孫繼高，傅繁譽(yù)，王榮田，譚 彪，賈朝旭，宋夢(mèng)歌，薛志鵬，陳衛(wèi)衡△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102； 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽(yáng) 550005；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029； 4.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種常見的代謝性骨病，其導(dǎo)致的骨折及其他并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。研究表明，2016年中國(guó)60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%。據(jù)預(yù)測(cè)，至2050年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)將達(dá)599萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元[1-2]。骨質(zhì)疏松癥是可防、可治且預(yù)防重于治療。中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的策略主要是辨識(shí)中醫(yī)危險(xiǎn)因素、評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但目前對(duì)具有中醫(yī)特色的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)辨識(shí)的研究相對(duì)缺乏[3]。因此，本研究通過運(yùn)用德爾菲法，在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)和前期研究基礎(chǔ)上，對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)辨識(shí)進(jìn)行專家意見調(diào)查，尋找專家對(duì)本病高風(fēng)險(xiǎn)人群公認(rèn)的中醫(yī)辨識(shí)癥狀，以期為本病的臨床辨識(shí)和防治提供一定的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2005～2019年與骨質(zhì)疏松有關(guān)的中醫(yī)癥狀相關(guān)文獻(xiàn)229篇，進(jìn)一步閱讀篩選納入文獻(xiàn)31篇，從中提取骨質(zhì)疏松相關(guān)的中醫(yī)辨識(shí)條目。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

1.2.1 第一輪問卷設(shè)計(jì) 第一輪專家調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，初步建立骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)癥狀辨識(shí)調(diào)查問卷，讓專家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇賦值，并補(bǔ)充未列出的骨質(zhì)疏松中醫(yī)辨識(shí)條目。

1.2.2 第二輪問卷設(shè)計(jì) 經(jīng)過對(duì)第一輪調(diào)查問卷整理匯總并在總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)專家意見對(duì)個(gè)別條目表述進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，并增加專家補(bǔ)充的中醫(yī)辨識(shí)條目，形成第二輪骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀辨識(shí)調(diào)查問卷。

1.2.3 調(diào)查問卷內(nèi)容 兩輪調(diào)查問卷內(nèi)容均包括：(1)項(xiàng)目背景介紹、問卷填寫說明及專家知情同意簽字；(2)專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、工作年限、工作單位、科室、技術(shù)職稱、專業(yè)方向、聯(lián)系方式等；(3)各中醫(yī)辨識(shí)條目，同時(shí)設(shè)立空白填寫項(xiàng)供專家補(bǔ)充中醫(yī)辨識(shí)指標(biāo)和充分發(fā)表自己的意見。

1.2.4 問卷指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法 兩輪專家問卷調(diào)查表的指標(biāo)評(píng)價(jià)均采用9分Likert評(píng)分系統(tǒng)，其中1～3分代表“不重要”，4～6分代表“一般重要”，7～9分代表“非常重要”。

1.3 專家選擇

參加問卷調(diào)查的專家均來(lái)自三甲醫(yī)院或高等科研院所，具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、副高級(jí)以上職稱，并在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和一定知名度。專家選自國(guó)內(nèi)多個(gè)省市，包括中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，學(xué)科包括骨科、內(nèi)分泌科、老年病科、放射科及藥學(xué)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用spss軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各條目的平均數(shù)(X)、等級(jí)和(S)、變異系數(shù)(Coefficient of variation，CV)，計(jì)算7分及以上的重要百分比(K)、3分及以下的不重要百分比(R)。X、S、K、R評(píng)價(jià)專家對(duì)各指標(biāo)的集中程度，X、S、K的值越大則提示該指標(biāo)地位越重要，專家的意見越集中，R越大提示該指標(biāo)重要性越低。CV評(píng)價(jià)專家意見的協(xié)調(diào)程度，CV越小專家的協(xié)調(diào)程度越高，CV越大說明專家分歧越大。一般認(rèn)為CV≥25%時(shí)，說明專家意見協(xié)調(diào)度不夠，存在較大分歧[4]。課題工作組擬將X≥7分或K≥50%且CV<25%的指標(biāo)歸為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)辨識(shí)條目。

