李慶豐

(南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473000)

術(shù)后痛覺過敏是指手術(shù)切口及其周圍組織對傷害性刺激產(chǎn)生的急性或慢性疼痛反應(yīng)[1]。術(shù)后痛覺過敏對患者傷口愈合和病情恢復(fù)均有不利影響[2]。據(jù)報道，接受開胸手術(shù)治療的患者的術(shù)后痛覺過敏發(fā)生率高達(dá)40%，約有15%～29%的患者會發(fā)展為慢性疼痛[3]。術(shù)后痛覺過敏與氧化應(yīng)激和炎癥等因素有關(guān)[4]。OSAS會導(dǎo)致機(jī)體缺氧和再氧的反復(fù)交替，引發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥等[5-6]。此外，OSAS還可誘發(fā)心臟疾病發(fā)病和進(jìn)展[7-8]。因此，有理由推測OSAS與術(shù)后痛覺過敏有關(guān)。目前，鮮有研究分析OSAS與心臟手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的關(guān)系。本研究以期闡明OSAS與心臟手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的關(guān)系，為其預(yù)防和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2020年8月間接受心臟瓣膜手術(shù)治療的124例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)氣管插管全身麻醉；(3)接受體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦外傷、腦卒中史、周圍神經(jīng)病變史，或伴認(rèn)知功能障礙；(2)溝通障礙；(3)嚴(yán)重肝、腎功能異常；(4)濫用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；(5)不配合完成研究所需檢查。124例患者中，男性76例，女性48例，年齡42～75(51.81±10.25)歲。本研究中所有受試者均已簽署知情同意書，經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 信息采集收集入組受試者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、酗酒史、受教育年限、麻醉時間、手術(shù)時間、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)時間、主動脈阻斷時間、低體溫時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后帶管時間、術(shù)前和術(shù)中用藥和OSAS史等信息。

1.3 鎮(zhèn)痛方案手術(shù)結(jié)束后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司)，給藥方案為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)100 μg、地佐辛(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329)15 mg和托烷司瓊(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052460)5 mg，用生理鹽水將上述藥物稀釋至100 mL，病人自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL，背景輸注速度為2 mL/h。

1.4 OSAS診斷及嚴(yán)重程度評價OSAS診斷參照《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識》[9]。采用StarDust II便攜式睡眠監(jiān)測儀[飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司]監(jiān)測受試者平均每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)。OSAS輕度為AHI在 5～15次，OSAS中度為AHI在16～30次，OSAS重度為AHI>30次[10]。

1.5 痛覺過敏評價用數(shù)字疼痛量表評價痛覺過敏。術(shù)后第1天評估1次，第2～5天每天評估2次，期間任意1次評估的評分≥4分，即視為痛覺過敏[11]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)性的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)性的計量資料(AHI和數(shù)字疼痛量表評分)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(QR)]表示。計數(shù)資料用率[n(%)]表示，組間比較用卡方檢驗。Logistic回歸分析OSAS與心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生痛覺過敏的關(guān)系。用Spearman相關(guān)分析AHI與數(shù)字疼痛量表評分的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較124例接受心臟瓣膜手術(shù)治療患者的術(shù)后痛覺過敏發(fā)生率為25.81%(32/124)。根據(jù)是否發(fā)生痛覺過敏將124例患者分為兩組：痛覺過敏組(n=32)和非痛覺過敏組(n=92)。兩組的年齡、性別、BMI、酗酒史、受教育年限、麻醉時間、手術(shù)時間、CPB時間、主動脈阻斷時間、低體溫時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后帶管時間、用藥情況(七氟烷、異丙酚、舒芬太尼、依托咪酯、右美托嘧啶、地佐辛、鹽酸戊乙奎醚)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。痛覺過敏組的吸煙史占比、咪達(dá)唑侖使用占比和OSAS史占比均高于非痛覺過敏組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

