深圳市中醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518033)

廖 炯 蒲學佳* 胡元明呂涵青 李主鏡 王小珍

甲狀腺相關性眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是成人常見的眼眶疾病之一，居眼眶疾病的首位[1]，常雙眼發(fā)病，與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關，早期也被稱作“Graves眼病(graves' ophthalmopathy，GO)”。近年來發(fā)病率逐漸增加，嚴重者可伴有視路損傷，引起視功能障礙，常表現(xiàn)為視力下降，視野、色覺、瞳孔反射異常等。視路是將視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器傳導到大腦枕葉視中樞的通路，臨床上通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳導路 徑[2]。視路損傷是甲狀腺相關性眼病的致盲原因，因視路的解剖位置特殊，目前視路病變的診斷評估主要依靠病史和視神經(jīng)功能的檢測，臨床診治存在很大的盲目性。磁共振影像技術運用于甲狀腺相關性眼病的視路損傷的診斷和評估，可部分地避免人為因素的影響，為患者疾病情況提供更為客觀本質(zhì)的反映。

擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI) 是基于擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI) 技術上的延伸，為描述組織內(nèi)非正態(tài)分布水分子擴散的一種新的MRI方法。相對于DTI技術，DKI更適于反映組織微觀結構的變化[3]。目前，關于成人視通路DKI的研究可見少量報道[4]，但應用DKI技術進行甲狀腺相關性眼病患者視路的研究鮮見報道。筆者旨在探討擴散峰度成像(DKI)技術在甲狀腺相關性眼病患者視路損傷的檢測能力，以期為臨床早期診斷甲狀腺相關性眼病患者視路損傷提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性收集我院2019年8月至2020年8月期間眼科30例甲狀腺相關性眼病患者作為研究組，同時獲取同期30例名正常自愿者作為對照組。研究組：男11例，女19例，年齡20～60歲，平均年齡(32.6±6.1)歲；對照組：男9例，女21例，年齡20～60歲，平均年齡(31.8±5.5)歲。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

研究組：甲狀腺相關性眼病患者。納入標準：符合甲狀腺相關性眼病診斷標準(Bartly診斷標準)[5]；年齡在20～60歲之間；無言語交流障礙；志愿參加配合研究。排除標準：因屈光不正、弱視、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病或其它非甲狀腺相關性眼病原因引起的視覺功能障礙者；因甲狀腺相關性眼病眼瞼閉合不全導致的角膜炎者；有腦血管疾病、腦外傷史或腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有檢查禁忌證或MR圖像質(zhì)量不能滿足診斷需要者。

對照組：正常志愿者。納入標準：體格檢查、生化檢查及心電圖正常；無甲狀腺相關性眼病病史。排除標準：同研究組。

1.2 影像檢查方法采用西門子3.0T Prisma MR掃描儀及64通道頭線圈進行掃描，采集患者及正常志愿者頭顱MRI常規(guī)序列(軸位T1WI、T2WI、T2-FLAIR圖像及矢狀位T2WI)和DKI圖像。DKI參數(shù)：TR=6500ms，TE=115ms，b值包含0、1000、2000s/mm2，共30個方向，層厚3mm。

1.3 圖像處理及參數(shù)測量評估對象為視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射，由于視交叉特殊的解剖特點及掃描技術的限制，視交叉結構在DKI圖像中顯示不清，所以不作為評估對象。測量患者及正常對照組視路(視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射)DKI參數(shù)值，包括各項異性分數(shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)、平均峰度(mean kurtosis，MK)、平均彌散(mean diffusion，MD)值。

使用西門子Syngo.via后處理工作站對患者DKI圖像進行后處理，DKI經(jīng)工作站軟件完成處理后獲得FA圖、MK圖及MD圖；本研究選取3個b值，b值分別為0、1000、2000s/mm2，共30個方向，將DICOM數(shù)據(jù)導入MRI后處理工具dcm2niigui，處理得到nii格式數(shù)據(jù)，再導入mricron中，分別得到 FA 圖、MK圖及MD圖。在FA圖的視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射區(qū)域劃取感興趣區(qū)(ROI)，然后復制，選擇對側(cè)鏡像粘貼，即可測量患者雙側(cè)FA值(平均值與標準差)，采用同樣的方法測量視路各區(qū)域的MK值及MD值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(±s)表示，統(tǒng)計學分析用χ2檢驗，分別比較甲狀腺相關性眼病患者與正常自愿者視路DKI測量的FA值、MK值及MD值的均值差異，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

