李 意，王 雪，李云玲，宮葉琴

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

在我國，直腸癌以中低位(腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣3～10 cm)為主，約占60%～75%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下保肛根治術(shù)聯(lián)合放化療成為中低位直腸癌治療的主要方法之一，既保證了癌腫的切除，又使得70%以上的患者避免了造口帶來的不便[2]。但由于手術(shù)切除了部分直腸腸管及其系膜，改變了腸道結(jié)構(gòu)，損傷了排便反射通路，術(shù)后超過90%的直腸癌保肛術(shù)后患者出現(xiàn)腸道功能改變，加之術(shù)后放化療的影響，患者出現(xiàn)不同程度的排出困難、便意頻繁、甚至大便失禁等癥狀，其恢復(fù)周期長，嚴(yán)重的腸道功能改變甚至持續(xù)終身，術(shù)后患者排便功能障礙已嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。

盆底肌功能鍛煉正廣泛運用于盆底功能障礙的相關(guān)領(lǐng)域，如尿失禁、排便功能礙、盆底臟器脫垂等，可改善患者肛門功能、減輕失禁程度、促進患者術(shù)后康復(fù)[4-5]。但由于盆底肌鍛煉缺少系統(tǒng)方法、患者鍛練可控性差、盆底肌功能鍛煉時間長、起效慢，部分患者存在鍛煉疼痛，使得患者盆底肌功能鍛煉自信心缺乏、自我效能底下，影響功能鍛煉效果[6]。賦能是指人們自己控制決定及行動去影響自己的健康過程，強調(diào)患者自己對自己的健康負(fù)責(zé)[7]。隨著研究的深入，賦能理論的運用領(lǐng)域由社會學(xué)、教育學(xué)延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。目前，賦能理論在許多疾病健康行為、自我效能的干預(yù)方面取得良好效果，可促進患者健康行為形成，提高患者自我效能[7]。因此本研究選擇將賦能理論運用到腹腔鏡下中低位直腸癌保肛根治術(shù)患者的盆底肌功能鍛煉中，以期觀察其對患者術(shù)后鍛煉自我效能、肛門功能和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年9月至2020年9月間黑龍江省某三甲醫(yī)院普通外科行直腸癌保肛根治術(shù)患者76人。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照。研究過程中共失訪4例，最終對照組、試驗組各36例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為直腸癌，且腫瘤位置距離肛緣3～10 cm；行腹腔鏡下直腸癌保肛根治術(shù)；未合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病情惡化的直腸癌患者；既往發(fā)生肛門、直腸疾病者；既往出現(xiàn)盆底功能障礙、排便功能障礙者；認(rèn)知功能障礙或溝通障礙者。

1.2 研究方法組建專家小組，包括1名外科護理專家、1名護士長、1名具有5年以上工作經(jīng)驗的護士和1名研究生。查閱文獻[8-9]，經(jīng)過“初撰-修改-制定”的過程，確定盆底肌功能鍛煉手冊；小組各成員掌握并能熟練運用此研究方法。

1.2.1 對照組 直腸癌根治術(shù)常規(guī)護理：術(shù)前術(shù)后護理、飲食指導(dǎo)、引流管護理等；常規(guī)盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前1～3 d行盆底肌功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容指導(dǎo)：掌握鍛煉的方法、規(guī)律鍛煉的作用和意義，并發(fā)放鍛煉手冊；術(shù)后第12～14天開始常規(guī)鍛煉，收縮、舒張肛門各5 s/次，10次/組，3組/d。

