胡慧萍，陳明衛(wèi)

(1.安徽衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 池州 247000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230000)

糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一,其由于周圍神經(jīng)病變及下肢血管病變引起深部軟組織的感染、潰瘍甚至壞疽，嚴(yán)重者需截肢，給糖尿病患者的生活造成嚴(yán)重困擾[1]。國際糖尿病聯(lián)合會曾指出：目前就全球范圍來說，共有4.15億成年人患有糖尿病，且此人群中有15%的患者并發(fā)了足潰瘍，如果不加以足夠的重視，會產(chǎn)生不可預(yù)估的后果[2]。日前，糖尿病足的治療方案多樣，而其中的血管介入治療，是嚴(yán)重肢體缺血的糖尿病足患者的首選治療方案[3]。血管介入治療是指在造影的協(xié)助下對有問題的血管行球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時需行支架植入術(shù)治療病變血管[4]。本研究旨在通過選擇數(shù)據(jù)庫中有關(guān)利用隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行血管介入治療糖尿病足的文獻(xiàn)，再對選擇的文獻(xiàn)中的臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評價(jià)血管介入治療糖尿病足的安全性及有效性，為臨床治療糖尿病足提供指導(dǎo)性意見。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：糖尿病足患者，瓦格納分級為1～5級，不考慮性別、年齡大小、國籍等因素；(2)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；(3)干預(yù)措施：觀察組行血管介入治療，對照組行常規(guī)治療(清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)、敷料覆蓋等)；(4)結(jié)局指標(biāo)：比較兩組患者的臨床效果。治愈：經(jīng)治療后潰瘍愈合；顯效：經(jīng)治療后，下肢缺血癥狀(疼痛、麻木、跛行等)消失；有效：治療后，下肢缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療后，下肢缺血癥狀未見明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不完整或者結(jié)局指標(biāo)不同的文獻(xiàn)；系統(tǒng)評價(jià)及綜述、會議性論文。

1.2 檢索策略利用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、臨床注冊中心，搜索有關(guān)血管介入治療糖尿病足的RCT研究，檢索時間從建庫開始至2020年3月21日。采用主題詞加自由詞的方式，中文檢索詞包括：“糖尿病足/糖尿病足潰瘍/糖尿病足病、糖尿病下肢血管病變/糖尿病下肢神經(jīng)病變”；“血管介入治療/球囊擴(kuò)張/支架植入”；“隨機(jī)對照/隨機(jī)//RCT”。英文檢索詞包括：“Diabetic Foot/Diabetic foot ulcer/Diabetic lower extremity angiopathy”、“Vascular intervention/Balloon dilatation/Stent implantation”和“randomized controlled trial/randomized”。中國知網(wǎng)檢索策略見圖1。

圖1 中國知網(wǎng)檢索策略圖

1.3 數(shù)據(jù)提取由兩名研究者(陳明衛(wèi)，胡慧萍)負(fù)責(zé)篩選文獻(xiàn)，整理資料并核對，兩人意見不一時交由第三方評定。首先通過閱讀文章題目和摘要部分，對不相干的文獻(xiàn)進(jìn)行排除；然后再逐一仔細(xì)閱讀文章全文確定是否納入。資料提?。杭{入研究的題目、作者、發(fā)表時間、每個研究的樣本總數(shù)及分組的人數(shù)、年齡、糖尿病病程、干預(yù)措施(隨機(jī)分配具體方法)、結(jié)局指標(biāo)(療效、并發(fā)癥、住院時間、潰瘍愈合時間)等。

1.4 質(zhì)量評價(jià)納入的10個研究均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Cochrane質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)概述及評估見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚比例圖

1.5 數(shù)據(jù)處理及分析將所納入的研究利用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，不同類型的數(shù)據(jù)采用不同的指標(biāo)分析：二分類數(shù)據(jù)(療效、并發(fā)癥)采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)，連續(xù)性變量(住院時間、潰瘍愈合時間)采用MD和95%CI，若同時滿足I2≤50%，P>0.10則說明各研究之間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型分析；只滿足一個，或者都不滿足(P<0.10，I2>50%)則說明各研究之間有異質(zhì)性，通過敏感性分析或者亞組分析等進(jìn)行異質(zhì)性原因的查找。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)236篇，其中中文210篇，英文26篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)、動物實(shí)驗(yàn)、觀察性研究剩下127篇，閱讀標(biāo)題及摘要后剩下38篇，閱讀全文后納入10篇文獻(xiàn)，見圖3。

