武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院(武漢市第三醫(yī)院)

放射科 (湖北 武漢 430000)

熊 苗 方 翠* 王慶勝

顱腦損傷的致死率居全身各部位損傷的首位，即使能得到及時救治，其致死率仍然高于40%[1]。既往研究采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale，GCS)評分法來預(yù)判急性顱腦損傷的病情，可為臨床治療方案制定和臨床預(yù)后判定提供關(guān)鍵的依據(jù)[2]。但GCS評分法是一種根據(jù)患者年齡、機(jī)體狀況、機(jī)體反應(yīng)等因素進(jìn)行主觀判定的方法，并不能客觀反映急性顱腦損傷患者腦損傷程度，故在臨床預(yù)后判定中受到一定的應(yīng)用限制[3]。環(huán)池是顱腦基底池的一部分，位于四疊體池和腳間池之間，是腦脊液循環(huán)中的必經(jīng)之路，環(huán)池是否受壓與顱腦損傷患者病情發(fā)展及臨床預(yù)后密切相關(guān)[4]。CT能夠精確到毫米的影像表現(xiàn)為術(shù)前環(huán)池結(jié)構(gòu)受壓觀察提供了可能，但窗口期CT環(huán)池監(jiān)測對急性顱腦損傷臨床預(yù)后影響的報道甚少。鑒于此，本研究以本院收治的81例急性顱腦損傷病例為回顧性研究對象，觀察窗口期(傷發(fā)5h內(nèi))CT環(huán)池分型診斷對急性顱腦損傷患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年1月至2018年12月期間本院收治的急性顱腦損傷患者為回顧性分析對象。按上述標(biāo)準(zhǔn)共收集到81例病例，其中男性49例，女性32例；年齡22～74歲，平均年齡(36.7±4.8)歲；入院格GCS評分4～12分，平均評分(6.71±1.24)分；致傷原因：交通事故42例，高空墜落18例，重物撞擊17例，其他致傷因4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因頭部外力重?fù)?、撞擊等受傷而急癥入院，受傷時間不超過5h，首次CT檢查時間不超過5h。頭部受傷后出現(xiàn)昏迷、躁動等癥狀；入院顱腦CT顯示陰性；患者家屬知情同意參與研究，且簽署知情書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱腦損傷史、癲癇等神經(jīng)相關(guān)病史者；入院已經(jīng)出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)者；肝、腎等重要器官功能障礙者；臨床資料不齊者，CT影像資料質(zhì)量較差者；術(shù)后隨訪時限不足12月者。

1.2 治療方法采用128層雙源螺旋CT機(jī)(德國西門子公司提供)進(jìn)行顱腦掃描，掃描時間選擇傷后5h以內(nèi)?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)橫軸位連續(xù)掃描，由顱底至顱頂。掃描參數(shù)設(shè)置為：電壓120kV，電流190mA，視野25cm，矩陣512×512，層厚5mm，層間距10mm。掃描記錄腦實質(zhì)血腫范圍，環(huán)池、腦室等的狀態(tài)，中線結(jié)構(gòu)移位情況等。結(jié)合掃描結(jié)果數(shù)據(jù)采取手術(shù)治療，并于手術(shù)后及術(shù)后3月行CT顱腦掃描復(fù)查，明確顱腦血腫、中線位移、環(huán)池受壓等癥狀改善情況。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 CT影像表現(xiàn) 總結(jié)顱腦損傷患者窗口期CT的影像表現(xiàn)，主要觀察腦實質(zhì)血腫范圍，環(huán)池、腦室等的狀態(tài)。根據(jù)顱腦環(huán)池寬度測量值判定受壓程度，正常顱腦環(huán)池寬度值在2.79～3.53mm之間[5]，值越小受壓程度越強(qiáng)。根據(jù)顱腦環(huán)池寬度測量值判定受壓程度，并進(jìn)行環(huán)池分型[6]：Ⅰ型：顱腦環(huán)池完全閉塞；Ⅱ型：顱腦環(huán)池幾近閉塞，寬度值在0～0.5mm之間；Ⅲ型：顱腦環(huán)池重度閉塞，寬度值在0.5～1.0mm之間；Ⅳ型：顱腦環(huán)池中度閉塞，寬度值在1～1.5mm之間；Ⅴ型：顱腦環(huán)池輕度閉塞，寬度值在1.5～2.79mm之間；Ⅵ型：顱腦環(huán)池?zé)o閉塞，寬度值大于2.79mm。

1.3.2 臨床預(yù)后 統(tǒng)計術(shù)后隨訪6個月時臨床預(yù)后情況，將臨床預(yù)后分為死亡、植物人、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好五個等級，并將前三者作為預(yù)后不良，后兩者作為預(yù)后良好。

