周凌云 梁大斌 李鵑 黃敏瑩 趙錦明 梁小煙

學(xué)校是人群密集場所，學(xué)生間密切接觸時間長，體育鍛煉少且免疫功能不完善，一旦發(fā)生結(jié)核病極易擴(kuò)散，造成聚集性疫情[1-2]。2015—2019年的一項調(diào)查顯示，學(xué)生肺結(jié)核患者占全國報告肺結(jié)核患者的6.15%[3]，說明做好學(xué)生群體的結(jié)核病防控，對降低整體結(jié)核病疫情具有重要意義。廣西壯族自治區(qū)(以下簡稱“廣西”)位列2004—2015年肺結(jié)核平均發(fā)病率的第3位，結(jié)核病防控任務(wù)繁重[4]。為進(jìn)一步了解近幾年廣西學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的特點，筆者回顧性分析2017—2019年本地區(qū)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情特點，以期為建立高效、快速且有針對性的疫情防控措施提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究資料

從中國疾病預(yù)防控制中心《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》“追蹤信息管理”中分年度導(dǎo)出2017—2019年的廣西學(xué)校結(jié)核病且職業(yè)分類為“學(xué)生”和“教師”的患者信息。從廣西疾病預(yù)防控制中心(簡稱“廣西疾控中心”)結(jié)核病防制所查閱2017—2019年廣西各市學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情登記表、肺結(jié)核患者個案調(diào)查表、疫情初始報告、進(jìn)程報告和結(jié)案報告等資料，以搜集學(xué)校結(jié)核病疫情(包括聚集性疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件)起數(shù)、涉及患者例數(shù)、疫情發(fā)生年份、發(fā)生學(xué)校所在地域、密切接觸者(簡稱“密接者”)篩查情況、疫情處置情況，以及學(xué)校屬性、學(xué)校新生入學(xué)體檢及教職工常規(guī)體檢是否包含結(jié)核病篩查項目、是否開展晨午檢、是否追查及登記因病缺勤病因、是否執(zhí)行宿舍教室定期通風(fēng)制度等學(xué)校結(jié)核病疫情防控措施落實情況。

二、研究方法

1.相關(guān)定義：(1)指示病例：指在一起疫情中符合病例定義，且多為最早發(fā)現(xiàn)和報告的患者。(2)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情：指同一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及以上至10例以下有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者。(3)學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]：一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡患者。為描述方便，本調(diào)查將學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情、學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件統(tǒng)稱為“疫情”。(4)就診延遲[6]：指指示病例出現(xiàn)肺結(jié)核臨床癥狀和體征至去醫(yī)院就診的時間間隔超過14 d。(5)個案調(diào)查延遲：指指示病例確診活動性肺結(jié)核后至疾控中心完成流行病學(xué)個案調(diào)查的時間間隔超過3個工作日。(6)密接者篩查延遲[7]：指指示病例流行病學(xué)個案調(diào)查完成后至密接者篩查完成的時間間隔超過10個工作日。(7)密接者規(guī)范篩查：指能根據(jù)接觸者年齡規(guī)范采取結(jié)核菌素皮膚試驗和胸部影像學(xué)檢查。(8)學(xué)校屬性：高等教育機(jī)構(gòu)包括大學(xué)、高等職業(yè)院校；中等教育機(jī)構(gòu)包括初中、高中、中等職業(yè)院校。

2.區(qū)域劃分：按地理方位，將廣西分為7個區(qū)域，分別為桂東北(桂林、賀州、梧州)、桂西北(河池)、桂中(柳州、來賓)、桂西南(百色)、桂南(南寧、崇左)、桂東南(玉林、貴港)、沿海地區(qū)(北海、欽州、防城港)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2010和SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析。計數(shù)資料以“百分率或構(gòu)成比(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗(總樣本數(shù)<40，理論頻數(shù)<5時)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、學(xué)校結(jié)核病疫情發(fā)生情況及時間分布