1.2.2 試驗組 常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實施以賦能理論健康教育5步驟為指導(dǎo)的的盆底肌功能鍛煉。干預(yù)過程共分為4階段，包括：鍛煉指導(dǎo)、確立問題與表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)與制定計劃、效果評估。(1)鍛煉指導(dǎo) 術(shù)前1～3 d。實施盆底肌功能鍛煉相關(guān)指導(dǎo)；通過微信、電話等方式與患者建立聯(lián)系，隨時推送盆底肌功能鍛煉的相關(guān)內(nèi)容，包括：文字、音頻、視頻。與患者建立互信的合作關(guān)系，促進護患有效交流。(2)確立問題、表達(dá)感情 術(shù)后7～10 d。采用半結(jié)構(gòu)式訪談(見表1)，以開放式、引導(dǎo)式提問了解患者對盆底肌功能鍛煉及疾病護理方面存在的疑問或困難。鍛煉態(tài)度積極的患者：給與肯定、鼓勵；態(tài)度不積極的的患者，給與正面引導(dǎo)，說明盆底肌功能鍛煉的必要性，鍛煉方法的有效性和簡單可操作性；向患者講解成功案例，以情境替代的方式提高患者自信心。找出現(xiàn)存問題后，以患者為中心，與患者共同分析當(dāng)前問題的原因；通過患者的語言、表情觀察患者情緒和個人特征，鼓勵患者采取合理的方式表達(dá)、宣泄情感，如：傾述、交談、吶喊等。(3)設(shè)立目標(biāo)，制定計劃 術(shù)后12～14 d。根據(jù)患者意愿選擇合適的盆底肌功能鍛煉類型及堅持方法。研究者為患者提供盆底肌功能鍛煉的方法及相關(guān)指導(dǎo)，鍛煉方法包括：提肛運動、踞足收肛法、夾腿提肛法、仰臥屈腿挺身法、排便反射、排尿中斷法等。通過針對性提問，了解患者處理當(dāng)前問題的意愿；幫助患者轉(zhuǎn)變鍛煉意識，積極主動制定鍛煉計劃、采取鍛煉措施。幫助患者制定階段性計劃，包括近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，如：出院1個月受手術(shù)和癌腫的影響，耐受程度相對較低，可適當(dāng)減少的鍛煉頻次，收縮、舒張各5 s/次，10次/組，2組/d；出院1個月以后的患者，其身體狀況逐漸恢復(fù)，耐受程度真增加；適當(dāng)增加鍛煉頻次，收縮、舒張各10 s/次，10次/組，3組/d；制定個性化計劃化，如：年齡較大、記憶較差的患者，可采用鬧鐘提醒；工作繁忙的患者，可通過上廁所前10秒憋尿或憋大便，睡覺前、起床前鍛煉。將鍛煉融入到患者的日常生活中，避免患者遺忘鍛煉，通過循序漸進的方式增加完成計劃目標(biāo)的積極性和信心。(4)效果評估 包括階段性評估和最終評估。階段評估：共3次，時間是住院期間、鍛煉后1個月、2個月；通過面談、微信或電話隨訪的方式，了解患者的盆底肌功能鍛煉進度和康復(fù)情況。通過針對性提問了解患者恢復(fù)狀況和現(xiàn)存問題，發(fā)現(xiàn)新問題，制定新計劃。患者每完成計劃的一個階段，給予鼓勵和贊揚，直至完成最終目標(biāo)。最終評估：盆底肌功能鍛煉3個月后進行患者的鍛煉自我效能、肛門功能和生活質(zhì)量評價。

表1 對應(yīng)階段的訪談提綱

1.3 評價指標(biāo)干預(yù)3個月后采用鍛煉自我效能量表、肛門功能評價指標(biāo)及SF-36生活質(zhì)量量表評價兩組患者的差異。

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行研究設(shè)計，由專家審閱后修改，一般資料內(nèi)容包括：性別、年齡、文化、民族、婚姻、工作情況、經(jīng)濟狀況、醫(yī)保類型、腫瘤分化程度、組織學(xué)類型、腫瘤類型。

1.3.2 自我效能量表 采用Bandura[10]開發(fā)的鍛煉自我效能量表來測量患者的鍛煉自我效能水平。量表共18個條目，采用10間隔百分制，0分表示對自己非常沒有信心，完全不能夠做到；50分表示對自己信心一般，中等能夠做到；100分表示非常有信心，肯定能做。最終取18個條目的均分作為其鍛煉自我效能得分，得分范圍是0～100分，得分越高表明研究對象的鍛煉自我效能水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94，重測信度為0.77。

1.3.3 肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn) 采用劉寶華[11]版直腸癌術(shù)后肛門功能評價指標(biāo)，評價結(jié)果包括：優(yōu)、良、差。優(yōu)是指干稀便能自己控制，夜間沒有失禁，能區(qū)別排便、排氣，便前有便意，控制2 min以上，每天大便1～2次；良是指干便能自己控制，偶爾有稀便隨排氣流出，存在夜間失禁，能區(qū)別排便、排氣，便意不明顯，能控制1～2 min，每天大便3～4次；差是指干稀便都失禁，不能區(qū)別排便、排氣，便前無便意。

1.3.4 生活質(zhì)量量表 漢化版SF-36生活質(zhì)量量表[12]，由美國波士頓健康研究所研制發(fā)展而來。該量表共36個條目，分8個維度。包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)，前4個維度代表生理健康狀況(Physical Comprehensive Score，PCS)、后4個維度代表心理健康狀況(Mental Comprehensive Score，MCS)。按照量表中每個條目的不同權(quán)重進行記分，按照相應(yīng)計算公式轉(zhuǎn)換后，各維度得分越高，代表該維度患者狀況越好。該量表目前運用廣泛、信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例和百分比描述，采用卡方檢驗進行分析；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，行t檢驗進行差異分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者在性別、年齡、文化程度、民族等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究結(jié)果具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較[n(%)]

