冉俊嶺，段 毅，朱樂(lè)全，張延松

四肢創(chuàng)傷性骨折是骨外科的常見疾病，近年來(lái)隨著影像學(xué)及外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)了骨折手術(shù)的治愈率，但部分并發(fā)癥仍難以避免；其中骨不連是術(shù)后常見并發(fā)癥。既往研究表明，患者自身、藥物、感染、手術(shù)方法等均是導(dǎo)致骨不連發(fā)生的重要因素[1]；該并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)影響骨折愈合，引發(fā)畸形和肌肉萎縮，導(dǎo)致患者正?；顒?dòng)受限[2]。目前臨床治療四肢創(chuàng)傷性骨折多采用以內(nèi)固定為主的手術(shù)方式，鋼板內(nèi)固定術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但存在破壞骨折周圍血流運(yùn)行、骨不連等風(fēng)險(xiǎn)[3]。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可減輕上述風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有固定可靠、關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。既往研究報(bào)道,交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)對(duì)股骨和脛骨骨折等具有較好的治療效果[4-5]，對(duì)于骨不連的研究多側(cè)重于療效。基于此，本研究探討了交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的效果及對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取本院2017年1月—2019年5月診治的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連102例為研究對(duì)象，其中男45例，女57例；年齡38～71(54.67±5.36)歲；病程(12.28±3.19)個(gè)月。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查等確診，且均有四肢創(chuàng)傷骨折史；骨折時(shí)間不超過(guò)半年者；無(wú)手術(shù)禁忌證；均無(wú)嚴(yán)重的心腦血管或呼吸等其他系統(tǒng)疾??；對(duì)本研究知情并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性四肢發(fā)育不良者；感染性骨折不愈合者；合并嚴(yán)重的器官損傷或者其他骨折；合并惡性腫瘤者；病理性骨折者。按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組53例和觀察組49例。2組性別、年齡、病程及骨不連部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

表1 2組四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組給予加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，硬膜外麻醉，對(duì)原手術(shù)切口部位進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開剝離骨折端周圍組織，使骨折斷端部位充分暴露出來(lái)，徹底清理骨不連部位的軟組織、硬化組織等。根據(jù)患者具體活動(dòng)情況置入合適的加壓鋼板，采用螺釘固定，取自體髂骨植入骨不連端。通過(guò)C臂機(jī)對(duì)鋼板和復(fù)位情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)無(wú)誤后，常規(guī)加壓螺旋，然后逐層縫合切口。

1.2.2觀察組給予交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)：從術(shù)前準(zhǔn)備至暴露清理骨不連部位同常規(guī)組。通過(guò)擴(kuò)髓器處理骨折兩端，然后將髓內(nèi)釘從近端髓腔置入遠(yuǎn)端，并插入遠(yuǎn)端交鎖針芯。安裝近端瞄準(zhǔn)器后，鎖好近端鎖釘。取自體髂骨植入骨不連處并壓實(shí)。通過(guò)C臂機(jī)對(duì)鋼板和復(fù)位情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)無(wú)誤后，常規(guī)置入和固定髓內(nèi)釘，然后逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)效果：根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]判定；優(yōu)為骨不連處愈合，有連續(xù)性的骨痂形成，可進(jìn)行正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)，局部腫脹、疼痛等癥狀消失；良為骨不連基本愈合，骨折對(duì)位1/2以上，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常的50%，無(wú)明顯的腫脹、疼痛感；差為骨折未愈合，畸形未矯正，存在明顯的腫脹、疼痛感?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2圍術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間；于術(shù)前及術(shù)后3 d抽取2組空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。

1.3.3運(yùn)動(dòng)功能比較：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)估2組運(yùn)動(dòng)功能，分值與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。

