1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)影像科 (廣東 清遠(yuǎn) 511500)

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科 (湖北 武漢 430030)

黃海連1,* 向 敏2

神經(jīng)源性腫瘤是后縱隔最常見腫瘤[1]，后縱隔腫塊首先考慮神經(jīng)源性腫瘤為常規(guī)影像診斷思維。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，這種常規(guī)思維容易導(dǎo)致閱片者忽略對(duì)病變細(xì)節(jié)的觀察，導(dǎo)致誤診發(fā)生?，F(xiàn)收集后縱隔腫塊病變31例，分析其影像表現(xiàn)，旨在提高對(duì)這些病變的認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年至2019年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的124例后縱隔腫塊患者影像資料，其中神經(jīng)源性腫瘤93例，非神經(jīng)源性31例。在非神經(jīng)源性病例中，女24例，男7例，年齡7～63歲，中位年齡48歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性腫瘤；骨源性腫瘤；肺部病變累及脊柱旁區(qū)；跨區(qū)病變后緣未超過椎體后緣；轉(zhuǎn)移瘤，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸外病變累及縱隔。

1.2 方法31例中，30例行CT增強(qiáng)檢查，1例平掃，2例MR增強(qiáng)，4例MR平掃。CT檢查：采用GE 64排螺旋CT、Philips 16排螺旋CT，對(duì)比劑使用非離子型碘海醇，劑量1.5～2.0mL/kg，流率3.0～3.5mL/s。MR檢查：使用GE 1.5T磁共振掃描儀和8通道相控陣心臟線圈，對(duì)比劑使用莫迪司(Gd-DTPA)，劑量為0.1mL/kg，流速2.5mL/s。

由2名主治以上職稱醫(yī)師分析圖像，觀察病變所在位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部特點(diǎn)、強(qiáng)化模式等征象。

2 結(jié) 果

支氣管囊腫13例，均為單發(fā)，圓形或橢圓形，邊緣光滑，4例邊緣可見輕度強(qiáng)化，余無強(qiáng)化。2例行MR檢查，T1WI均呈稍高信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)(圖1)。

孤立性纖維瘤3例。1例見廣基底與胸膜相連，邊緣不規(guī)則分葉(圖2)，另2例呈橢圓形，邊緣光滑。1例CT增強(qiáng)見粗大迂曲動(dòng)脈，MR增強(qiáng)明顯強(qiáng)化；2例CT增強(qiáng)較均勻輕中度強(qiáng)化。

脂肪肉瘤3例：1例囊性密度為主，無明顯強(qiáng)化；另2例脂肪密度為主，內(nèi)見形態(tài)各異軟組織成分，輕度強(qiáng)化(圖3)。3例均沿間隙生長(zhǎng)并包繞部分臟器結(jié)構(gòu)。

脂肪瘤1例，橢圓形，較均勻脂肪密度，無明顯強(qiáng)化。

血管瘤2例：1例行MR平掃，T2WI均勻高信號(hào)；另1例行CT增強(qiáng)，橢圓形，邊緣光滑，可見點(diǎn)狀鈣化(圖4)，增強(qiáng)見局部粗大血管影。

間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤1例，扁丘狀，邊緣淺分葉，進(jìn)入椎管，伴骨質(zhì)吸收(圖5)。病灶見小灶脂肪樣密度影及鈣化，增強(qiáng)輕中度強(qiáng)化。

巨淋巴結(jié)增生癥2例(圖6)，橢圓形，邊界清楚，強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)CT值115～135HU。

巨細(xì)胞多形性未分化肉瘤1例，類圓形，內(nèi)見明顯強(qiáng)化實(shí)性成分及大片壞死囊變區(qū)，伴骨質(zhì)破壞，部分侵入椎管內(nèi)(圖7)。

