廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院超聲科(廣東 廣州 510150)

陳婉明* 周匯恩 劉長(zhǎng)珠 計(jì)宏媛 王俊東

肝硬化是臨床常見(jiàn)慢性進(jìn)行性肝病，受多種或一種病因長(zhǎng)期影響而發(fā)病，乙型肝炎是其中最多見(jiàn)的病因[1]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，早期肝硬化的診斷對(duì)提高臨床治療效果、改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量意義重大，因此，臨床上準(zhǔn)確診斷早期肝硬化非常重要[2-3]?，F(xiàn)階段早期肝硬化的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為肝臟穿刺組織學(xué)檢查，但該檢查方式具有一定創(chuàng)傷，且肝實(shí)質(zhì)損傷不均勻性也可造成穿刺活檢的取樣誤差，存在一定誤診及漏診率。超聲及多層螺旋CT(MSCT)是無(wú)創(chuàng)性肝臟病變檢查方法，超聲可對(duì)肝內(nèi)回聲及肝實(shí)質(zhì)形態(tài)等進(jìn)行判斷[4]。MSCT不僅可明確肝臟實(shí)質(zhì)的變化，也可通過(guò)定量體積測(cè)定方法準(zhǔn)確評(píng)估肝臟整體變化[5]。本研究比較肝硬化患者超聲及MSCT表現(xiàn)，分析兩者鑒別乙肝及肝硬化的診斷價(jià)值，旨在為臨床檢查方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年1月我院收治的80例早期慢性乙型肝炎肝硬化患者及50例慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行超聲及MSCT檢查；經(jīng)肝穿刺病理組織學(xué)證實(shí)；臨床資料完整，對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝臟疾病者；影像學(xué)顯示不清者；未取得病理診斷結(jié)果者。

乙肝組患者男25例，女25例，年齡29～70歲，平均年齡(47.14±5.86)歲。肝硬化組患者男45例，女35例，年齡33～71歲，平均年齡(48.01±6.22)歲，兩組患者性別組成、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法超聲檢查：1)檢查方法：采用Phillip公司生產(chǎn)的超聲診斷儀EPIQ5，探頭頻率為4.2～7.9MHz，檢查前囑患者空腹8～12h，患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲肝臟掃描，再切換至彩色多普勒超聲模式進(jìn)行檢查，獲取肝臟相關(guān)參數(shù)并進(jìn)行肝臟病變的半定量評(píng)分。2)半定量評(píng)分[6]：肝臟半定量評(píng)分主要涉及肝內(nèi)韌帶、實(shí)質(zhì)回聲、肝脾面積、肝臟邊緣情況、肝靜脈清晰度、表面被膜及膽囊壁等情況。(1)肝臟實(shí)質(zhì)回聲：1分，肝內(nèi)有均勻分布細(xì)光點(diǎn)；2分，回聲分布不均，有粗糙、增粗現(xiàn)象；3分，回聲增加，有結(jié)節(jié)狀、條索狀或斑塊狀增強(qiáng)。(2)表面被膜：1分，被膜回聲細(xì)、平整；2分，回聲增強(qiáng)有增厚；3分，回聲明顯增厚，不平整；4分，被膜厚度明顯增加，有結(jié)節(jié)狀改變；5分，被膜厚度明顯增加，呈波浪狀，凹凸不平。(3)邊緣形態(tài)：1分，正常；2分，邊緣稍變鈍，左葉正常；3分，嚴(yán)重變鈍，左葉形態(tài)出現(xiàn)異常。(4)脾臟面積：1分，小于22cm2；2分，22～28cm2；3分，大于28cm2。(5)膽囊壁：1分，正常；2分，毛躁；3分，出現(xiàn)雙邊征。(6)肝內(nèi)韌帶：1分，厚度≤0.2cm，細(xì)而平整；2分，厚度＞2cm，韌帶厚薄不一，回聲增強(qiáng)。

MSCT檢查：1)檢查方法：采用飛利浦64排CT掃描儀進(jìn)行上腹部CT及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，螺距1.375，重建層厚1.25mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為非離子碘海醇注射液，注射劑量為1.5mg/kg。掃描范圍為膈上至肝下緣。當(dāng)腹主動(dòng)脈起始處造影劑CT值為120HU時(shí)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，而后延長(zhǎng)15～18s時(shí)進(jìn)行門(mén)脈期掃描，掃描結(jié)束后進(jìn)行重建。2)圖像分析：在肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化最明顯的門(mén)靜脈圖像上測(cè)定肝臟體積，用點(diǎn)圈法勾勒肝臟輪廓，注意避開(kāi)膽囊、下腔靜脈、門(mén)靜脈肝內(nèi)主要分值及肝緣韌帶等區(qū)域，采用體積計(jì)算軟件進(jìn)行肝臟體積的計(jì)算。

所有患者超聲及MSCT檢查圖像均由兩名影像科醫(yī)師采用雙盲法閱片，超聲根據(jù)半定量評(píng)分情況進(jìn)行肝硬化的診斷；MSCT根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及肝臟體積定量測(cè)定結(jié)果進(jìn)行判斷，兩名醫(yī)師診斷不一致的病例經(jīng)討論后給出最終診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以臨床病理診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲及MSCT診斷乙肝肝硬化的診斷效能，兩種方法的診斷效能比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 超聲及MSCT表現(xiàn)部分病例超聲及MSCT表現(xiàn)詳見(jiàn)圖1～圖6。

