于秀清 ，李春艷 ，尹春風(fēng) ，姜芊竹

（1. 河北省遵化市人民醫(yī)院，河北 唐山 064200； 2. 河北省玉田縣醫(yī)院，河北 唐山 064100； 3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┬慕g痛的治療中，β 受體阻滯劑被認(rèn)為是最常用的藥物。該類藥物可阻斷擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體的刺激作用，但常規(guī)的普萘洛爾、美托洛爾等藥物對心絞痛發(fā)作次數(shù)、預(yù)后生活質(zhì)量的改善并無促進(jìn)作用［1］?？ňS地洛亦屬β 受體阻滯劑，治療心力衰竭、心肌梗死、冠心病、心律失常等心血管疾病效果良好［2］。本研究中探討了卡維地洛對無心肌梗死冠心病心絞痛患者心功能及心肌損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；對本研究擬用藥物耐受；基礎(chǔ)資料完整；精神狀態(tài)良好，能配合治療。本研究經(jīng)遵化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死病史，低血壓，靜息心率小于60 次／分；Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭；全身感染；入組前已接受其他藥物治療。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：自愿退出本研究；隨訪期間失訪；臨床數(shù)據(jù)缺失；未嚴(yán)格按本研究治療方案用藥。

病例選擇與分組：選取河北省遵化市人民醫(yī)院2014 年1 月至2017 年5 月收治的無心肌梗死冠心病心絞痛患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 60）

1.2 方法

兩組患者均予利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療。研究組患者加服卡維地洛片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字 H19990068，規(guī)格為每片 10 mg），起始劑量為5 mg，每日2 次，若耐受較好，每2 周增加1 倍劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量（40 mg），每日 2 次。均連續(xù)治療 3 個(gè)月。用藥過 程 中 若 出 現(xiàn) 收 縮 壓 （SBP） ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、舒張壓 （DBP） ＜ 60 mmHg 或靜息心率 ＜60 次／分，或生活耐受性差，則減量退回上一個(gè)用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者心絞痛的發(fā)生頻率和疼痛數(shù)字（NRS）評分，以及 6 min 步行距離（6MWD），其中 NRS量表得分范圍0 ～10 分，分值越高表明疼痛越劇烈；采用BLS－X6 型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞醫(yī)療科技有限公司）測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、QT間期離散程度（QTd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；分別于治療前后采集患者的空腹靜脈血各5 mL，置抗凝管中，采用LX－800 型臺式高速離心機(jī)（湖南湘儀科學(xué)儀器廠），離心半徑8 cm、5 000 r／min 離心 10 min，分離，得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法、以Bio－Tek800TS 多功能全波段酶標(biāo)儀（美國 BioTek 公司）檢測心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK －MB）、髓過氧化物酶（MPO）水平。檢測試劑盒均購自美國Abcam 公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

療效判定［4］：顯效，心絞痛癥狀完全消失，疼痛程度和發(fā)作頻率顯著降低；有效，心絞痛癥狀顯著改善，心絞痛發(fā)作頻率和疼痛程度減輕；無效，各項(xiàng)癥狀、體征指標(biāo)均未改善。總有效＝顯效＋有效。

安全性：觀察治療期間患者頭暈、心動(dòng)過緩、皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。研究組中途自愿退出1 例、失訪2 例，對照組失訪1 例、臨床評估數(shù)據(jù)缺失1 例，予以剔除。

3 討論

目前，臨床對冠心病心絞痛多數(shù)治療手段仍為對癥治療。其中以硝酸酯類藥物和β 受體阻滯劑應(yīng)用較廣。硝酸酯類藥物的代表為硝酸甘油，舌下含服能迅速緩解發(fā)作癥狀，而β 受體阻滯劑的代表為美托洛爾、普萘洛爾，可通過減慢心率，降低血壓，降低心肌收縮力和減少耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作［5］。但上述藥物在改善心絞痛的預(yù)后質(zhì)量及減少心絞痛發(fā)作次數(shù)方面并無顯著效果。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者心絞痛癥狀改善程度比較（）Tab.3 Comparison of the improvement of angina pectoris symptoms between the two groups（）

