李 超，劉 巖，夏洪蓮，蘆相玉，管釗明，李 琳

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.麻醉科，黑龍江 牡丹江 157011)

帕金森患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)主要表現(xiàn)在術(shù)后記憶、學(xué)習(xí)、認(rèn)知等能力受到一過(guò)性乃至永久性的損傷，出現(xiàn)社會(huì)活動(dòng)能力的減退。其主要影響因素較多，尤其以應(yīng)激和創(chuàng)傷所引起的炎癥反應(yīng)為主[1-3]，因術(shù)后疼痛會(huì)影響帕金森患者術(shù)后的恢復(fù)情況，故給予帕金森患者術(shù)后鎮(zhèn)痛變得極其重要。圍術(shù)期降低炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕帕金森患者的焦慮情緒，降低POCD的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量便成為臨床醫(yī)生著重關(guān)注的問(wèn)題。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我院2018年1月至2019年12月間行下肢手術(shù)的帕金森患者60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(N組)和羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾組(BR組)，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇行下肢手術(shù)的帕金森患者；麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉；年齡在65～75歲；體重48～75 kg；ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癡呆、精神系統(tǒng)疾病或腦外傷史；有麻醉藥物過(guò)敏史；有嚴(yán)重肝、腎功能損害及聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙；有椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已與患者簽署知情同意書(shū)，并已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法患者入院后，給予口服左旋多巴治療，同時(shí)給予常規(guī)下肢手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，患者入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)?；颊呗樽砬懊嬲治酰樽矸绞竭x擇腰硬聯(lián)合麻醉，在患者L2-3椎間隙進(jìn)行穿刺置管，向蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重羅哌卡因1.8 mL(配置方法：10%葡萄糖1 mL+1%羅哌卡因2 mL，從中取1.8 mL)，控制其平面在T10以下。若術(shù)中平面下退硬膜外，追加0.5%羅哌卡因10 mL，同時(shí)監(jiān)測(cè)BP，維持BP在正常范圍內(nèi)。在患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，N組不給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，BR組予以羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，具體的藥物配比為：布托菲諾40 mg+羅哌卡因150 mg+0.9%的生理鹽水，至100 mL。首次給藥劑量為5 mL，持續(xù)輸注劑量為2 mL/h，每次自控劑量為2 mL，時(shí)間鎖定為30 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IL-6濃度水平測(cè)定 在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d分別抽患者取靜脈血3 mL，通過(guò)ELISA法檢測(cè)血清中IL-6濃度水平[5-6]。

1.3.2 VAS測(cè)定 采用VAS法對(duì)術(shù)后2 h、12 h、24 h 、48 h兩組患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估，即用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛[7-8]?；颊叩奶弁吹某潭仍絼×遥琕AS評(píng)分越高。

1.3.3 MMSE評(píng)分測(cè)定 對(duì)兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d進(jìn)行MMSE評(píng)分，根據(jù)Z計(jì)分法評(píng)估患者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)。MMSE中若Z計(jì)分絕對(duì)值≥1.96，認(rèn)為患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9]，并記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法；計(jì)量資料兩組間比較行t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料行方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IL-6濃度水平比較與N組相比，BR組患者術(shù)后1 d、3 d的IL-6水平濃度顯著降低(P<0.05)；N組中，與術(shù)前1 d相比，術(shù)后1 d、3 d IL-6濃度水平顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者IL-6濃度水平比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較BR組術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分明顯低于N組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的認(rèn)知功能水平，術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d的MMSE評(píng)分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BR組術(shù)后1 d、3 d，MMSE評(píng)分高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者POCD發(fā)生率比較對(duì)于POCD的發(fā)生率通過(guò)Fisher確切檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)分析，χ2=8.604，P=0.014，說(shuō)明兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者POCD發(fā)生率比較(%)

3 討論

術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙為帕金森患者術(shù)后較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。麻醉方式的不同對(duì)于帕金森術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有著多多少少不同程度的影響，術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為語(yǔ)言能力和記憶力及行為能力等的下降[10]，多發(fā)生于老年患者，特別是具有基礎(chǔ)神經(jīng)疾病的，如帕金森患者，現(xiàn)如今研究已表明，疼痛、焦慮、炎癥與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有一定的相關(guān)性[11]，因此降低炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，可以減少患者圍術(shù)期住院天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

在本研究中，首先選擇了認(rèn)知功能無(wú)異常行下肢手術(shù)的60例帕金森患者，排除影響因素后，實(shí)驗(yàn)研究著重從炎癥因子、認(rèn)知評(píng)分、疼痛評(píng)分等方面進(jìn)行觀察。選擇帕金森患者為研究對(duì)象，是因其長(zhǎng)期遭受病痛折磨，術(shù)前焦慮程度較其他患者高，故圍術(shù)期對(duì)POCD有一定影響；選擇應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，是因羅哌卡因具有促進(jìn)傷口愈合[12-13]，減少瘢痕形成的作用，并且羅哌卡因具有感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離，心臟毒性小等優(yōu)點(diǎn)。布托啡諾是阿片受體的混合性激動(dòng)拮抗藥，其激活κ受體，κ受體具有鎮(zhèn)靜作用，所以術(shù)后應(yīng)用布托啡諾不僅可以鎮(zhèn)痛還有輕微鎮(zhèn)靜作用，既可以減輕帕金森患者術(shù)后的疼痛，又可以減輕患者圍術(shù)期所引起的焦慮情緒[14-15]。故本研究發(fā)現(xiàn)，BR組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于N組，說(shuō)明術(shù)后聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛有效。對(duì)于術(shù)后IL-6濃度的觀察，可見(jiàn)BR組IL-6濃度水平明顯低于N組，說(shuō)明羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾可以降低炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后疼痛從而降低患者圍術(shù)期的焦慮情緒，縮短圍術(shù)期住院天數(shù)，這對(duì)于帕金森患者的康復(fù)是尤為重要。本研究結(jié)果顯示，與N組相比，BR組MMSE評(píng)分明顯增高，BR組POCD的發(fā)生率明顯低于N組，這說(shuō)明術(shù)后羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛可以降低POCD的發(fā)生。故無(wú)論在疼痛評(píng)分還是抑制炎癥介質(zhì)方面，術(shù)后聯(lián)合用藥組，都可以做到有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，這有利于減少帕金森患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后生存狀態(tài)和生活質(zhì)量。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾能顯著減輕帕金森患者術(shù)后傷口疼痛、水腫的癥狀，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)有效抑制炎癥反應(yīng)，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高帕金森患者術(shù)后的生存質(zhì)量。