1.3.3 顱腦環(huán)池受壓改善情況 比較存活者術(shù)前、術(shù)后顱腦環(huán)池受壓改善情況。判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：受壓減輕：環(huán)池分型等級提升至少1個等級；受壓不變：環(huán)池分型等級無改變；受壓加重：環(huán)池分型等級下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法分析軟件：SPSS 19.0；差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05；數(shù)據(jù)描述方法：計數(shù)資料頻率描述，計量資料采用(±s)描述；比較方法：兩組間t或χ2檢驗分析。相關(guān)性分析法：采用Spearman相關(guān)性法分析環(huán)池分型等級與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 81例顱腦損傷患者窗口期CT的影像表現(xiàn)81例顱腦損傷患者急癥入院即行顱腦CT掃描，掃描時間距受傷時間30min至4h，平均掃描時間距受傷時間(2.1±0.4)h，均屬急性顱腦損傷臨床治療最佳窗口期。81例顱腦損傷患者中，36例CT影像顯示存在環(huán)池腳間區(qū)出血，21例CT影像顯示環(huán)池中線區(qū)出血，14例CT影像顯示同時存在環(huán)池腳間和中線區(qū)出血，10例CT影像顯示無明顯出血表現(xiàn)。81例顱腦損傷患者環(huán)池測量平均寬度(1.84±0.21)mm，按環(huán)池分型標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型分別為9例、14例、21例、19例、12例、6例。典型病例如圖1所示。

圖1 顱腦損傷者顱腦掃描病例圖。1A：李某，男，42周歲，高空墜落顱腦損傷，于傷后1.5h行顱腦CT掃描，掃描結(jié)果顯示：存在環(huán)池腳間區(qū)出血(箭頭所示)，環(huán)池測量寬度1.14mm，環(huán)池分型為Ⅳ型；1B：周某，女，31周歲，車禍致顱腦損傷，于傷后50min行顱腦CT掃描，掃描結(jié)果顯示：存在左側(cè)丘腦區(qū)出血(箭頭所示)，環(huán)池測量寬度0.63mm，環(huán)池分型為Ⅲ型；1C：王某，男，42周歲，高空墜落顱腦損傷，于傷后70min行顱腦CT掃描，掃描結(jié)果顯示：存在環(huán)池腳間區(qū)出血(箭頭所示)，環(huán)池測量寬度0.38mm，環(huán)池分型為Ⅱ型；1D：魏某，女，38周歲，車禍致顱腦損傷，于傷后60min行顱腦CT掃描，掃描結(jié)果顯示：存在兩側(cè)丘腦上端出血(箭頭所示)，環(huán)池測量寬度0.84mm，環(huán)池分型為Ⅲ型。

2.2 81例顱腦損傷患者臨床預(yù)后分析81例顱腦損傷患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間(8.7±0.4)月。隨訪6～12月顯示：21例(25.93%)患者死亡，18例(22.22%)患者為植物人，12例(14.81%)為重度殘疾，20例(24.69%)中度殘疾、10例(12.35%)恢復(fù)良好，預(yù)后不良率為62.96%，預(yù)后良好率為37.04%，見圖2。

2.3 顱腦損傷存活患者CT環(huán)池受壓情況分析60例顱腦損傷存活患者中，30例預(yù)后不良者CT環(huán)池受壓減輕、受壓不變、受壓加重分別為9例、13例、8例，預(yù)后良好者環(huán)池受壓減輕、受壓不變、受壓加重分別為17例、10例、3例，組間比較具有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 顱腦損傷存活患者CT環(huán)池受壓情況分析[n(%)]

表2 81例顱腦損傷患者CT環(huán)池分型與臨床預(yù)后情況統(tǒng)計表[n(%)]

圖2 81例顱腦損傷患者臨床預(yù)后分布圖

2.4 81例顱腦損傷患者CT環(huán)池分型與臨床預(yù)后的相關(guān)性從不同CT環(huán)池分型患者的臨床預(yù)后情況分布來看，CT環(huán)池分型越高，臨床預(yù)后越不良，CT環(huán)池分型越低，臨床預(yù)后越佳，不同CT環(huán)池分型患者的臨床預(yù)后情況比較，差異具有顯著性(P＜0.05)，見表2。另采用Spearman相關(guān)性分析顯示，CT環(huán)池分型與臨床預(yù)后負(fù)相關(guān)(r=-0.814，P＜0.05)，也提示CT環(huán)池分型越高，CT環(huán)池改變越明顯，臨床預(yù)后越不佳。