表3 兩組患者心絞痛癥狀改善程度比較（）Tab.3 Comparison of the improvement of angina pectoris symptoms between the two groups（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表 4、表 5 同。Note：Compared with those before treatment，* P ＜ 0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別 心絞痛發(fā)生頻率（次 ／周） NRS 評分（分） 6MWD（m）研究組（n ＝57）對照組（n ＝58）t 值P 值治療前5.65±2.17 5.99±2.43 0.791 0.431治療后1.98±0.89*2.67±0.95*4.018 0.000治療前6.17±1.96 6.62±2.05 1.202 0.232治療后1.02±0.52*1.51±0.78*3.957 0.000治療前385.13±52.38 391.76±54.31 0.666 0.507治療后563.23±64.34*517.31±61.03*3.927 0.000

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（）

組別LVEF（%） LVESd（mm） LVEDd（mm） QTd（ms）研究組（n ＝57）對照組（n ＝58）t 值P 值治療前41.67 ± 4.98 40.48 ± 5.26 1.245 0.216治療后54.02 ± 5.80*51.22 ± 5.43*2.673 0.009治療前57.11 ± 5.97 56.03 ± 5.86 0.979 0.330治療后45.62 ± 5.32*48.74 ± 5.59*3.065 0.003治療前62.31 ± 5.98 62.98 ± 5.74 0.613 0.541治療后51.80 ± 5.30*55.43 ± 5.26*3.686 0.000治療前79.22 ± 7.11 78.02 ± 7.32 0.892 0.375治療后61.13 ± 6.41*64.59 ± 6.26*2.931 0.004

表5 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of myocardial injury indexes between the two groups（）

表5 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of myocardial injury indexes between the two groups（）

組別cTnT（μg／L） CK －MB（U ／L） MPO（ng／L）研究組（n ＝57）對照組（n ＝58）t 值P 值治療前123.87±13.89 125.65±14.09 0.682 0.497治療后69.24±9.23*75.33±9.76*3.437 0.001治療前75.23±8.21 76.09±8.05 0.567 0.572治療后36.49±5.78*41.23±5.39*4.549 0.000治療前41.72±5.37 40.16±5.19 1.584 0.116治療后28.14±4.81*32.52±5.12*4.726 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

卡維地洛對機(jī)體的α1受體有阻斷作用，并能非選擇性地阻斷β 受體，是臨床治療心力衰竭、原發(fā)性高血壓、心律失常、冠心病、心肌梗死等的首選藥物；還能選擇性阻斷鈣離子通道（高濃度時(shí)），且無內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性，同時(shí)能抑制腎素分泌，從而阻斷患者機(jī)體的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，并通過降低交感神經(jīng)張力，抑制過度的神經(jīng)激素而發(fā)揮全面保護(hù)心血管的作用［5－6］。相比于傳統(tǒng)的β 受體阻滯劑，卡維地洛對交感神經(jīng)系統(tǒng)、醛固酮系統(tǒng)的阻斷作用更強(qiáng)，且有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、抑制氧自由基的作用，從而發(fā)揮對心臟組織的保護(hù)作用［7］。本研究結(jié)果表明，研究組總有效率明顯高于對照組，且治療后患者的心絞痛發(fā)生頻率、NRS 評分明顯低于對照組，6MWD 明顯長于對照組。

治療后，研究組患者的LVEF 明顯高于對照組，LVESd，LVEDd，QTd 均明顯低于對照組，表明卡維地洛有助于改善心功能指標(biāo)?？ňS地洛能降低心肌收縮力、減慢心率的生物學(xué)效應(yīng)，有利于緩解心臟的前負(fù)荷及后負(fù)荷，特別是在有冠脈病變的前提下對氧的需求，同時(shí)還可降低心肌收縮力，減少心輸出量，從而改善患者的心功能。cTnT 為心肌肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，是心肌損傷壞死的標(biāo)志物，其水平升高提示心肌組織和功能有損傷，可用于冠心病心絞痛的診斷和病情評估［8］。急性心肌梗死發(fā)病過程中，CK－MB 水平急劇升高，并在24 h達(dá)到頂峰，是冠心病心絞痛的重要診斷指標(biāo)。MPO 屬氧化酶，由特定組織內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞分泌，可降低冠心病心絞痛患者血管壁斑塊的穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊破裂引發(fā)血管栓塞，影響患者的心肌血流量，在冠心病心絞痛患者中呈高表達(dá)［9］。研究組患者治療后的cTnT，CK－MB，MPO 水平均低于對照組。研究組患者增加卡維地洛治療后不良反應(yīng)未顯著增加。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛治療無心肌梗死冠心病心絞痛有一定效果，能降低心絞痛發(fā)作頻率和疼痛程度，改善心功能、心肌損傷指標(biāo)及預(yù)后。