1.3.4生活質(zhì)量比較：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用改良版Barthel指數(shù)(BI)量表對(duì)2組日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，分值與日常生活能力呈正相關(guān)。采用生活質(zhì)量問(wèn)卷GQOLI-74評(píng)估患者生命質(zhì)量，共計(jì)4個(gè)維度，74個(gè)條目，分值與生命質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.5并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后感染、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、深靜脈血栓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 2組術(shù)前Cor、ACTH水平及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后1 d的Cor、ACTH水平升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.3術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能比較 2組術(shù)前上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分顯著上升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.4生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前BI和生命質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后BI和生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者生活質(zhì)量比較分)

2.5并發(fā)癥情況比較 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

骨不連主要指患者骨折治療后，因某些因素導(dǎo)致骨折斷端愈合延遲或停止，從而形成一種假關(guān)節(jié)[7-8]。少部分骨不連通過(guò)藥物治療、電刺激、沖擊波等方法可較好的治愈，但大多數(shù)均需要通過(guò)手術(shù)治療，現(xiàn)階段多采用內(nèi)固定方式。內(nèi)固定物的選擇對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、骨折斷端周圍血運(yùn)等均有一定程度的影響，因骨不連患者二次手術(shù)的特殊性，使其對(duì)內(nèi)固定物的穩(wěn)定性和牢固性均提出了新的要求。

加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療骨不連的傳統(tǒng)方法，通過(guò)加壓為未愈合的骨折斷端提供一個(gè)利于生長(zhǎng)的環(huán)境，促進(jìn)纖維軟骨生長(zhǎng)，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的[9]。李建濤等[10]對(duì)部分肱骨骨折骨不連患者使用加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，得到了較為滿意的愈合效果。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)的不足之處：手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量大，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程；部分病情較嚴(yán)重者，選擇的鋼板較長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)骨折斷端周圍正常組織的血供影響較大，且長(zhǎng)期使用易再次發(fā)生骨折，不利于預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療骨不連的效果更好。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)以髓內(nèi)釘為中心固定位，可與收肌群的內(nèi)收效應(yīng)進(jìn)行平衡，并與骨折斷端的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力相互作用；同時(shí)擴(kuò)髓的過(guò)程可在骨不連部位產(chǎn)生內(nèi)植骨效應(yīng)，從而促進(jìn)骨折愈合[11-12]；還可較好的避免固定過(guò)程對(duì)骨折斷端周圍軟組織的損傷。與高勇和饒放萍[13]研究一致，但該研究?jī)?yōu)良率相對(duì)略低，推測(cè)其原因可能與術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)或髓內(nèi)釘類型選擇不當(dāng)有關(guān)。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在骨折部位腫脹、水泡發(fā)生前或消失后為宜，若進(jìn)釘點(diǎn)存在皮膚損傷，則需延遲至硬痂分離后方可進(jìn)行手術(shù)；髓內(nèi)釘類型的選擇應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者肢體實(shí)際長(zhǎng)度、X線片結(jié)果、髓腔寬度等進(jìn)行選擇。

應(yīng)激反應(yīng)可有效反映機(jī)體受創(chuàng)傷、疾病及手術(shù)的影響程度，研究表明骨科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折愈合等產(chǎn)生一定程度的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后Cor、ACTH水平顯著低于對(duì)照組，提示交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可減少術(shù)中出血量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，與杜震等[14]研究結(jié)果一致。應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)，而交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連時(shí)，創(chuàng)傷和切口小，手術(shù)對(duì)骨折周圍軟組織損傷小,減少了對(duì)骨折端骨膜的剝離，更好地保護(hù)了骨膜的完整性和連續(xù)性，減輕了應(yīng)激反應(yīng)，更有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、BI評(píng)分和生命質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前均顯著上升，且觀察組術(shù)后高于對(duì)照組，提示交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)，且具有較高的安全性；該術(shù)式對(duì)于骨折端血液供應(yīng)的維護(hù)，可有效促進(jìn)骨干的長(zhǎng)度、軸線的恢復(fù)；髓內(nèi)釘可提供牢固的固定，促進(jìn)患者及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)量少及個(gè)體差異等因素相關(guān)，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連安全有效，可較好的促進(jìn)圍術(shù)期指標(biāo)水平的改善，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。