圖3 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 最終納入10個研究[5-14]，均為隨機(jī)對照研究，包括888例糖尿病足患者，其中473例位血管介入治療，415例為常規(guī)治療。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 采用Cochrane手冊偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容主要包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來源等。納入的10項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究[6,8,12,14]介紹了具體的隨機(jī)方法,其余研究僅提及“隨機(jī)”，10項(xiàng)研究均未具體介紹有無分配隱藏，數(shù)據(jù)結(jié)果均完整，見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析

現(xiàn)代項(xiàng)目管理模式中贈添了范圍管理和項(xiàng)目集中管理兩塊管理領(lǐng)域?，F(xiàn)代項(xiàng)目管理同時針對于項(xiàng)目管理的風(fēng)險(xiǎn)和不確定因素，傳統(tǒng)項(xiàng)目管理模式更多地對項(xiàng)目工期重視，各個項(xiàng)目沒有集成、范圍和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專項(xiàng)管理。導(dǎo)致傳統(tǒng)項(xiàng)目在管理中各部門缺乏聯(lián)系對問題處理上沒有針對性，這也是傳統(tǒng)項(xiàng)目管理模式效用難以提高的關(guān)鍵原因。現(xiàn)代項(xiàng)目管理相比于傳統(tǒng)項(xiàng)目管理新增了范圍項(xiàng)目、集成項(xiàng)目、風(fēng)險(xiǎn)控制的專項(xiàng)管理模式，可使項(xiàng)目管理效用有效提高，這也是現(xiàn)代項(xiàng)目管理模式成為當(dāng)前主流的最重要原因。

2.3.1 臨床療效

2.3.1.1 血管介入治療的臨床療效分析 臨床療效應(yīng)用總有效率分析，總有效率為有效人數(shù)除以總?cè)藬?shù)，其中有效、顯效、治愈均為有效率計(jì)算范圍。本次研究10篇文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果：I2=78%>50%,且Q檢驗(yàn)的P<0.00001，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要進(jìn)行異質(zhì)性的查找。對本次的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)謝曉亮[9]對異質(zhì)性影響較大，剔除該篇文獻(xiàn)之后再進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的9篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性(I2=0%<50%，P=0.96>0.1)，排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行分析。9個研究匯總的RR值為1.30，95%CI(1.21,1.40)(Z=7.10，P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血管介入治療糖尿病足的療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療，見圖4。

圖4 兩組臨床療效比較的森林圖

2.3.1.2 臨床療效的偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖來考查本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱提示不存在發(fā)表偏倚，從圖5可以看出，漏斗圖是對稱的，本次研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖5 兩組療效比較的漏斗圖

2.3.2 并發(fā)癥 共納入2個研究[5,12]，總樣本數(shù)208人，介入治療組104例，常規(guī)治療組104例；經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果：I2=20%<50%，P=0.26>0.1，且Q檢驗(yàn)的P<0.00001，說明2個研究之間結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，2個研究匯總的RR值為0.16，95%CI(0.08,0.30)(Z=5.51，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血管介入治療糖尿病足的并發(fā)癥低于常規(guī)治療，見圖6。

圖6 血管介入治療組與常規(guī)治療組并發(fā)癥比較的森林圖

2.3.3 潰瘍愈合時間 共納入2個研究[6,9]，總樣本數(shù)256人，介入治療組124例，常規(guī)治療組132例；異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=99%>50%，P<0.00001，且Q檢驗(yàn)的P<0.00001，說明2個研究之間結(jié)果有異質(zhì)性，采用隨機(jī)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，常規(guī)治療組的潰瘍愈合時間明顯長于介入治療組，[MD=0.16，95%CI(-26.82,-23.78)](P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7。

