劉樹榮 孫培培 侯學(xué)靜 王強(qiáng) 姜立杰

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)感染引起的慢性傳染性疾病，近年來隨流動人口、耐藥結(jié)核桿菌與抗結(jié)核藥物種類增多，結(jié)核病尤其是活動性肺結(jié)核發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈升高趨勢，且成為全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。影像學(xué)檢查是肺結(jié)核病，尤其是涂陰肺結(jié)核的重要診斷依據(jù)，且和以往胸片相比，CT在空間與密度分辨率方面更有優(yōu)勢，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)快速進(jìn)展，多層螺旋CT檢查已發(fā)展為肺結(jié)核診療的重要影像學(xué)手段[3]，其中高分辨率CT(high-resolution computed tomography,HRCT)在發(fā)現(xiàn)細(xì)小、隱匿病灶、鑒別可疑病灶、評估并發(fā)癥及確定病灶是否有活動性方面，有著不可替代的作用[4]，HRCT評分標(biāo)準(zhǔn)在活動性肺結(jié)核中應(yīng)用價值也受到了關(guān)注。本文主要分析HRCT對活動性肺結(jié)核患者肺間質(zhì)改變的評估價值，結(jié)果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年3月～2019年5月哈勵遜國際和平醫(yī)院收治的120例活動性肺結(jié)核患者。入院均以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咯血、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，經(jīng)臨床診斷為活動性肺結(jié)核[5]，痰結(jié)核菌涂片檢查陽性32例，涂片陰性但培養(yǎng)陽性12例，經(jīng)肺活檢、纖支鏡活檢病理證實20例，56例經(jīng)臨床觀察治療排除其他疾病而診斷為肺結(jié)核，且所有入組對象影像學(xué)資料完整，圖像質(zhì)量符合要求，可用以分析。排除合并糖尿病、腫瘤、免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺疾患者。

二、方法

1 檢查方法 采用GE公司Light speed VCT XT 64排128層螺旋CT進(jìn)行高分辨檢查。掃描參數(shù)：層厚10 mm，層間距10 mm，螺距：1.375，電壓110 Kv，電流200 mA，技術(shù)參數(shù)為電壓120 Kv，電流260 mA，層厚2 mm，層間距2 mm，應(yīng)用高分辨率骨重建算法。所有病例均在治療前、治療中(強(qiáng)化期末)、治療結(jié)束(療程結(jié)束后)對肺部病變區(qū)域進(jìn)行HRCT檢查，自肺尖至肺底逐一記錄CT影像學(xué)特點及治療前后變化規(guī)律。所獲取的數(shù)據(jù)傳送至ADW 4.6工作站進(jìn)行后處理。

2 圖像分析 由4名有豐富經(jīng)驗的高年資放射科醫(yī)師共同閱片，主要觀察病變分布特點、形態(tài)特點，實質(zhì)病變包括氣腔改變(氣腔結(jié)節(jié)或腺泡結(jié)節(jié)、小葉性與亞段實質(zhì)、段性實變、葉性實變、球形病變及團(tuán)塊影)；實質(zhì)、間質(zhì)混合病變及伴隨征象：磨玻璃影，合并空洞(厚壁、無壁與薄壁)及支氣管擴(kuò)張。

3 肺間質(zhì)改變判定標(biāo)準(zhǔn)及分組 判斷標(biāo)準(zhǔn)：以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為軸心間質(zhì)、周圍間質(zhì)、間隔間質(zhì)增厚。肺間質(zhì)內(nèi)可見微結(jié)節(jié)、毛玻璃樣改變、支氣管血管束增粗、牽拉性支氣管擴(kuò)張、樹芽征、小葉間隔線樣增厚、胸膜下間質(zhì)增厚與網(wǎng)格狀改變、小葉內(nèi)線樣影或網(wǎng)絡(luò)狀改變、蜂窩狀改變等。依據(jù)是否存在肺間質(zhì)改變將其分為研究組(存在間質(zhì)病變組)、對照組(不存在間質(zhì)病變)。

