楊光旭，萬 靜，吳作輝，王意丹，胡瀚中，彭格紅*

(1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院影像科，貴州 遵義 563000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，其中惡性占5%～15%[1]，觀察病灶的新生血管特征有助于鑒別其性質(zhì)[2]。通過改良傳統(tǒng)多普勒顯像的濾波方式和采用新的自適應算法，超微血管成像(superb micro-vascular imaging， SMI)可在不需要造影劑的情況下清晰顯示病灶微血管構架，顯示微小血管及低速血流更為敏感[3-4]。本研究采用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging， CDFI)與SMI觀察甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)4級[5-6]甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分型及內(nèi)部血管特征，評價其鑒別診斷TI-RADS 4級甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年11月—2019年8月115例于遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院經(jīng)病理學證實的TI-RADS 4級甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男24例，女91例；年齡15～79歲，平均(46.1±14.2)歲；共123個結(jié)節(jié)，TI-RADS 4a級65個，TI-RADS 4b級58個；結(jié)節(jié)大小1.0～7.8 cm，平均(28.60±16.20)cm；其中良性結(jié)節(jié)69個，包括40個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(8個伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)、25個甲狀腺腺瘤、2個橋本甲狀腺炎及2個肉芽腫性炎；惡性結(jié)節(jié)54個，包括45個甲狀腺乳頭狀癌(9個伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、4個濾泡癌，髓樣癌及淋巴瘤各2個(各1個伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)及1個未分化癌。納入標準：①甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥1.0 cm；②經(jīng)穿刺活檢或術后病理證實。排除標準：①甲狀腺彌漫性癌；②囊性為主的囊實性結(jié)節(jié)。本研究通過院倫理委員會批準。檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，L14線陣探頭，頻率5 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸部，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師分別掃查甲狀腺橫、縱切面，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、回聲、邊緣、縱橫比、鈣化及頸部淋巴結(jié)等特征；之后先后啟動CDFI及SMI顯像模式，以統(tǒng)一彩色增益及速度標尺檢測同一結(jié)節(jié)，并調(diào)整至最佳，觀察并記錄結(jié)節(jié)的血流分布、內(nèi)部血管分支及走行。采用改良Chammas分型[6]評價血流分型：0型結(jié)節(jié)無血流信號，Ⅰ型結(jié)節(jié)僅周邊有血流信號，Ⅱ型結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊均有血流信號，Ⅲ型僅結(jié)節(jié)內(nèi)部可見血流信號；以Ⅲ型結(jié)節(jié)為惡性。參照文獻[7-8]評價結(jié)節(jié)內(nèi)部血管特征：血管分支異常指分支粗細不均、異常吻合或分支雜亂；血管走行分為平直或扭曲；血管穿支指單切面探測到的長度大于病灶長徑1/3的血管，并存在穩(wěn)定的多普勒動脈頻譜；單穿支指血管由結(jié)節(jié)外穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，混合穿支指環(huán)繞結(jié)節(jié)周圍的血管發(fā)出分支穿入結(jié)內(nèi)。意見分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較結(jié)節(jié)血流分布和血管特征的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流分布 123個甲狀腺結(jié)節(jié)無0型血流，良性結(jié)節(jié)以Ⅱ型為主，惡性結(jié)節(jié)以Ⅲ型為主。SMI對良性結(jié)節(jié)Ⅱ型及惡性結(jié)節(jié)Ⅲ型血流的顯示率高于CDFI(P均<0.01)；CDFI對良性結(jié)節(jié)Ⅰ型和惡型結(jié)節(jié)Ⅱ型血流顯示率高于SMI(P均<0.05)；SMI及CDFI診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)Ⅲ型和惡性結(jié)節(jié)Ⅰ型血流差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1及圖1。SMI診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能高于CDFI，見表2。

表1 TI-RADS 4級甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲血流分型[個(%)]

表2 SMI及CDFI診斷TI-RADS 4級甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能

圖1 患者男，23歲，甲狀腺峽部乳頭狀癌 A.CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊均有血流信號； B.SMI示僅結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號(紅箭)，且穿支血管走行扭曲(黃箭)； C.病理圖(HE，×100)

2.2 血管特征 CDFI對良性結(jié)節(jié)內(nèi)分支異常血管的檢出率明顯高于SMI(P<0.05)；SMI與CDFI對良性結(jié)節(jié)內(nèi)走行扭曲血管及穿支血管檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。SMI對惡性結(jié)節(jié)內(nèi)走行扭曲血管及穿支血管檢出率均明顯高于CDFI(P均<0.01)，SMI與CDFI對惡性結(jié)節(jié)內(nèi)分支異常血管檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SMI與CDFI對良、惡性結(jié)節(jié)分支異常及走行扭曲血管的檢出率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，對穿支血管檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 CDFI及SMI模式下TI-RADS 4級甲狀腺結(jié)節(jié)的血管特征(個)

SMI和CDFI檢測甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血管的敏感度分別為91.42%和74.28%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.86，P<0.01)；其特異度分別為75.00%和68.75%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.15，P=0.69)；準確率分別為87.80%和72.35%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=3.49，P=0.06)。

3 討論

目前有多種方法可用于觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布分型模式，其核心點均圍繞結(jié)節(jié)血流信號：良性結(jié)節(jié)以周邊血流為主，惡性結(jié)節(jié)以內(nèi)部血流為主[9-10]。SMI無血流信號外溢，血流連續(xù)性好；相比CDFI，顯示血流更為直觀，可清晰顯示管徑>0.1 mm、流速>0.8 cm/s的低速微小血管[11]；且在低流速、高增益情況下彩色血流幾乎無外溢，可清晰顯示病灶的微血管構架[4]。本研究采用SMI和CDFI兩種超聲模式，以“僅結(jié)節(jié)內(nèi)部可見血流信號”，即Ⅲ型血流為標準診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示SMI的診斷敏感度高于CDFI，原因可能在于SMI顯像可檢出部分CDFI提示部分血流為Ⅰ型或Ⅲ型良性結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊的纖細血管而將其評為Ⅱ型；而部分CDFI提示為Ⅰ型或Ⅱ型血流的惡性結(jié)節(jié)在SMI顯像中表現(xiàn)為Ⅲ型血流，將其中部分Ⅱ型調(diào)整為Ⅲ型是因結(jié)節(jié)周邊血流信號實際上是邊緣密集分布的細小穿支血管。甲狀腺結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)及大小各不相同，惡性結(jié)節(jié)血流豐富程度存在差異[6]，如甲狀腺濾泡癌血流豐富，而乳頭狀癌則乏血供。MOON等[12]僅于7%直徑≤1 cm惡性結(jié)節(jié)中探及血流信號，而直徑>1 cm惡性結(jié)節(jié)中則有28%可探及血流信號。

本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管分支多異常、走行扭曲，而良性結(jié)節(jié)內(nèi)血管分支呈樹枝狀分布，走行自然，與既往研究結(jié)果[7，13]相符。SMI模式下，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)之間，血管分支異常及走行扭曲存在明顯差異(P<0.05)；SMI對惡性結(jié)節(jié)內(nèi)走行扭曲血管的檢出率高于CDFI(P<0.01)，檢測甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血管的敏感度亦明顯高于CDFI(P<0.01)。

綜上所述，TI-RADS 4級甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)之間血流分布存在差異，SMI可為鑒別診斷提供更多診斷依據(jù)。本研究的主要不足在于入組病例均為TI-RADS 4級甲狀腺結(jié)節(jié)，未對其他級別結(jié)節(jié)進行分析，有待進一步觀察。