基礎(chǔ)上予蓮子、丹參、柏子仁、遠(yuǎn)志等補(bǔ)心安心。李教授“心腎同調(diào)，祛濕化痰”思想是對中醫(yī)婦科“異病同治”理論的具體應(yīng)用，豐富了中醫(yī)婦科辨治疑難雜癥的學(xué)術(shù)思想，為相關(guān)疾病治療提供新的干預(yù)方法和手段，有利于中醫(yī)藥干預(yù)疾病療效的考核與評價。

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（2019-04-20收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）