4 主要HRCT征象判斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)征象判斷標(biāo)準(zhǔn)：樹芽征：直徑在2～4 mm左右的分支線樣陰影及小葉中心結(jié)節(jié)影；肺實變：邊緣較模糊，存在小葉樣實變陰影，直徑在8～20 mm間；節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)影：包括樹芽征在內(nèi)的呈節(jié)段性分布且直徑在5～8 mm的小葉中心結(jié)節(jié)影，可能伴分枝樣線影；后壁空洞：空洞洞壁厚度>3 mm以上[6-7]。

三、觀察指標(biāo)

分析肺間質(zhì)病變發(fā)生特點、分布部位與特征，比較研究組、對照組治療前、治療中和療程結(jié)束時HRCT影像特征變化，肺間質(zhì)改變者HRCT征象與病灶吸收的關(guān)系。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、基線資料比較

本次入組的120例對象中，81例存在間質(zhì)改變納入研究組，其余39例無間質(zhì)改變納入對照組。研究組男性比例高于對照組，年齡低于對照組(P<0.05)，兩組其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 基線資料比較

二、肺間質(zhì)改變影像學(xué)特點

肺結(jié)核間質(zhì)病變好發(fā)于兩上肺野，主要累及右肺上葉尖段與后段12例(14.81%)、左肺上葉尖后段10例(12.35%)、右下葉基底段15(18.52%)及左下葉基底段11例(13.58%)，且病變呈雙肺彌漫性分布，主要為片狀蔓延或沿支氣管樹分布，小葉內(nèi)間質(zhì)異常為間質(zhì)改變的主要HRCT表現(xiàn)，包括小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征等，樹芽征的出現(xiàn)早于小葉間隔增厚，依據(jù)間質(zhì)類型分布為軸心間質(zhì)異常20例(24.69%)、周圍間質(zhì)異常33例(40.74%)、間隔間質(zhì)異常28例(34.57%)，伴發(fā)實變影、支氣管播散、氣道增厚伴擴(kuò)張、空洞、肺大皰、氣胸。見表2、圖①～⑥。

表2 肺間質(zhì)改變影像學(xué)特點

注：圖①～④，患者男，34歲，圖①、②示雙肺有多發(fā)微結(jié)節(jié)聚集，呈簇狀，可觀察到支氣管血管束(箭頭)、小葉內(nèi)間隔(箭頭)、小葉間隔、結(jié)節(jié)狀增厚與胸膜下結(jié)節(jié)(箭頭)、磨玻璃影，圖②示右肺可發(fā)現(xiàn)反暈征，右側(cè)葉間胸膜增厚，痰涂片陰性，痰培養(yǎng)陽性；圖③、④示經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療4個月后病灶較之前有所吸收。圖⑤～⑥：患者女，48歲，圖⑤示左肺上葉多發(fā)微結(jié)節(jié)聚集，且呈簇狀，小葉內(nèi)間隔增厚(箭頭)，雙肺上葉顯示小葉中心微結(jié)節(jié)與樹芽征(箭頭)，痰涂片陰性，痰培養(yǎng)陽性；圖⑥為抗結(jié)核治療12個月后復(fù)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病灶明顯吸收。

三、肺間質(zhì)改變患者治療前后HRCT改變比較

81例發(fā)生間質(zhì)改變的活動性肺結(jié)核患者，經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核治療后病變區(qū)陰影逐漸變淡，范圍縮小，治療結(jié)束時，小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃密度影可大部分吸收。其中25例(30.86%)病灶明顯吸收，稍有吸收21例(25.93%)，無明顯吸收35例(43.21%)，有吸收者納入吸收組，無明顯吸收者納入未吸收組。吸收組、未吸收組治療中與治療前各HRCT影像比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療結(jié)束時吸收組小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征檢出率明顯低于治療前及治療中(P<0.05)；吸收組小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)檢出率，低于未吸收組(P<0.05)(見表3)。

表3 肺間質(zhì)改變患者治療前后HRCT改變比(n=81)