單純囊腫2例，類圓形，均勻囊性密度，無強(qiáng)化。

髓外造血2例，髓脂肪瘤1例，均位于下胸段脊柱旁，兩側(cè)多發(fā)，扁丘狀，邊緣淺分葉(圖8～圖9)。

圖1 男，48歲，支氣管囊腫。氣管隆突水平脊柱右旁類圓形含液腫塊，T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)(白箭)。圖2 女，51歲，孤立性纖維瘤。脊柱左旁分葉狀腫塊，寬基底(白箭)。圖3 男，48歲。高分化脂肪肉瘤。左下后縱隔混雜密度腫塊，可見脂肪(白星)及軟組織成分(白箭)，沿間隙生長(zhǎng)。圖4 男，53歲。血管瘤。脊柱旁腫塊，累及中縱隔，見點(diǎn)狀鈣化(黑箭)。圖5 男，63歲。間葉源性錯(cuò)構(gòu)瘤。脊柱左旁腫塊，見小灶脂肪(黑箭)，并椎管內(nèi)侵犯，椎體后方骨質(zhì)侵蝕(白箭)。圖6 女，40歲。巨淋巴結(jié)增生癥。脊柱左旁明顯強(qiáng)化腫塊(黑星)。圖7 女，19歲。巨細(xì)胞多形性未分化肉瘤。脊柱左旁腫物，含多發(fā)壞死灶(黑星)，見不典型啞鈴征(黑箭)。圖8 女，40歲，髓外造血。脊柱兩側(cè)多發(fā)腫物(白箭)，部分脂肪變(白星)。圖9 女，56歲，髓脂肪瘤。脊柱兩側(cè)多發(fā)淺分葉狀腫物(白箭)。

3 討 論

后縱隔椎旁血管、脂肪等組織可發(fā)生腫瘤或腫瘤樣病變[2-3]，由于其發(fā)生率低下，常被人誤診為發(fā)生率更高的神經(jīng)源性腫瘤。筆者收集相關(guān)病例，分析其影像征象，并與神經(jīng)源性腫瘤進(jìn)行鑒別。

支氣管囊腫為神經(jīng)源性腫瘤外最常見的后縱隔腫物。本研究病例均為單發(fā)，可呈低、等或高密度，MR信號(hào)多變，T1WI可呈低、等、高信號(hào)，T2WI往往高信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道支氣管囊腫CT值可達(dá)80HU，如陳愛萍等[4]報(bào)道一病例高達(dá)155HU，考慮為鈣乳沉積所致。當(dāng)支氣管囊腫呈軟組織密度時(shí)常被誤診為其他腫瘤。McAdams等[5]認(rèn)為，34%支氣管囊腫不能確診者是由于其密度不均、含高密度成分、不典型部位、存在條紋偽影等因素。支氣管囊腫有時(shí)與神經(jīng)源性腫瘤鑒別困難。神經(jīng)鞘瘤囊變較多者強(qiáng)化并不明顯，有時(shí)僅在薄層觀察到小點(diǎn)狀強(qiáng)化。而少數(shù)支氣管囊腫，特別是位于主動(dòng)脈旁時(shí)，增強(qiáng)掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生輕度強(qiáng)化的假象，可能與對(duì)比劑團(tuán)注后采集時(shí)機(jī)不當(dāng)有關(guān)[6]。當(dāng)二者鑒別困難時(shí)可行MR檢查，后者對(duì)于支氣管囊腫顯示明顯優(yōu)于CT。

孤立性纖維瘤(solitary firous tumor，SFT)臨床少見，表現(xiàn)為孤立軟組織腫塊，可有分葉，以寬基底與胸膜相連，多數(shù)呈持續(xù)強(qiáng)化或進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，少許腫瘤動(dòng)脈期可出現(xiàn)迂曲雜亂血管，病灶較大則可出現(xiàn)不規(guī)則壞死、囊變呈“地圖樣”強(qiáng)化[7]。本研究?jī)H1例可觀察到雜亂血管，其余2例呈均勻輕至中度強(qiáng)化，表現(xiàn)與神經(jīng)源性腫瘤相似。筆者認(rèn)為分葉或?qū)捇卓赡苁荢FT與神經(jīng)鞘瘤鑒別的一個(gè)要點(diǎn)，后者分葉少見。

脂肪肉瘤發(fā)生于后縱隔較罕見，部分脂肪肉瘤可完全沒有脂肪成分，有時(shí)需與神經(jīng)源性腫瘤鑒別。脂肪肉瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常體積較大，且有包繞、侵犯臨近結(jié)構(gòu)的傾向。容易復(fù)發(fā)是脂肪肉瘤的重要特點(diǎn)。本研究3例中有2例為術(shù)后復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為脂肪肉瘤的預(yù)后與腫瘤病理類型、是否完整切除相關(guān)，而與腫瘤的大小、性別及年齡無明顯關(guān)系[8]。均勻脂肪密度/信號(hào)往往提示脂肪瘤而非脂肪肉瘤。