30例甲狀腺相關性眼病患者及30例正常自愿者均完成了顱腦常規(guī)MRI平掃及DKI檢查，測量并分析了視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀、視放射的FA值、MK值、MD值(圖1～圖3)。測量結果顯示：TAO患者與正常志愿者視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射區(qū)域的MK、FA值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而MD值比較差異僅在視神經(jīng)有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1～表4)。TAO患者視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射區(qū)域MK、FA值明顯低于正常對照組，提示患者表現(xiàn)出廣泛的視路微觀結構受損(表1～表4)。

圖1 A～圖1C 視神經(jīng)平面：FA值、MK值、MD值圖像。圖2A～圖2C 視束平面：FA值、MK值、MD值圖像。圖3A～圖3C 外側(cè)膝狀體及視放射平面：FA值、MK值、MD值圖像。

表1 視神經(jīng)DKI測量結果

表2 視束DKI測量結果

表3 外側(cè)膝狀體DKI測量結果

表4 視放射DKI測量結果

3 討 論

3.1 甲狀腺相關性眼病患者視路損傷的發(fā)病機制甲狀腺相關性眼病視路損傷的發(fā)病機制并不十分明確，目前主流的發(fā)病機制學說有以下五種：眶尖擁擠學說、眼外肌病變學說、眼壓升高的機械學說、視神經(jīng)牽拉學說、血管因素學說。這五種學說在甲狀腺相關性眼病視神經(jīng)病變中都可能發(fā)揮了不同程度的作用，被廣泛接受的機制是眼外肌纖維化增粗，同時眶尖組織水腫，導致眶尖擁擠，引起眶壓升高，直接壓迫視神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷。但并不是所有甲狀腺相關性眼病視神經(jīng)病變患者均有眶尖擁擠，視神經(jīng)受壓迫現(xiàn)象[6-10]。Neigel等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺相關性眼病視神經(jīng)病變患者中眶尖擁擠的發(fā)生率為79.2%。Barrett等[10]報道1例TAO患者CT檢查未見眶尖擁擠現(xiàn)象，但發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)增粗，而且有明顯的視覺功能異常。以上病例臨床癥狀和影像結果與眶尖擁擠學說相悖，提示甲狀腺相關性眼病視神經(jīng)病變除了上述學說以外可能還有其他的因素參與，同時也提示甲狀腺相關性眼病除了存在視神經(jīng)病變以外還可能存在其他視路的損傷。

3.2 甲狀腺相關性眼病的傳統(tǒng)診斷目前對于甲狀腺相關性眼病，較主流的診斷依據(jù)主要依靠經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生根據(jù)視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，視野、色覺、瞳孔反射異常等進行診斷，而對整個視路評估缺乏客觀的診斷依據(jù)。多模態(tài)MRI的運用可為患者病情評估提供更加客觀的證據(jù)。

3.3 擴散峰度成像(DKI)應用于視路損傷的研究進展DKI技術作為DTI技術的拓展，是反映組織內(nèi)非正態(tài)分布水分子擴散的一種新方法。目前，DKI主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床研究，在腦腫瘤、退行性疾病、脫髓鞘疾病和腦血管疾病等方面的研究均取得了初步成果[12-16]，在體部腫瘤的研究方面也取得了一些初步結果，如前列腺、乳腺方面[17-19]。目前國內(nèi)外關于視路DKI的相關性研究可見少量報道，但應用DKI技術進行甲狀腺相關性眼病患者視路的研究鮮見報道。

3.4 本研究結果的分析本研究結果顯示，在甲狀腺相關性眼病患者中，視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射中的某個或多個區(qū)域的MK、FA、MD值有不同程度降低。本實驗通過對30例TAO組及對照組的研究表明：參數(shù)MK、FA對視覺通路隱匿病變的診斷效能較好；AO患者視神經(jīng)、視束、外側(cè)膝狀體、視放射區(qū)域MK值明顯低于正常對照組，提示患者表現(xiàn)出廣泛的視路微觀結構受損；MD值僅在視神經(jīng)、外側(cè)膝狀區(qū)域中存在差異，其原因可能是視路受累以細胞腫脹為主，細胞破壞相對較少，也可能是樣本量太小的緣故。

3.5 本研究存在的問題本研究患者的年齡跨度較大(20～60歲之間)，不同年齡階段視路各區(qū)域的DKI參數(shù)值可能有所差異，所以在今后的研究中，會注意年齡的因素影響，其次，無病理結果作為對照。

綜上所述，擴散峰度成像(DKI)能定量顯示視路各區(qū)域微觀結構的改變，為臨床早期診斷甲狀腺相關性眼病患者視路損傷提供了參考依據(jù)。

（