3 討 論

及時掌握顱腦損傷患者臨床預(yù)后相關(guān)影響因素，對于外科醫(yī)生正確判斷急性顱腦損傷患者臨床預(yù)后及制度合理治療方案具有重要的意義。目前，GCS評分為急性顱腦損傷患者臨床病情判定和預(yù)后評估的常用指標(biāo)，但報道顯示僅有60%的急性顱腦損傷患者可得到完整的GCS評分，同時GCS評分也是一種臨床醫(yī)生的主觀判定[8-9]，故結(jié)合客觀物理檢查指標(biāo)對急性顱腦損傷患者臨床病情判定和預(yù)后評估是非常必要的。當(dāng)前，窗口期CT檢查已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急性腦損傷患者術(shù)前診斷，較多研究報道了CT檢查指標(biāo)與急性腦損傷患者預(yù)后不良的相關(guān)性，如腦結(jié)構(gòu)是否受損、蛛網(wǎng)膜下腔是否積血、基底池狀況等[10-12]。腦結(jié)構(gòu)是否受損、蛛網(wǎng)膜下腔是否積血這兩個方面顱腦CT能較好顯像，但由于急性顱腦損傷患者基底池容易受腦損傷程度不一而顯像不穩(wěn)定，故臨床通常選擇顱腦環(huán)池狀態(tài)來反映基底池狀況。

環(huán)池是顱腦基底池的一部分，位于四疊體池和腳間池之間，環(huán)池內(nèi)主要包括大腦后動脈、小腦上動脈、基底動脈等血管組織，是腦血壓循環(huán)的重要組成部分，同時環(huán)池也是腦脊液循環(huán)中的必經(jīng)之路，因此環(huán)池是否受壓與顱腦損傷患者病情發(fā)展及臨床預(yù)后密切相關(guān)[13-14]。當(dāng)顱腦環(huán)池閉塞會引起腦干受壓、中腦導(dǎo)水管梗阻，從而形成腦積水，是急性腦損傷患者顱內(nèi)壓惡性增高的關(guān)鍵因素，將直接影響到顱腦損傷患者病情發(fā)展及臨床預(yù)后[15]。本研究中，30例預(yù)后不良者CT環(huán)池受壓減輕、受壓不變、受壓加重分別為9例、13例、8例，30例預(yù)后良好者環(huán)池受壓減輕、受壓不變、受壓加重分別為17例、10例、3例，組間比較差異具有顯著性(P＜0.05)，可見臨床預(yù)后與顱腦環(huán)池受壓程度密切相關(guān)。由于CT能夠精確到毫米，故可采用顱腦環(huán)池寬度測量的方式來對顱腦環(huán)池受壓程度進(jìn)行判斷。國外已有文獻(xiàn)報道顱腦環(huán)池寬度正常值范圍約在2.79～3.53mm之間[16]。有臨床研究顯示，顱腦環(huán)池寬度低于正常值人群顱腦血流動力明顯受限[17-18]。本研究將顱腦環(huán)池分型應(yīng)用于急性腦損傷患者窗口期顱腦損傷程度診斷，并研究其對急性腦損傷患者臨床預(yù)后的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示：CT環(huán)池分型越高，臨床預(yù)后越不良；CT環(huán)池分型越低，臨床預(yù)后越佳。不同CT環(huán)池分型患者的臨床預(yù)后情況比較，差異具有顯著性(P＜0.05)。另采用Spearman相關(guān)性分析顯示，CT環(huán)池分型與臨床預(yù)后負(fù)相關(guān)(r=-0.814，P＜0.05)，也提示CT環(huán)池分型越高，CT環(huán)池改變越明顯，臨床預(yù)后越不佳。這個研究結(jié)果得到國外文獻(xiàn)[19-20]的證實，但國內(nèi)尚未見報道。本研究認(rèn)為，由于環(huán)池受壓程度是急性腦損傷患者顱內(nèi)壓惡性增高的關(guān)鍵因素，且CT影像學(xué)診斷環(huán)池形態(tài)變化相對成熟，故可將環(huán)池CT分型單獨作為急性顱腦損傷患者預(yù)后判定的重要物理檢查指標(biāo)。

綜上所述，顱腦環(huán)池受壓會對急性顱腦損傷患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生影響，且CT環(huán)池分型越高，CT環(huán)池改變越明顯，臨床預(yù)后越不佳，因此環(huán)池CT分型可單獨作為急性顱腦損傷患者預(yù)后判定的重要物理檢查指標(biāo)，為急性顱腦損傷患者的預(yù)后評估提供重要依據(jù)。本研究為急性顱腦損傷患者窗口期診斷提供了物理檢查指標(biāo)，彌補(bǔ)了急性顱腦損傷患者窗口期診斷缺少客觀指標(biāo)的問題，具有一定的研究創(chuàng)新性。但本研究屬于回顧性研究，且樣本量較小，故仍需后續(xù)大樣本前瞻性研究的證實。