2017—2019年，廣西學(xué)校結(jié)核病患者總例數(shù)分別為1535、1896、1009例，共報告學(xué)校結(jié)核病疫情70起，涉及患者415例，其中，聚集性疫情65起，涉及患者331例；達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件5起，涉及患者84例。各年度報告情況具體見表1。

表1 2017—2019年廣西學(xué)校結(jié)核病疫情分布情況

二、學(xué)校結(jié)核病疫情地域分布

2017—2019年廣西學(xué)校結(jié)核病疫情在全自治區(qū)7個區(qū)域均有發(fā)生，但多發(fā)生在桂南、桂西南及桂東北，占總疫情起數(shù)的70.0%(49/70)，患者例數(shù)占全部患者例數(shù)的66.7%(277/415)。具體見表2。

表2 2017—2019年廣西學(xué)校結(jié)核病疫情地域分布情況

三、學(xué)校結(jié)核病疫情人群分布

2017—2019年，廣西學(xué)校結(jié)核病疫情所涉及的患者年齡主要集中在15～19歲年齡組，占全部患者例數(shù)的73.5%(305/415)，其次為20～24年齡組，占16.9%(70/415)；各年齡組間分布的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率檢驗，P=0.003)。男性患者占全部患者例數(shù)的51.1%(212/415)，女性患者占48.9%(203/415)，性別間分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.215，P=0.137)。具體見表3。

表3 2017—2019年廣西學(xué)校結(jié)核病疫情人群分布情況

四、學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件比較

從16個調(diào)查特征分析2017—2019年廣西學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的差異，結(jié)果顯示“學(xué)期”“學(xué)校級別”等12個特征在兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見表4。

表4 2017—2019年廣西學(xué)校結(jié)核病疫情各調(diào)查特征指標(biāo)在聚集性疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件間的比較

續(xù)表4

討 論

人群高度聚居的各類學(xué)校歷來是結(jié)核病防控的重要場所。學(xué)生感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后需休學(xué)且嚴(yán)格隔離治療，療程為6個月至1年以上，嚴(yán)重危害青少年身體健康及影響其正常的學(xué)習(xí)和生活。因此，嚴(yán)格防控結(jié)核病在校內(nèi)的出現(xiàn)及蔓延尤為重要。

2017年，廣西學(xué)生結(jié)核病的報告發(fā)病率為12.74/10萬[8]，低于全國學(xué)生結(jié)核病報告發(fā)病率[9]。但本研究結(jié)果顯示，廣西學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情在2017—2019年期間時有發(fā)生，且每年都有學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生，提示廣西學(xué)校結(jié)核病防控形勢依然嚴(yán)峻。

本次研究顯示，學(xué)校結(jié)核病疫情分布有一定的區(qū)域和年齡分布特點，主要集中在桂南、桂西南和桂東北，這可能與廣西高校主要分布在南寧(桂南)、桂林(桂東北)和百色市(桂西南)，三市轄區(qū)內(nèi)學(xué)校、學(xué)生數(shù)量較多，更易發(fā)生群體性事件有關(guān)。另外，桂南、桂西南分布在北回歸線以南，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，溫暖、潮濕，易于MTB存活，可能也是桂南和桂西南學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情高發(fā)的原因。從學(xué)校結(jié)核病不同年齡段感染情況來看，患者年齡主要集中在15～19歲年齡組，其次為20～24歲年齡組，這與全國的學(xué)校結(jié)核病患者年齡特征一致[9]，可能是中學(xué)生處于身心發(fā)育重要階段，學(xué)習(xí)壓力大、作息不規(guī)律、營養(yǎng)不良或不均衡、聚集性居住，更易發(fā)生MTB感染[10-12]。因此，應(yīng)加強(qiáng)廣西桂南、桂西南和桂東北等地的中學(xué)和中職院校結(jié)核病防控工作。

