1.西安高新醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710075)

2.西安高新醫(yī)院普外科 (陜西 西安 710075)

劉 暉1 王軍平1,* 閆建峰1付小江1 買(mǎi)賽虎2 王鵬娟1陳向飛1

分析既往臨床病例資料可知，外科手術(shù)切除治療是肝門(mén)部膽管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA)的唯一有效手段，但HCCA患者在早期無(wú)典型明顯臨床表現(xiàn)，當(dāng)于醫(yī)院就診確診時(shí)大部分已錯(cuò)失最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果，由此可見(jiàn)，早期明確診斷并及時(shí)采取手術(shù)切除治療是改善HCCA患者預(yù)后的關(guān)鍵措施[1-2]。而術(shù)前影像學(xué)診斷結(jié)果是手術(shù)治療進(jìn)行的主要依據(jù)。本研究通過(guò)回顧性分析58例HCCA患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討CT聯(lián)合磁共振(MRI)檢查對(duì)肝門(mén)部膽管癌(HCCA)的診斷價(jià)值，具體報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2018年12月于我院就診治療的58例HCCA患者作為研究對(duì)象，其中男42例，女16例，年齡20～78歲，平均年齡(52.84±3.08)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者完善準(zhǔn)備后均行手術(shù)切除治療且術(shù)后行病理學(xué)檢查均證實(shí)為HCCA[3]；所有患者均行CT和MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除HCCA外存在其他肝膽疾病者；存在其他惡性腫瘤者；臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用Phlips 128螺旋CT機(jī)進(jìn)行上腹部掃描檢查，管電壓：120～140kV，螺距為1.0，層厚為5～7mm，所有患者進(jìn)行CT平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器以3～5mL/s的流率靜脈注射優(yōu)維顯[300mg(I)/mL]75～100mL，注藥后25s開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，90s門(mén)靜脈期掃描，掃描范圍從肝頂至腎下緣之后于4、5、8、10、12、15和20min對(duì)感興趣區(qū)作定層延遲掃描。

1.2.2 MRI掃描檢查 使用Siemens Skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行MRI檢查，采用體部相控陣列(Body phased-array)線(xiàn)圈。首先自膈頂至肝下緣連續(xù)掃描12～16層進(jìn)行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)為層厚8mm，間距2mm，視野(FOV)36cm×27cm矩陣256×320。掃描序列包括：橫斷位T1WI使用屏氣的雙回波SPGR序列，T2WI使用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FRFSE序列，冠狀位使用FIESTA序列。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器連接患者靜脈通道，采用12mL的3.0mL/s流率進(jìn)行順磁性對(duì)比劑團(tuán)注，20mL的生理鹽水靜推，靜推15～20s后。選擇患者病灶的最佳顯示層面行掃描。

1.3 研究?jī)?nèi)容整理分析58例HCCA患者臨床病例及影像學(xué)資料，且以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方式對(duì)HCCA的診斷符合率，并分析HCCA在不同影像學(xué)檢查中的圖像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料通過(guò)百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法對(duì)HCCA的診斷符合率比較CT聯(lián)合MRI檢查對(duì)HCCA的診斷符合率(98.28%)顯著高于CT檢查(62.07%)和MRI檢查(82.76%)，且MRI單獨(dú)檢查對(duì)HCCA診斷符合率顯著高于CT單獨(dú)檢查(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法對(duì)HCCA的診斷符合率比較[n(%)]

2.2 圖像表現(xiàn)58例HCCA在CT檢查中肝內(nèi)膽管均可表現(xiàn)為不同程度的擴(kuò)張(圖1)，其中有10例患者出現(xiàn)肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大，6例存在門(mén)靜脈受侵。38例在CT平掃中表現(xiàn)為低密度或稍低密度影，有8例呈現(xiàn)更低密度壞死區(qū)于腫瘤病灶內(nèi)部，14例表現(xiàn)為等密度影，腫瘤病灶邊界不清，余6例未明確表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描顯示，在動(dòng)脈期，48例均表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化，其中20例以不同程度邊緣線(xiàn)樣、環(huán)形強(qiáng)化，18例表現(xiàn)為不均勻輕度強(qiáng)化，余10例呈現(xiàn)為明顯強(qiáng)化；靜脈期所有患者病灶均呈輕度或中度不均勻性及網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)化，有28例患者于延遲期表現(xiàn)為明顯持續(xù)性強(qiáng)化(圖2)，其中膽囊管壁均呈明顯強(qiáng)化，而肝內(nèi)擴(kuò)張膽管壁未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化(圖3)。

