張綠明，萬志榮，王桂華，韓旭，趙飛，王培福

帕金森病(PD)、特發(fā)性震顫(ET)和帕金森病疊加綜合征(PPS)為常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[1]，三者早期臨床運(yùn)動(dòng)癥狀具有一定相似性，導(dǎo)致臨床早期識(shí)別存在困難，且缺乏客觀、可靠的生物學(xué)或影像學(xué)指標(biāo)。目前病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)致密部背外側(cè)區(qū)即Nigrosome1區(qū)是PD多巴胺能神經(jīng)元缺失最早、最嚴(yán)重的區(qū)域[2-3]，且該區(qū)域鐵沉積(加重局部神經(jīng)元氧化應(yīng)激負(fù)荷)與多巴胺能神經(jīng)元缺失密切相關(guān)。鐵元素作為磁性物質(zhì)可以影響MRI信號(hào)[4]，正常人群磁敏感加權(quán)成像(SWI)顯示黑質(zhì)致密部背外側(cè)區(qū)呈現(xiàn)“燕尾”狀高信號(hào)，即“燕尾征”[5]。有研究[6-7]報(bào)道，PD患者該區(qū)域高信號(hào)消失，稱為“燕尾征”消失。但該技術(shù)對(duì)PD、ET、PPS的診斷價(jià)值方面報(bào)道不多。本研究應(yīng)用3.0 T MRI的SWI序列對(duì)PD、ET及PPS的“燕尾征”進(jìn)行研究，并與非運(yùn)動(dòng)障礙組對(duì)比，探索“燕尾征”消失征象在三者中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年3月至2019年6月在我院門診及病房診治的PD、ET及PPS患者。(1)PD組：53例，男28例，女25例；年齡36～86歲，平均65.91歲；病程0.5～17.0年，平均(5.03±3.31)年；統(tǒng)一PD評(píng)價(jià)量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)評(píng)分18～65分，平均32.0分；Hoehn-Yahr(H-Y)分期1～4級(jí)、平均(1.98±0.48)級(jí)。(2)ET組：22例，男12例，女10例；年齡56～81歲，平均63.27歲；病程1～10.0年，平均(3.75±2.98)年。(3)PPS組：20例，男8例，女12例；年齡44～83歲，平均65.30歲；病程0.5～9.0年，平均(4.43±2.27)年；其中多系統(tǒng)萎縮(MSA)15例，進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)4例，路易體癡呆(DLB)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PD診斷符合2015年國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)原發(fā)性PD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；ET參考2018年MDS震顫共識(shí)[9]；PPS包含MSA、PSP及DLB，分別按照各診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-13]納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性帕金森綜合征如血管性帕金森綜合征、精神病病史和顱腦創(chuàng)傷等；臨床資料或影像學(xué)資料不全；由于震顫等原因影響MRI圖像質(zhì)量而無法處理者。(4)對(duì)照組：納入同期年齡、性別匹配的我院門診非運(yùn)動(dòng)障礙者44例，男20例，女24例；年齡28～82歲，平均65.3歲。排除有顱內(nèi)占位病變，既往有明確急性腦血管病、顱內(nèi)感染、精神病病史和顱腦創(chuàng)傷病史，家族中有明確震顫病史，肝腎功能不全及心功能不全的患者。各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 “燕尾征”評(píng)價(jià)方法 頭顱MRI檢查采用德國西門子公司生產(chǎn)的MAGENTOM Skyra 3.0 T MRI掃描儀，首先進(jìn)行T1、T2及T2-Flair成像掃描，排除潛在病變，如占位性病變、畸形、軟化灶等，再行SWI。黑質(zhì)核團(tuán)Nigrosome1區(qū)位于黑質(zhì)的后1/3，在SWI序列上呈線狀、逗號(hào)或楔形的高信號(hào)，前面和外側(cè)的黑質(zhì)致密部以及內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)丘系表現(xiàn)為低信號(hào)，即“燕尾征”[6]。通過審閱SWI軸位圖像對(duì)雙側(cè)黑質(zhì)中層后外1/3區(qū)“燕尾征”進(jìn)行評(píng)分：存在為0分，一側(cè)消失為1分，兩側(cè)消失為2分。以神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)動(dòng)疾病專家參照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，與“燕尾征”診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。為減少視覺誤差，所有圖像均由2名固定的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比(%)或率(%)表示，計(jì)算各組黑質(zhì)致密部背外側(cè)區(qū)“燕尾征”的消失率，多組間比較采用行χ2檢驗(yàn)，總體存在差異后進(jìn)一步進(jìn)行兩組間χ2檢驗(yàn)以評(píng)價(jià)組間是否存在差異；應(yīng)用ROC曲線計(jì)算“燕尾征”消失征象診斷PD、PPS的敏感度、特異度、曲線下面積、置信區(qū)間及P值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組“燕尾征”分布情況 見表1。單側(cè)或雙側(cè)“燕尾征”消失在PD組有45例(84.9%)，ET組5例(22.7%)，PPS組15例(75.0%)，對(duì)照組12例(27.2%)。與對(duì)照組比較，PD組、PPS組“燕尾征”評(píng)分顯著升高(P=0.000，P=0.001)，ET組“燕尾征”評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.956)。與ET組比較，PD組、PPS組“燕尾征”評(píng)分顯著升高(P=0.001，P=0.029)。PD組與PPS組“燕尾征”評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.499)。

