薛亞娥，謝桂芳，張雪婷，張明華，姚彥武，周祖邦

(1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730013；2.華亭市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，甘肅 平?jīng)?744199；3.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，甘肅 蘭州 730013)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism， SHPT)是終末期腎臟疾病的常見并發(fā)癥[1]，主要表現(xiàn)為血清全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone， iPTH)水平持續(xù)升高[2]，增加軟組織鈣化、血管鈣化、骨痛和骨折風險，嚴重影響患者生活質(zhì)量并增加死亡率。目前治療SHPT主要方法包括藥物干預[3]和甲狀旁腺切除[4]，但藥物治療通常療效不佳[5]，甲狀旁腺切除術后易引起甲狀旁腺功能低下[6]，且部分患者不適合或拒絕手術。近年來，熱消融技術逐漸用于治療SHPT。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價超聲引導下熱消融治療SHPT的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方醫(yī)學網(wǎng)。英文檢索詞：“secondary parathyroidism”“hyperparathyroid”“SHPT”“interventionaltherapy”“ablation”；中文檢索詞：“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”“增生性甲狀旁腺”“消融”“介入性治療”“SHPT”；檢索時間均自建庫至2020年8月；語種為漢語和英語。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①臨床確診SHPT，行超聲引導下熱消融治療；②超聲發(fā)現(xiàn)至少1個甲狀旁腺增生灶；③熱消融前后血清iPTH、鈣、磷水平及并發(fā)癥數(shù)據(jù)完整。排除個案報道、會議摘要、數(shù)據(jù)資料不全文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價質(zhì)量，交叉核對，有分歧時經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一意見。一般資料包括第一作者、發(fā)表年、研究類型、樣本量、消融方式、結節(jié)數(shù)量及隨訪時間等。分別采用Cochrane偏倚風險評估工具、Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質(zhì)量評價表及Thomas量表對隨機對照試驗(randomized controlled trail， RCT)、隊列研究(cohort studies， CS)及自身對照試驗(self-controlled trail， SCT)進行質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 ReveMan 5.3統(tǒng)計分析軟件。以均數(shù)差(mean difference，MD)或標準均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI描述連續(xù)性變量，以風險比(odds ratio，OR)及其95%CI描述分類變量。采用I2檢驗行異質(zhì)性分析，I2≥50%為具有顯著異質(zhì)性。I2≥50%且P<0.1時，采用隨機效應模型；I2<50%且P≥0.1時采用固定效應模型。采用漏斗圖及Egger′s檢驗分析發(fā)表偏倚，P>0.1認為不存在發(fā)表偏倚。通過逐一刪除某項研究分析敏感度，觀察其對總效應量的影響。

2 結果

2.1 文獻檢索及數(shù)據(jù)提取 初步檢索獲得188篇文獻，依據(jù)納入及排除標準，最終納入19篇[7-25](圖1)、共634例患者。文獻基本特征和質(zhì)量評價見表1。

表1 19篇納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 Meta分析結果

2.2.1 iPTH、鈣、磷水平 15篇文獻[7,9,10,12-18,21-25]涉及術后1天血清iPTH、鈣、磷水平變化，10篇文獻[7,8,10,12,14-16,21-22,25]報告術后1周血清iPTH、鈣、磷水平變化，13篇文獻[7,8,10,13-16,18,21-25]提及術后1個月血清iPTH、鈣、磷水平變化，11篇文獻[7,11,13-16,20-24]評價術后6個月血清iPTH、鈣、磷水平變化，均采用隨機效應模型行Meta分析。術后1天、1周、1個月及6個月血清iPTH、鈣、磷水平均較術前明顯降低，見表2。

2.2.2 并發(fā)癥 13篇文獻[7,9-14,16,19-22,24]報告術后聲音嘶啞，發(fā)生率為14.08%；12篇文獻[8,9,11,13-17,19,22-24]報道術后低鈣血癥，發(fā)生率為34.62%。見表2。