圖1 CT平掃示肝門(mén)部膽管見(jiàn)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，肝管擴(kuò)張，膽囊明顯增大均勻持續(xù)強(qiáng)化。圖2 CT增強(qiáng)掃描示延遲期病灶呈明顯持續(xù)強(qiáng)化。圖3 增強(qiáng)掃描延遲期膽囊管壁明顯強(qiáng)化，而肝內(nèi)擴(kuò)張膽管壁未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化。圖4 MRI增強(qiáng)掃描延遲期示膽管壁延遲強(qiáng)化，對(duì)比清晰，管周浸潤(rùn)灶表現(xiàn)出邊緣線(xiàn)樣的不均勻連續(xù)強(qiáng)化。

58例HCCA患者在MRI檢查中均表現(xiàn)為肝管的不同程度擴(kuò)張，28例病灶表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀，14例呈圓形或類(lèi)圓形表現(xiàn)。MRI平掃可見(jiàn)58例均為稍長(zhǎng)T1、等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，30例可見(jiàn)短T1信號(hào)于擴(kuò)張膽管內(nèi)，且與正常肝組織分界清或不清。進(jìn)一步增強(qiáng)掃描顯示，20例患者強(qiáng)化形式類(lèi)似于CT，于延遲期均表現(xiàn)為不均勻的較高信號(hào)(圖4)。

3 討 論

有研究數(shù)據(jù)表明，HCCA發(fā)病率約占肝外膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的58%～75%，且由于多種原因所致該疾病發(fā)病率在近年呈逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)居民軀體健康和生命安全均造成一定的威脅[4-5]。手術(shù)切除治療為目前臨床上治療HCCA的首選有效手段，但由于HCCA的發(fā)病位置比較特殊，完全切除的難度系數(shù)在不斷加大，故術(shù)前明確診斷腫瘤及其周?chē)闆r可為后續(xù)手術(shù)提供較高的治療條件，更有利于改善患者預(yù)后[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前采用CT和MRI檢查對(duì)HCCA均可檢出和診斷，但與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果相比，MRI對(duì)HCCA的診斷符合率顯著高于CT檢查，而CT聯(lián)合MRI檢查對(duì)HCCA的診斷符合率均顯著高于CT和MRI檢查，提示CT聯(lián)合MRI檢查對(duì)HCCA的診斷價(jià)值更為顯著。CT和MRI均為目前臨床上較為常用的影像學(xué)檢查手段，對(duì)HCCA均可有一定的顯示，且兩者檢查HCCA最為典型的征象即為兩側(cè)左右的肝管交匯位置，肝管壁呈現(xiàn)局限性的不規(guī)則腫塊或增厚，且?？砂殡S有門(mén)靜脈的侵犯和肝管擴(kuò)張，本研究影像學(xué)資料也顯示，在CT和MRI平掃中，58例HCCA患者均可存在不同程度的肝管擴(kuò)張，其中CT顯示有6例存在門(mén)靜脈侵犯，符合既往研究結(jié)果[8]。對(duì)于HCCA而言，CT檢查具有較高的空間分辨率，可在空間上營(yíng)造一種全新的視域，完成對(duì)橫斷面的掃描[9]。但由于CT檢查僅可行橫斷面掃描，而肝臟等周?chē)M織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故在檢查過(guò)程中，CT對(duì)于肝臟結(jié)構(gòu)成像的顯示不夠全面和直觀，另一方面，由于CT檢查的片面，對(duì)于膽管、血管分辨率及腫瘤的向外擴(kuò)張檢測(cè)也存在一定的局限性[10-11]。而MRI是目前影像應(yīng)用中地位較高的一種檢查手段，與CT檢查相比，MRI對(duì)術(shù)前HCCA診斷更為準(zhǔn)確，可通過(guò)多序列和多層面進(jìn)行掃描，更清楚地顯示膽管及其血管等情況，且后者在信號(hào)的豐富程度及分辨率上明顯優(yōu)于前者且更為直觀[12-13]。此外，MRI檢查還具有無(wú)創(chuàng)性和非侵入性等特點(diǎn)，不存在放射性，更易被患者所接受。

綜上所述，CT和MRI檢查均可顯示HCCA，但MRI檢查較CT檢查可更為直觀地顯示肝臟及膽管情況，故在CT檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合MRI檢查作為補(bǔ)充，可進(jìn)一步提高HCCA患者術(shù)前診斷率，為手術(shù)提供更好的治療條件，從而達(dá)到更好的治療效果。