另外，2017—2019年廣西發(fā)生的5起學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件，涉及的患者例數(shù)達(dá)到了疫情患者總例數(shù)的20%，進(jìn)一步分析聚集性疫情進(jìn)展為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的可能原因，發(fā)現(xiàn)“春季”“中等學(xué)校”“指示病例為男性”“指示病例就診延遲”“指示病例個案調(diào)查延遲”“指示病例病原學(xué)陽性結(jié)果”“密切接觸者篩查延遲”“密切接觸者篩查不規(guī)范”“教職工體檢無結(jié)核病篩查項目”“新生入學(xué)體檢無結(jié)核病篩查項目”“未落實晨午檢制度”，以及“未落實宿舍教室通風(fēng)換氣制度”是更易發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的原因。這可能與春季學(xué)期天氣寒冷，學(xué)生在室內(nèi)停留時間長，如未定時開窗通風(fēng)，會加劇結(jié)核病疫情的蔓延；而中等教育機(jī)構(gòu)的學(xué)生課業(yè)繁重，體育鍛煉少，身體免疫力差，教師也因升學(xué)及教學(xué)壓力而疏忽對學(xué)生及自身疾病的重視，更易發(fā)生MTB感染并擴(kuò)散；而對于男性指示病例、存在就診延遲、病原學(xué)結(jié)果陽性的高發(fā)，可能與男性學(xué)生活動范圍較廣，且對早期非特異性癥狀易忽視，未能及時就診，致使陽性患者菌載量逐步增多，長時間向周圍環(huán)境排菌，加大了傳播風(fēng)險有關(guān)。同時，就診機(jī)構(gòu)和疾控中心未及時對指示病例完成個案調(diào)查及密接者規(guī)范篩查，未能及時收集患者流行病學(xué)信息，不能為下一步劃分密接者篩查范圍提供依據(jù)，導(dǎo)致密接者篩查延遲或篩查范圍過小、篩查方法不正確，加大了結(jié)核病疫情在校園內(nèi)擴(kuò)散的風(fēng)險；此外，學(xué)?；痉揽卮胧┮参匆?guī)范落實，如未落實教職工體檢及新生入學(xué)體檢應(yīng)包含結(jié)核病篩查項目、晨午檢制度、宿舍教室通風(fēng)換氣制度，導(dǎo)致未能很好地把關(guān)早發(fā)現(xiàn)的第一道關(guān)口，沒能將MTB感染遏制在萌芽狀態(tài)或避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)散[12]。這提示學(xué)校在結(jié)核病防控管理方面，應(yīng)定期監(jiān)察學(xué)校規(guī)范防控措施的落實情況，并對忽視學(xué)校傳染病防控措施的人員及學(xué)校予以相應(yīng)的處置。此外，與全國的學(xué)校結(jié)核病疫情特征不同的是，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在城市(包括城區(qū)及縣城)的疫情涉及患者例數(shù)占學(xué)校結(jié)核病患者總例數(shù)的92.3%(383/415)，與陳偉等[13]發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情大部分發(fā)生在農(nóng)村寄宿制高中的結(jié)論不一致，這可能與本自治區(qū)近年來農(nóng)村高中生生源明顯不足，農(nóng)村高中大部分撤消合并到縣城有關(guān)。

綜合本研究結(jié)果，為減少學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生，建議：一是要把好入口關(guān)，新生入學(xué)體檢及教職工常規(guī)體檢均要包含結(jié)核病篩查項目。二是結(jié)核病防控措施要落實到位，尤其是晨午檢、宿舍教室通風(fēng)換氣制度等。三是要加強(qiáng)結(jié)核病防治知識宣傳，提高學(xué)生的自我發(fā)現(xiàn)能力及就診意識，及早發(fā)現(xiàn)患者。四是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對學(xué)校結(jié)核病患者及時診斷，將患者病原學(xué)檢查結(jié)果及病情及時通報給學(xué)校與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，而結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要及時完成指示病例的個案調(diào)查、盡早開展密接者篩查，規(guī)范使用篩查方法，提高疫情處置的效率及效果。五是防控工作重點應(yīng)在各地的中學(xué)，尤其是春季學(xué)期，及在桂南、桂西南、桂東北等地區(qū)的結(jié)核病防控。