血管瘤發(fā)生于縱隔罕見，很少術(shù)前能確診，徐小雄等[9]報(bào)道一組18例血管瘤中無一例術(shù)前確診。靜脈石被認(rèn)為是血管瘤較特征征象，而神經(jīng)源性腫瘤，特別是節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤鈣化常見。由于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于血管瘤，當(dāng)病變內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)片狀高密度影首先考慮前者，而忽略后者的可能性。MR對(duì)二者鑒別有較好的提示，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可見線狀、結(jié)節(jié)狀、片狀低信號(hào)影在腫瘤內(nèi)相互交錯(cuò)形成的特征性漩渦征[10]。

間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生縱隔者罕見。病灶組織成分復(fù)雜，可含有脂肪、鈣化及實(shí)性軟組織成分。本研究中，病變沿椎間孔生長(zhǎng)并進(jìn)入椎管，壓迫吸收椎體骨質(zhì)，椎間孔擴(kuò)大。由此可見，除了神經(jīng)源性腫瘤，其他椎旁的腫瘤也可出現(xiàn)“啞鈴征”。對(duì)比神經(jīng)源性腫瘤的“啞鈴征”，非神經(jīng)源性腫瘤所致的椎間孔擴(kuò)大程度往往不如前者。出現(xiàn)“啞鈴征”時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察脊髓受壓情況，必要時(shí)可加做MR檢查，對(duì)于臨床手術(shù)有重要指導(dǎo)作用。

巨淋巴結(jié)增生癥是少見良性疾病，較典型表現(xiàn)為圓形、類圓形軟組織腫塊，邊緣光滑，增強(qiáng)早期即較均勻且延遲期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度一般大于100HU。本研究病例全部表現(xiàn)為均勻明顯強(qiáng)化，與神經(jīng)源性腫瘤相對(duì)容易鑒別。

巨細(xì)胞多形性未分化肉瘤往往體積較大，出血、壞死多見，呈不均勻強(qiáng)化。本研究中，病變侵入椎管，椎間孔擴(kuò)大呈不典型的“啞鈴征”，且術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與病變椎管內(nèi)殘留有關(guān)。與神經(jīng)源性腫瘤相比，巨細(xì)胞多形性未分化肉瘤的強(qiáng)化更不均勻，且實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，有侵襲性生長(zhǎng)行為。

髓外造血發(fā)生于正常造血功能破壞或需求增加情況下，并不需要手術(shù)，表現(xiàn)為脊柱旁軟組織腫塊，易誤診為神經(jīng)源性腫瘤而行手術(shù)切除。髓脂肪瘤是由成熟脂肪細(xì)胞和骨髓造血組織構(gòu)成的少見良性腫瘤，主要發(fā)生于腎上腺，偶見于縱隔。髓外造血及髓脂肪瘤均需與神經(jīng)源性腫瘤鑒別，前二者下胸段脊柱旁多見，常多發(fā)，形態(tài)多呈丘狀，分葉，常伴脾腫大，出現(xiàn)脂肪常見；后者單發(fā)多見，多為類圓形或圓形腫塊，有時(shí)可見 “啞鈴征”，出現(xiàn)脂肪少見。

綜上所述，支氣管囊腫為后縱隔神經(jīng)源性腫瘤外最常見脊柱旁腫塊，余病變發(fā)生率均較低下。部分病變有其特征影像學(xué)表現(xiàn)，如支氣管囊腫為單發(fā)含液無強(qiáng)化包塊，SFT有迂曲血管及“地圖樣”強(qiáng)化，脂肪肉瘤含脂肪及形態(tài)各異軟組織、侵襲性生長(zhǎng)，巨淋巴結(jié)增生癥明顯均勻持續(xù)強(qiáng)化。當(dāng)病變影像學(xué)表現(xiàn)無特異性時(shí)，筆者認(rèn)為，“丘狀”、“分葉”形態(tài)、不典型“啞鈴征”有助于提示非神經(jīng)源腫瘤，且出現(xiàn)不典型“啞鈴征”時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察椎管內(nèi)侵入及脊髓受壓情況，給臨床手術(shù)方案制定提供參考。CT在顯示骨質(zhì)、鈣化情況方面良好；MR對(duì)支氣管囊腫、血管瘤等鑒別有較大作用，在病變累及椎間孔、椎管時(shí)顯示優(yōu)于CT，綜合多模態(tài)影像手段可更好地顯示判別病變[1]。