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放及回收情況

兩輪專家調(diào)查問卷均以現(xiàn)場(chǎng)紙質(zhì)問卷、電子問卷形式發(fā)放，第一輪發(fā)放20份，第二輪發(fā)放30份，兩輪收回有效問卷分別為20份和28份，專家積極系數(shù)分別為100%和93.33%。發(fā)放問卷的單位主要有以北京、上海、廣東為主的20余家醫(yī)院或科研院所，包括上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)、北京醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、河南省正骨研究院、河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、福建省中醫(yī)藥研究院等。

2.2 專家基本信息

第二輪專家均參與第一輪問卷調(diào)查，兩輪專家的年齡、工作年限等信息基本一致，第二輪28位專家的信息分析見表1。年齡范圍為36～79歲，平均年齡(53.07±8.66)歲；工作年限11～54年，平均年限(28.55±10.97)年。參與兩輪調(diào)查的專家多為工作年限20年以上的主任醫(yī)師或教授，地域分布廣泛，多學(xué)科多專業(yè)交叉，具有良好的權(quán)威性和地域代表性。

表1 專家基本信息表

2.3 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)辨識(shí)癥狀的選擇情況

根據(jù)前期文獻(xiàn)研究結(jié)果及專家意見補(bǔ)充，第二輪調(diào)查問卷共納入32個(gè)中醫(yī)癥狀作為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)辨識(shí)指標(biāo)。對(duì)專家調(diào)查問卷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(表2)，結(jié)果表明專家對(duì)腰痛、背痛、周身疼痛、腰膝酸軟、駝背、身高變矮、下肢拘攣(抽筋)7個(gè)指標(biāo)的意見集中程度與協(xié)調(diào)程度最高，均滿足X>7、K>70%、R=0、CV<20%；專家對(duì)倦怠乏力、下肢困重、足跟痛3個(gè)指標(biāo)的意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較高，滿足K≥50%且X>6.5、CV<25%。結(jié)果顯示，根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，這10個(gè)中醫(yī)癥狀指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較好，可作為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀的辨識(shí)條目。

表2 專家對(duì)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)辨識(shí)條目的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度比較

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松中醫(yī)治未病理論

骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇，中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松特別是在“治未病”的未病先防階段具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！备鶕?jù)中西醫(yī)專家討論，本研究基于“治未病”骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群指年齡40～70歲、具有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，骨量正?；蛘叩凸橇康娜巳海貏e是骨量減少的人群，此種人群不經(jīng)干預(yù)容易發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥甚至發(fā)生骨折。高風(fēng)險(xiǎn)人群骨質(zhì)疏松防治除重視傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)重視中醫(yī)臨床表征[3]。充分辨識(shí)中醫(yī)癥狀或中醫(yī)證候特征是本病發(fā)生發(fā)展的重要信號(hào)，進(jìn)而有效控制是防治的關(guān)鍵。中醫(yī)“治未病”理論豐富，骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群也會(huì)表現(xiàn)出特有的中醫(yī)癥狀體征，基于未病先防理念的中醫(yī)辨識(shí)癥狀的出現(xiàn)或可代表骨質(zhì)條件的退變，高風(fēng)險(xiǎn)中醫(yī)癥狀的出現(xiàn)甚或早于骨密度的變化。所以在“治未病”理念指導(dǎo)下，應(yīng)著重發(fā)揮中醫(yī)辨識(shí)防治的特色和優(yōu)勢(shì)，不單純依靠骨密度檢測(cè)等西醫(yī)檢查手段，及早從中醫(yī)癥狀進(jìn)行辨識(shí)，初篩骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)干預(yù)，充分發(fā)揮未病先防、既病防變的辨治特色。