2.2 自我效能得分比較干預(yù)后3個月，試驗組自我效能得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 自我效能得分比較分)

2.3 兩組患者肛門功能情況比較干預(yù)后3個月，試驗組患者肛門功能優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肛門功能情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量得分比較干預(yù)后3個月，試驗組患者生理健康狀況、心理健康狀況得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量得分比較分)

3 討論

3.1 賦能理論聯(lián)合盆底肌功能鍛練可提高中低位直腸癌保肛術(shù)后患者盆底肌功能鍛煉的自我效能，改善患者肛門功能研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月試驗組患者鍛煉自我效能明顯優(yōu)于對照組，分析原因，賦能以患者為中心，強調(diào)個體健康狀態(tài)自我負(fù)責(zé)[7]，引導(dǎo)患者認(rèn)識到改善盆底肌功能對于恢復(fù)生活、工作的重要性，幫助患者轉(zhuǎn)變健康意識?；颊咤憻捙璧准」δ艿膽B(tài)度由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，由“需要我做什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔倚枰鍪裁础?。賦能聯(lián)合的盆底肌功能鍛煉具有漸進性：通過隨訪和半結(jié)構(gòu)式訪談將“認(rèn)識-宣泄-計劃-實施-改善”貫穿患者盆底肌功能鍛煉的全過程，幫助患者及時“發(fā)現(xiàn)→處理→再發(fā)現(xiàn)→再處理”鍛煉過程中的困難，邊發(fā)現(xiàn)邊改善的方法增加了鍛煉計劃的可堅持性。在不斷解決問題的同時增強了患者鍛煉信心，從而改善肛門功能?；颊咦灾鳑Q定的鍛煉計劃具有個性化：按照患者自身需求自主決定的鍛煉方法、類型、頻率和強度具有可操作性。干預(yù)3個月后，試驗組中有69.4%患者肛門功能恢復(fù)為優(yōu)，25.0%患者肛門功能恢復(fù)為良，總體狀況明顯優(yōu)于對照組。表明患者通過個性化、漸進性的鍛煉措施，自我意識改變、鍛煉的自我效能提高，肛門功能改善，恢復(fù)周期縮短?；颊咭?guī)律、有效的盆底肌功能鍛煉使得術(shù)后創(chuàng)面消腫、各肌群協(xié)調(diào)能力增加、大腦皮質(zhì)層排便興奮形成，促進肛門功能的恢復(fù)和重建[9，13]。另外，保肛術(shù)后的一部分腸道功能改變癥狀恢復(fù)周期長，時間慢，需要患者繼續(xù)堅持規(guī)律的盆底肌功能鍛煉，以促進肛門功能完全恢復(fù)。

3.2 賦能理論聯(lián)合盆底肌功能鍛練可改善中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示干預(yù)后3個月試驗組生理健康狀況、心理健康狀況明顯高于對照組，表明賦能理論聯(lián)合盆底肌功能鍛練可改善中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量。個性化、漸進性盆底肌功能鍛煉計劃的實施，增加了堅持鍛煉的信心。隨著時間推移，患者保肛術(shù)后肛門功能障礙的各類癥狀得以改善，患者排便感知、控便能力、排便次數(shù)逐漸改善至恢復(fù)正常；加之手術(shù)導(dǎo)致的傷口和創(chuàng)面恢復(fù)，疼痛減輕或消失，患者生理健康狀況得以改善。賦能過程中支持患者采取合理的方式宣泄情感，對于疾病的發(fā)生、肛門功能發(fā)生改變等原因產(chǎn)生的情緒，可以通過各種合理方式表達(dá)情緒，使得負(fù)性情緒及時得以宣泄，避免影響心理健康；肛門功能改善，其帶來的的社會交往、工作困擾減少；患者心理健康狀況改善，生活質(zhì)量得以提高。

直腸癌根治術(shù)后，患者肛門功能恢復(fù)周期長，因其離開醫(yī)療護理環(huán)境，產(chǎn)生對疾病恢復(fù)和治愈的不確定感。因此賦能聯(lián)合盆底肌功能鍛煉可成為患者由院內(nèi)護理轉(zhuǎn)向自我護理的良好過渡，幫助患者恢復(fù)信心，并自覺、自主地進行盆底肌功能鍛煉，縮短肛門功能恢復(fù)時間，改善排便功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

個性化、延續(xù)性護理在我國醫(yī)療護理工作中開展的有聲有色，護理質(zhì)量也逐年提高，有利于更好的幫助患者回歸社會。但本研究由于受研究地域、時間和樣本的限制，未能對更多患者、更長時間肛門功能效果進行回訪，未來有待增加研究時間、獲得多中心大樣本的研究；另外個性化的護理措施對護理人員要求更高，且護理時間更長，需要不斷探索有利護患發(fā)展的新型護理方法。