表1 各組間“燕尾征”分布情況[例(%)]組別例數(shù)存在單側(cè)消失雙側(cè)消失PD組538(15.1)17(32.1)28(52.8)ET組2217(77.3)4(18.2)1(4.5)PPS組205(25.0)3(15.0)12(60.0)對(duì)照組4432(72.7)7(15.9)5(11.4)

2.2 “燕尾征”典型影像學(xué)圖示 見圖1。在SWI序列上黑質(zhì)核團(tuán)Nigrosome 1區(qū)高信號(hào)消失，呈低信號(hào)改變和鄰近區(qū)域融合，為“燕尾征”消失(圖1A)；SWI序列中腦黑質(zhì)區(qū)域可見呈線狀和逗號(hào)形狀的高信號(hào)，而前面和外側(cè)的黑質(zhì)致密部以及內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)丘系表現(xiàn)為低信號(hào)，即為“燕尾征”存在(圖1B)。

圖1 “燕尾征”圖示。A：62歲女性，臨床診斷PD，SWI序列見雙側(cè)“燕尾征”消失；B：56歲對(duì)照組男性，SWI序列可見雙側(cè)“燕尾征”存在

2.3 “燕尾征”消失診斷效能評(píng)價(jià) 見表2。以臨床確診為“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)用ROC曲線分別進(jìn)行相關(guān)分析。(1)對(duì)PD、ET、PPS組與對(duì)照組進(jìn)行分析，計(jì)算“燕尾征”消失對(duì)三組疾病的診斷價(jià)值，結(jié)果在PD組、PPS組“燕尾征”消失具有較高的敏感度和特異度，曲線下面積大于0.7，具有一定的診斷價(jià)值(P=0.000，P=0.003)；在ET組與對(duì)照組中無診斷價(jià)值(P=0.0881)。(2)對(duì)PD與ET、PD與PPS組進(jìn)行分析，計(jì)算“燕尾征”消失對(duì)三組疾病的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果顯示在PD組和ET組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，認(rèn)為“燕尾征”消失對(duì)PD和ET有鑒別診斷價(jià)值。

表2 “燕尾征”消失診斷效能評(píng)價(jià)診斷疾病臨床鑒別組別敏感度特異度曲線下面積漸進(jìn)95%CIP值PD組對(duì)照組81.8%72.7%0.7980.701～0.8940.000ET組對(duì)照組25.0%72.7%0.4860.302～0.6690.881PPS組對(duì)照組70.6%72.7%0.7490.600～0.8970.003PD組ET組81.8%75.0%0.8150.680～0.9510.001PD組PPS組81.8%29.4%0.5240.355～0.8930.086

3 討 論

SWI是在傳統(tǒng)梯度回波GRE-T2star基礎(chǔ)上的功能MRI，是目前較為先進(jìn)的黑質(zhì)成像技術(shù)[5]。有報(bào)道[14]發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)的致密部最大的核團(tuán)為黑質(zhì)核團(tuán)1，位于黑質(zhì)的腹側(cè)，在健康對(duì)照組的黑質(zhì)外觀非常像燕尾，而PD患者中受到的影響最大，最多可達(dá)98%，在SWI上則反映為“燕尾征”的消失。這可能是神經(jīng)黑色素的損耗、黑質(zhì)核團(tuán)內(nèi)鐵含量的增加、鐵氧化狀態(tài)的改變，或者是這些因素共同作用的結(jié)果，致使黑質(zhì)核團(tuán)1的順磁性增加，信號(hào)由高變低[6,14]。通過對(duì)SWI序列圖像對(duì)黑質(zhì)致密部背外側(cè)區(qū)“燕尾征”消失的觀察，有助于臨床早期識(shí)別PD。既往曾有文獻(xiàn)[5,15-16]對(duì)比PD和正常對(duì)照組人群的“燕尾征”消失征象，可有效鑒別PD和正常健康對(duì)照人群。但臨床上PPS、ET與PD癥狀的相似性使其早期識(shí)別存在困難，且SWI序列在此三者之間的研究甚少。