3.2 骨質(zhì)疏松中醫(yī)辨識(shí)研究

骨質(zhì)疏松中醫(yī)研究基礎(chǔ)較為深厚，早期研究在2007年就曾根據(jù)臨床流行病學(xué)對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)基本證候進(jìn)行了研究[5]。骨質(zhì)疏松的中醫(yī)癥狀辨識(shí)研究也具有一定基礎(chǔ)，有研究篩選出足下肢抽筋、下肢骨痛等作為骨質(zhì)疏松重要的影響因素，并將西醫(yī)危險(xiǎn)因素與中醫(yī)癥狀結(jié)合指導(dǎo)疾病防治[6-7]。也有研究證實(shí)，下肢拘攣與BMD存在一定的相關(guān)關(guān)系[8]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，“目眩”及“絕經(jīng)年限”是骨質(zhì)疏松性骨折最重要的危險(xiǎn)因素，“目眩”可以嘗試作為早期預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的中醫(yī)癥狀之一[9]。本研究建立骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)辨識(shí)癥狀包括部分上述的研究條目，參與本研究的專家也包括上述研究的眾多骨質(zhì)疏松領(lǐng)域權(quán)威專家，充分顯示了基于專家經(jīng)驗(yàn)建立的高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)辨識(shí)癥狀與臨床實(shí)際相符合。對(duì)于未進(jìn)行骨密度檢測(cè)的人群，若出現(xiàn)上述中醫(yī)辨識(shí)癥狀2條或以上，提示可能存在骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)或者已經(jīng)發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，建議應(yīng)盡快進(jìn)行骨密度檢測(cè)；對(duì)于骨密度檢測(cè)未見異常的人群，若出現(xiàn)上述中醫(yī)辨識(shí)癥狀的2條或以上，提示仍存在骨質(zhì)疏松的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)警惕骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生并定期進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)。

3.3 中醫(yī)癥狀表達(dá)的合理性

2018年11月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[10]指出：“證候(簡(jiǎn)稱證)是對(duì)疾病(泛指非健康)發(fā)展到一定階段的病因、病性、病位及病勢(shì)等的高度概括，具體表現(xiàn)為一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征，是中醫(yī)臨床診斷和治療的依據(jù)”。中醫(yī)證候不是晦澀抽象且西醫(yī)同道難以理解的理論，落實(shí)到病種上就是有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀和體征。

本次研究形成的辨識(shí)條目也是以具有中醫(yī)特色的癥狀表現(xiàn)為主，顯示了研究結(jié)果與中醫(yī)理論的緊密結(jié)合。骨質(zhì)疏松在中醫(yī)理論中主要涉及的臟腑有腎、肝、脾，病機(jī)多為腎虛血瘀，腎虛為本、血瘀為標(biāo)[11-12]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》載：“腎生骨髓”，《素問·痿論篇》曰：“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，腎藏精主骨生髓，若腎精不足則髓化無(wú)源，骨骼失養(yǎng)致骨質(zhì)疏松，可見腰膝酸軟甚或身高縮短、駝背畸形等癥狀；精氣虧虛，“不榮則痛”，久而成瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)“不通則痛”，故可見腰痛、背痛、周身疼痛、足跟痛等諸多疼痛表現(xiàn)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“肝主筋”，肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，則見下肢拘攣，故有抽筋等表現(xiàn)?！端貑枴ゐ粽撈分休d：“脾主身之肌肉”，脾主運(yùn)化、在體合肉，脾氣虧虛，無(wú)力運(yùn)化水谷精氣，四肢亦失榮養(yǎng)，故見倦怠乏力、下肢困重之癥。本研究確定的如腰膝酸軟、下肢拘攣等指標(biāo)充分體現(xiàn)了肝腎虧虛的病機(jī)，倦怠乏力、下肢困重等癥狀體現(xiàn)了脾虛的病機(jī)特點(diǎn)，與中醫(yī)理論相契合又體現(xiàn)了中醫(yī)特色，可為臨床防治提供一定的依據(jù)。

4 展望

本研究運(yùn)用德爾菲法，不僅邀請(qǐng)眾多中醫(yī)方向的專家，參與的西醫(yī)專家及中西醫(yī)結(jié)合方向的專家也占半數(shù)，根據(jù)專家建議將可能難懂的術(shù)語(yǔ)備注以更簡(jiǎn)單易懂的表述，旨在結(jié)合中西醫(yī)專家的集體智慧，篩選符合臨床實(shí)際的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)辨識(shí)指標(biāo)。根據(jù)專家意見，對(duì)于舌象、脈象等其他中醫(yī)特色的辨識(shí)指標(biāo)，在臨床監(jiān)測(cè)中也要著實(shí)記錄。下一步課題組將初篩骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群并對(duì)此研究結(jié)果進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，進(jìn)一步探討中醫(yī)辨識(shí)的價(jià)值，為建立骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群狀態(tài)辨識(shí)量表提供基礎(chǔ)。