表2 熱消融前、后血清iPTH、鈣、磷水平變化及并發(fā)癥的Meta分析結果

2.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析 對15篇納入熱消融術后1天較術前血清鈣水平變化這一結局指標的研究[7,9,10,12-18,21-25]進行發(fā)表偏倚檢驗及敏感性分析，漏斗圖顯示各研究間左右分布基本對稱(圖2)，結合Egger′s檢驗(P>0.1)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較??；采用逐一剔除法進行敏感度分析，結果顯示總合并效應無明顯變化，提示結果具有一定穩(wěn)定性。

圖2 納入研究中消融后1天與術前血清鈣水平變化的漏斗圖

3 討論

SHPT是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者因鈣磷代謝異常、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺下鈣敏感受體減少及骨對甲狀旁腺素抵抗所引起的甲狀旁腺增生，最終導致血清iPTH、鈣、磷水平升高，出現(xiàn)骨痛、骨折、皮膚瘙癢、貧血、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)損害等臨床綜合征，發(fā)病率高，預后不良；其治療目標是降低血清iPTH水平，將血清鈣、磷含量控制在合理范圍內(nèi)。

熱消融治療SHPT是利用熱能使甲狀旁腺細胞凝固壞死，以降低血清iPTH水平、改善臨床癥狀，延長生存期。但目前對熱消融治療SHPT的有效性及安全性尚存爭議。Meta分析可系統(tǒng)、客觀地綜合評價多項研究結果，是目前應用普遍且效率較高的臨床科研工具之一。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價超聲引導下熱消融治療SHPT的有效性及安全性，結果顯示熱消融后1天、1周、1個月和6個月血清iPTH、鈣及磷水平均較術前明顯降低；但ZHANG等[26]認為熱消融治療SHPT后降低血清磷水平效果不佳，可能與各研究納入對象基線資料不同有關。

全球改善腎臟疾病預后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes， KDIGO)指南[27]建議，術后血清iPTH目標范圍為124～558 pg/ml。本研究納入的3篇文獻[8,10,23]血清iPTH未達標，可能與術后復發(fā)或出現(xiàn)新發(fā)病灶有關；消融范圍不足可能是術后局部復發(fā)的主要原因。目前對于SHPT消融范圍及是否需保留少許甲狀旁腺組織存在爭議，需進一步探討。術后出現(xiàn)新發(fā)病灶的可能原因在于術前超聲僅探出增生明顯的甲狀旁腺而將其消融，術后此前未檢出的較小甲狀旁腺迅速增大而成為新發(fā)病灶。

既往研究[28]報道，甲狀腺結節(jié)熱消融并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，并發(fā)癥包括疼痛、血腫、聲音嘶啞、低鈣血癥等。與甲狀腺相比，甲狀旁腺與頸部解剖結構的關系更為復雜，SHPT熱消融后更易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括短暫性聲音嘶啞、短暫性低鈣血癥及疼痛等。短暫性聲音嘶啞是熱消融過程中熱傳導和局部壓力增加引起喉返神經(jīng)損傷所致，常為暫時性，多可在消融后數(shù)小時內(nèi)自行緩解，或服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物后于短時間內(nèi)恢復。短暫性低鈣血癥是由于甲狀旁腺組織被破壞導致血清iPTH濃度驟降，大量鈣沉積于骨中，致血清鈣降低，可在補鈣后迅速糾正。疼痛多為熱損失所致，切斷能量源后可立即消失。本研究Meta分析結果顯示，對SHPT行熱消融后僅出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞(14.08%)和短暫性低鈣血癥(34.62%)等輕微并發(fā)癥，未見嚴重并發(fā)癥(即可能威脅患者生命、如不及時治療可引起嚴重后遺癥或?qū)е麻L期住院的事件[29])，表明熱消融治療SHPT安全性好。

綜上，超聲引導下熱消融治療SHPT安全、有效。本研究的主要局限性：觀察對象基線特征(如年齡、病程、結節(jié)大小等)及操作者經(jīng)驗存在差異，可能造成結果偏倚，有待進一步完善。