本研究首次對(duì)比了PD、ET和PPS人群“燕尾征”消失征象出現(xiàn)的概率，并探索該征象在三組中的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，PD組和PPS組此征象消失率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ET組和對(duì)照組。2018年MDS就ET的認(rèn)識(shí)提出新的進(jìn)展，即ET疊加綜合征臨床常伴有受損的串聯(lián)步態(tài)，可疑的肌強(qiáng)直等體征，另外，ET也可以表現(xiàn)為靜止性震顫，故部分ET與PD鑒別較為困難[9,17]。本研究中納入的2例ET-疊加綜合征患者，臨床除震顫外，還合并有串聯(lián)步態(tài)及輕度肌強(qiáng)直，臨床診療和PD鑒別存在困難，后經(jīng)臨床全面評(píng)估，并完善PET檢查等明確診斷為ET疊加綜合征，經(jīng)針對(duì)性治療臨床癥狀改善，其SWI序列掃描檢查中可見“燕尾征”清晰存在。本研究進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線分析在臨床確診PD和ET中“燕尾征”消失征象對(duì)其鑒別診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，“燕尾征”消失征象對(duì)PD診斷的敏感度和特異度分別為81.8%、75.0%，曲線下面積為0.815，置信區(qū)間不包含0.5，提示“燕尾征”消失征象在PD和ET中有一定的鑒別診斷價(jià)值，因此SWI序列也許可為臨床上PD和ET的鑒別診斷提供一種新的手段和思路。本研究PPS組75%存在“燕尾征”消失，推測(cè)PPS的病理學(xué)機(jī)制中也存在中腦黑質(zhì)區(qū)域鐵沉積的增加可能。ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PD、PPS組和對(duì)照組診斷分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該征象對(duì)PD、PPS診斷的曲線下面積分別為0.798、0.749，該征象對(duì)PD、PPS有一定的診斷價(jià)值，進(jìn)一步對(duì)PD和PPS對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]因本研究中PPS組納入病例數(shù)有限，并未對(duì)組內(nèi)疾病詳細(xì)分類，是否在不同分類中該征象消失率不等，仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量明確。本研究“燕尾征”消失征象在PD和對(duì)照組存在差別與既往文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致，但本研究中對(duì)照組“燕尾征”消失率達(dá)25%，高于既往文獻(xiàn)[5]的報(bào)道?？紤]可能與腦組織退化后黑質(zhì)、紋狀體、多巴胺能神經(jīng)元的缺失有關(guān)，皮質(zhì)下核團(tuán)出現(xiàn)生理性礦物質(zhì)沉積，蒼白球、紅核及小腦齒狀核區(qū)域出現(xiàn)鐵沉積[18]。這種Fe3+沉積可能使“燕尾征”高信號(hào)減低，與周圍組織對(duì)比度減小表現(xiàn)為“燕尾征”消失?；厮荼狙芯恐屑{入的對(duì)照人群為非運(yùn)動(dòng)障礙性疾病患者，部分對(duì)照為有腔隙性腦梗死但非彌漫性白質(zhì)病變的患者，推測(cè)這部分患者可能損害了紋狀體突觸前末梢從而影響黑質(zhì)紋狀體通路[19]，導(dǎo)致了“燕尾征”消失，但這仍有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

SWI序列“燕尾征”消失征象更易出現(xiàn)在PD和PPS人群，在ET和對(duì)照組中出現(xiàn)率低；征象對(duì)PD和PPS有一定的診斷價(jià)值，可鑒別PD和ET，但對(duì)PD和PPS鑒別存在困難。本研究也存在一定的局限性：病例數(shù)有限，PPS并未進(jìn)一步細(xì)分病種后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于PD與MSA、PSP等各個(gè)疾病之間是否存在明顯的差異仍有待進(jìn)一步研究。