四、肺間質(zhì)改變者HRCT征象與病灶吸收的關(guān)系

相關(guān)分析顯示，活動性肺結(jié)核患者HRCT征象中，小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征與病灶吸收有明顯負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，其他HRCT征象與病灶吸收的相關(guān)性不顯著(P>0.05)(見表4)。

表4 肺間質(zhì)改變者HRCT征象與病灶吸收的關(guān)系

討 論

結(jié)核病是由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病，個體一旦感染結(jié)核茵后，將終身攜帶病菌，約有10%～15%的感染者會在一定條件下發(fā)展為繼發(fā)性結(jié)核病，成為新患者并繼續(xù)傳染給其他人[8]。X線、CT等為診斷肺部疾病的重要手段，其中X線檢查操作簡單易行，但對于肺局部隱匿病灶及重疊部分分辨率低，對于有縱隔淋巴結(jié)、肺氣腫與胸腔積液者顯示清晰度也欠佳，從而導(dǎo)致漏診誤診；CT是診斷肺結(jié)核及判斷治療效果的有效手段，尤其是多層螺旋CT與傳統(tǒng)放射線X線包括數(shù)字化CR、DR相比可更早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病變[9]，特別是以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核。而HRCT有較高的分辨率及清晰度[10]，隨肺部HRCT廣泛應(yīng)用，越來越多伴發(fā)間質(zhì)改變的肺結(jié)核受到臨床和影像醫(yī)生關(guān)注[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核間質(zhì)病變好發(fā)于兩上肺野，主要累及右肺上葉尖段與后段(14.81%)、左肺上葉尖后段(12.35%)、右下葉基底段(18.52%)及左下葉基底段(13.58%)，且病變呈雙肺彌漫性分布，主要為片狀蔓延或沿支氣管樹分布，這與關(guān)曉輝[12]的觀察結(jié)果(肺間質(zhì)病變以雙肺上葉尖、后段、下葉背多見，且沿支氣管樹、節(jié)段分布或小葉分布為特征)相近，因而肺結(jié)核累及范圍廣，以間質(zhì)為主，多以結(jié)核爆發(fā)部位肺葉中間、葉間胸膜為特征，這可與其他肺間質(zhì)疾病多以雙下肺近胸膜下間質(zhì)起病為特點的影像學(xué)進(jìn)行鑒別[13-14]。此外上述學(xué)者也指出，以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核好發(fā)于青壯年，而本研究也發(fā)現(xiàn)，研究組男性比例高于對照組，年齡低于對照組，表明肺間質(zhì)改變在青年男性的活動性肺結(jié)核中發(fā)生率高，考慮是因為青年男性有吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，使肺間質(zhì)病變更嚴(yán)重[15]。

早期Okada等[16]發(fā)現(xiàn)氣道播散、小葉間質(zhì)內(nèi)細(xì)小結(jié)核肉芽腫、干酪壞死結(jié)節(jié)及輕度間質(zhì)纖維化等因素是小葉內(nèi)間質(zhì)異常HRCT表現(xiàn)的主要病理基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，小葉內(nèi)間質(zhì)異常為間質(zhì)改變的主要HRCT表現(xiàn)，包括小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征等，依據(jù)間質(zhì)類型分布可分為軸心間質(zhì)異常、周圍間質(zhì)異常、間隔間質(zhì)異常，這與以往李寶學(xué)[17]的觀察結(jié)果有相近之處。造成肺間質(zhì)病變HRCT影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)可能為MTB感染后早期沿著支氣管播散，主要導(dǎo)致小、細(xì)支氣管壁與肺泡內(nèi)過敏和炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)導(dǎo)致水腫、增生、極化，最終引起纖維化進(jìn)程，因而間質(zhì)累及的順序多由軸心間質(zhì)與小葉內(nèi)間質(zhì)為主，繼而為間隔間質(zhì)與胸膜下間質(zhì)異常，最后引起肺結(jié)核改變，雖然發(fā)生時間上存在重疊，但總體趨勢基本一致[18]。本次發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變的伴發(fā)征象以實變影、支氣管播散、氣道增厚伴擴(kuò)張、空洞、肺大皰、氣胸為主，多位于肺結(jié)核好發(fā)部位，多葉段、多形態(tài)、密度不均勻，也是影像學(xué)診斷的主要依據(jù)，與既往研究[19]結(jié)論相近。此外本次肺結(jié)核間質(zhì)病變的肺-肺界面(病變邊緣)可檢出小葉內(nèi)細(xì)分支樣結(jié)構(gòu)影及與之相連的微結(jié)節(jié)影，呈樹芽征樣影像，部分病灶邊緣可顯示小葉間隔早期細(xì)線樣增厚，在數(shù)個小葉間隔線連在一起時使病變區(qū)清晰可見，同時本次也發(fā)現(xiàn)樹芽征多較小葉間隔增厚更早發(fā)生，表明肺結(jié)核處于早期或進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，且樹芽征可能為引起外圍間質(zhì)及肺泡間質(zhì)異常的主要原因。