表1續(xù)表

2.2 術(shù)后痛覺過敏的Logistic回歸分析將術(shù)后是否發(fā)生痛覺過敏(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)作為因變量，將吸煙史(無=0，有=1)、咪達(dá)唑侖(未應(yīng)用=0，應(yīng)用=1)和OSAS史(無=0，有=1)作為自變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、咪達(dá)唑侖和OSAS史均是術(shù)后痛覺過敏的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后痛覺過敏的Logistic回歸分析

2.3 AHI與數(shù)字疼痛量表評分的關(guān)系124例心臟手術(shù)患者的AHI為4(35)次，其與數(shù)字疼痛量表評分[3(6)分]呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.379，P<0.001)。

3 討論

心臟手術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生率約為26%[12]，嚴(yán)重影響了患者的傷口愈合和病情轉(zhuǎn)歸。對于術(shù)后痛覺過敏，若應(yīng)用大量的鎮(zhèn)靜藥物，不僅增加了藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，還可能誘發(fā)停藥后的痛覺過敏[13]。因此，研究術(shù)后痛覺過敏的發(fā)病因素對于其預(yù)防和治療至關(guān)重要。本研究觀察了124例接受心臟瓣膜手術(shù)治療患者的術(shù)后痛覺過敏發(fā)生情況，結(jié)果顯示有25.81%的患者術(shù)后痛覺過敏，該結(jié)果與上述調(diào)查結(jié)果接近。

既往研究報道心臟術(shù)后痛覺過敏與吸煙、術(shù)前長期睡眠障礙等有關(guān)[12]。本研究為明確OSAS與心臟手術(shù)后痛覺過敏的關(guān)系，采用Logistic回歸分析了心臟手術(shù)后痛覺過敏的相關(guān)風(fēng)險因素，結(jié)果顯示吸煙、咪達(dá)唑侖均是心臟手術(shù)后痛覺過敏的獨立危險因素，該結(jié)果與既往研究存在一定差異，推測與樣本量大小、地域等因素有關(guān)，后續(xù)需大樣本、多中心研究進(jìn)行驗證。此外，本研究結(jié)果還顯示OSAS是心臟手術(shù)后痛覺過敏的獨立危險因素，提示OSAS可能誘發(fā)心臟手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏發(fā)病。

目前，尚未有研究闡明OSAS誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏的病理生理機(jī)制。OSAS患者由于長期的缺氧、復(fù)氧交替循環(huán)，體內(nèi)蓄積了大量氧自由基，誘發(fā)了機(jī)體的炎癥反應(yīng)[14]。術(shù)后痛覺過敏的最主要誘因就是體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)失代償后氧自由基的蓄積[15]。有基礎(chǔ)研究[16]證實痛覺過敏的大鼠血漿中存在大量的晚期氧化蛋白產(chǎn)物，其可靶向NADPH氧化酶1和4促進(jìn)活性氧自由基生成，并通過激活瞬時感受器電位Vanilloid 1通道誘導(dǎo)背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元分泌降鈣素基因相關(guān)肽及鈣離子回流至細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，最終導(dǎo)致痛覺過敏發(fā)病。因此，OSAS可能通過上述機(jī)制誘發(fā)了痛覺過敏，其具體病理生理機(jī)制還需開展基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡明。

綜上所述，OSAS與心臟手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏有關(guān)。積極、有效的對OSAS進(jìn)行干預(yù)，如通過各種方式改善患者上呼吸道阻塞情況，或給予抗氧化應(yīng)激相關(guān)藥物等，可能對術(shù)后痛覺過敏有一定預(yù)防作用。本研究尚存在一定不足，一是未開展基礎(chǔ)研究分析OSAS誘發(fā)痛覺過敏的病理生理機(jī)制；二是納入研究的樣本量偏小，統(tǒng)計分析結(jié)果可能會有一定偶然性和隨機(jī)性，下一步將針對以上不足進(jìn)行補(bǔ)充。