圖1 ～圖6 乙肝肝硬化患者超聲及MSCT表現(xiàn)。圖1～圖3：乙肝肝硬化超聲表現(xiàn)，超聲可見(jiàn)肝硬化患者右葉增大，肝包膜增厚(圖1)；肝臟回聲增粗增強(qiáng)，膽囊壁增厚，高回聲膽囊壁中間出現(xiàn)低信號(hào)帶，為“雙邊征”(圖2、圖3)。圖4～圖6：乙肝肝硬化MSCT測(cè)定肝臟體積為989.83cm2。

2.2 兩組患者超聲半定量評(píng)分及MSCT定量體積測(cè)定比較肝硬化組超聲半定量評(píng)分顯著高于乙肝組，MSCT測(cè)定肝臟體積顯著低于乙肝組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超聲半定量評(píng)分及肝臟定量體積比較

2.3 超聲及MSCT對(duì)乙肝患者肝硬化的診斷價(jià)值分析以病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲診斷乙肝肝硬化的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.0%、86.0%、88.46%、91.1%、84.3%；MSCT分別為96.3%、96.0%、96.2%、97.5%、94.2%，MSCT診斷準(zhǔn)確度顯著高于超聲診斷(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 超聲及MSCT對(duì)乙肝患者肝硬化的診斷價(jià)值分析(例)

3 討 論

臨床研究表明，慢性乙肝肝硬化早期可無(wú)特異性癥狀，且肝功能正常，但肝臟組織可出現(xiàn)明顯的病理改變，肝硬化發(fā)生時(shí)，肝組織纖維化及肝硬化結(jié)節(jié)的存在可使肝內(nèi)門(mén)靜脈受壓及出現(xiàn)不規(guī)則狹窄，導(dǎo)致肝血管床面積減少，血流減少，左支在鐮狀韌帶內(nèi)穿行一段后才可進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，因此左葉肝血液供應(yīng)相對(duì)較多，因而可表現(xiàn)為肝右葉縮小，左葉代償性增大[7-8]。在影像學(xué)檢查時(shí)，通過(guò)影像學(xué)觀察及定量或半定量評(píng)價(jià)可能可明確肝臟是否出現(xiàn)肝硬化改變。目前普通超聲僅可對(duì)肝內(nèi)回聲及肝實(shí)質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行判斷，對(duì)于肝硬化早期患者可無(wú)特異性聲像圖，也可受病變程度、檢驗(yàn)醫(yī)師水平及儀器等因素影響。本研究中超聲診斷是將普通超聲及彩色多普勒結(jié)合起來(lái)進(jìn)行半定量評(píng)分的方法，通過(guò)對(duì)肝臟被膜、實(shí)質(zhì)回聲、邊緣形態(tài)及周?chē)懩?、脾臟等結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)從而起到綜合評(píng)價(jià)肝臟病理變化的目的。本研究中肝硬化患者表現(xiàn)為肝臟表面被膜增厚、膽囊壁增厚、肝臟變邊緣變鈍、肝靜脈顯示不清或出現(xiàn)粗細(xì)不易、狹窄等現(xiàn)象、脾臟增大、肝內(nèi)韌帶增厚等超聲征象，與既往報(bào)道的肝硬化早期病理改變基本相符[9-10]。

乙肝后肝硬化病理變化后肝細(xì)胞數(shù)量減少，而肝實(shí)質(zhì)主要由肝細(xì)胞組成，因此理論上肝硬化后肝臟體積在宏觀水平上可出現(xiàn)明顯縮小，分析肝臟體積可清晰反映肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)容量，另外其異常變化也可為肝硬化進(jìn)展情況提供一定依據(jù)[11]。既往已有研究采用CT、MRI等方法間接測(cè)定肝臟體積，但各方法具有其局限性[12]。與傳統(tǒng)CT比較，一方面，MSCT延續(xù)了無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，但其也在空間分辨率及時(shí)間分辨率上有極大提高，在通過(guò)薄層掃描獲得的CT三維重建圖像上可清晰顯示肝葉輪廓、肝臟與相鄰組織的關(guān)系、脈管及膽管的走向，為觀察肝臟結(jié)構(gòu)提供更有利的證據(jù)；另一方面，MSCT三維重建圖像上的清晰顯示也為測(cè)定全肝體積提供基礎(chǔ)。既往一項(xiàng)離體實(shí)驗(yàn)表明，MSCT測(cè)定肝臟體積與水測(cè)法相差不超過(guò)5%，可準(zhǔn)確反映肝臟的實(shí)際體積，為臨床診斷提供參考[13]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組患者及乙肝患者肝臟體積比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MSCT測(cè)定肝臟體積結(jié)果可能可為鑒別兩種疾病提供一定幫助。本研究分析了超聲及MSCT診斷肝硬化的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，MSCT在診斷準(zhǔn)確性方面顯著優(yōu)于超聲診斷，提示MSCT診斷肝硬化更準(zhǔn)確。

綜上所述，超聲及MSCT均對(duì)乙肝肝硬化具有一定診斷價(jià)值，其中MSCT診斷準(zhǔn)確率更高，超聲在顯示肝硬化病理改變方面不如MSCT，但其具有操作簡(jiǎn)便、檢查費(fèi)用低、接受度高等優(yōu)點(diǎn)，臨床上仍可作為肝硬化的篩查手段，也可作為肝硬化的追蹤復(fù)查。