路希偉等[20]發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核間質(zhì)病變的HRCT主要表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征等，也可合并氣道壁增厚、融合性實變、空洞、結(jié)節(jié)等征象，在經(jīng)抗結(jié)核治療后間質(zhì)病變吸收較緩慢，但在療程結(jié)束時大部分均吸收。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核治療后，30.86%病灶明顯吸收，稍有吸收25.93%，無明顯吸收43.21%，吸收組、未吸收組治療中與治療前各HRCT影像比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在抗結(jié)核治療2～3個月的強(qiáng)化治療末期病變陰影開始趨于變淡、稀疏，范圍縮小，經(jīng)抗結(jié)核治療后肺內(nèi)滲出、增殖性病灶減少，但間質(zhì)性改變減輕的效果較滲出增殖性病灶的吸收慢，較少完全吸收，需要更長時間的規(guī)范化治療和觀察[21]。本次81例肺間質(zhì)病變者在治療結(jié)束時，吸收組小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征檢出率明顯低于治療前及治療中，而其他征象不易發(fā)生改變，小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征等影像學(xué)征象對治療有一定借鑒意義，本次治療結(jié)束時吸收組小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)檢出率低于未吸收組，這表明在治療療程結(jié)束時病灶吸收但仍有小部分HRCT征象檢出，然而可觀察到其小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織影明顯變細(xì)，其中小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)影經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核治療后吸收較緩慢，提示此類病變干酪性肉芽腫與部分間質(zhì)纖維增生同時存在的可能性，但本次療程結(jié)束未發(fā)現(xiàn)蜂窩狀肺間質(zhì)纖維化終末期改變，可能與纖維增生程度較輕有關(guān)[22]，后期仍需進(jìn)一步隨訪觀察證實。

本研究相關(guān)性分析顯示，活動性肺結(jié)核患者HRCT征象中，小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征與病灶吸收有明顯負(fù)相關(guān)性，表明HRCT對于評估活動性肺結(jié)核患者肺間質(zhì)改變有重要意義。HRCT完全不受肺組織結(jié)構(gòu)重疊影響，利用多排探測器陣列，可同時多方位、多角度成像以采集多個層面數(shù)據(jù)，明顯縮短容積掃描時間，且成像分辨率與清晰度較高，后期對肺部任意平面進(jìn)行圖像重建，對小的肺結(jié)節(jié)更敏感，因而可快速、準(zhǔn)確、清晰觀察微小病灶，提高診斷準(zhǔn)確率，而間質(zhì)異常(尤其是小葉內(nèi)間質(zhì)異常)可作為一種獨特征象出現(xiàn)于活動性肺結(jié)核的診療中，HRCT有望作為診斷及評價肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯幕顒有苑谓Y(jié)核治療轉(zhuǎn)歸較理想的影像學(xué)方法[23]。

綜上所述，活動性肺結(jié)核患者HRCT肺間質(zhì)改變以小葉內(nèi)間質(zhì)異常為主，可見小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征等，經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核治療后，病灶有所吸收，其中小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)吸收較慢，需要更長時間的治療與觀察。