圖7 血管介入治療組與常規(guī)治療組潰瘍愈合時間比較的森林圖

2.3.4 住院時間 共納入3個研究[6-7,9]，總樣本數(shù)352人，介入治療組172例，常規(guī)治療組180例；納入的3篇文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=84%>50%,且Q檢驗(yàn)的P<0.00001，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要進(jìn)行異質(zhì)性的查找。對本次的3篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)蘇榮斌[7]對異質(zhì)性影響較大，剔除該篇文獻(xiàn)之后再進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的2篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性(I2=42%<50%，P=0.19>0.1)，排除之后采用固定效應(yīng)進(jìn)行分析。2個研究匯總的MD值為-16.91，95%CI(-18.01,15.81)(Z=30.12，P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血管介入治療糖尿病足的住院時間顯著明顯短于常規(guī)治療的住院時間，見圖8。

圖8 血管介入治療組與常規(guī)治療組住院時間比較的森林圖

2.3.5 試驗(yàn)序貫行分析 對于血管介入治療糖尿病的療效進(jìn)行試驗(yàn)序性分析，以樣本量為期望信息值(RIS)，分析納入10個研究的樣本量為888例，實(shí)際樣本量應(yīng)為4072例，TSA的結(jié)果顯示：在第8個研究(覃健[8])時的樣本量穿過了傳統(tǒng)界值線，同時也跨過了TSA界值線，表示在尚未達(dá)到期望信息量之前已經(jīng)獲得了肯定的結(jié)論，也就是血管介入治療組治療糖尿病足優(yōu)于常規(guī)治療，證據(jù)明確，見圖9。

圖9 總有效率的TSA分析圖

3 討論

本研究顯示，血管介入治療糖尿病足的療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療，介入治療組共473例，有效例數(shù)為：435例，總有效率為：91.97%；常規(guī)治療組共415例，有效例數(shù)為：250例，總有效率為：60.24%；介入組的療效是常規(guī)治療組的1.30倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。介入治療創(chuàng)傷性較小，可作為年老體弱患者或不能耐受血管旁路移植手術(shù)患者的首選[17]。有研究[18]指出，介入治療也存在血管內(nèi)膜增生、血栓形成而再度狹窄閉塞的問題，蘇榮斌[7]報(bào)道的介入治療組中48例病人中22例出現(xiàn)再狹窄，再狹窄發(fā)生率為45.83%，故介入治療后再狹窄的情況也是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的情況之一，其遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

耿婷[5]和游國超[12]報(bào)道了并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示介入組患者并發(fā)癥的幾率明顯低于對照組患者[95%CI(0.08，0.30)](Z=5.51，P<0.05)。介入治療操作相對簡單、耗時短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且并發(fā)癥少，常見的并發(fā)癥有：穿刺部位血腫、血栓栓塞、假性動脈瘤等[19]。在縮短潰瘍愈合時間方面，共納入2個研究，結(jié)果顯示，常規(guī)治療組的潰瘍愈合時間明顯長于介入治療組[MD=0.16，95%CI(-26.82，-23.78)]。有研究指出[20]，介入治療促進(jìn)潰瘍愈合的原因可能是因?yàn)樘嵘嘶颊哐獫{中的兩種生長因子即VEGF和TGF-β水平有關(guān)。介入治療同時也提高了病人的保肢率[21]。在縮短住院時間方面，共納入了3個研究，其中蘇榮斌[7]是導(dǎo)致研究之間存在異質(zhì)性的原因。剔除該篇文獻(xiàn)再進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，余下的2篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，分析顯示：Z=30.12，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血管介入治療糖尿病足的住院時間顯著明顯短于常規(guī)治療組，同時也降低了住院費(fèi)用。

本研究存在一定的局限性，因在文獻(xiàn)篩選過程中根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)排除了大量文獻(xiàn)，故檢索得到的高質(zhì)量文獻(xiàn)數(shù)量不多，同時，由于部分文獻(xiàn)的質(zhì)量在療效分級設(shè)置的情況不一，故未進(jìn)行亞組分析；大部分文獻(xiàn)在治療時無法真正做到雙盲，可能會放大介入治療的效果。

綜上所述，介入治療在治療糖尿病足下肢血管病變方面有明顯優(yōu)勢，療效好，并發(fā)癥少，且明顯縮短了糖尿病足潰瘍的愈合時間和住院時間，增加保肢率，值得臨床大力推廣。