楊琳琳， 王芳， 田淼淼， 賈夢， 姜欣昀， 馮羿凱 ， 扆運(yùn)杰， 陳俊佳

在我國，因病致貧、因病返貧位居致貧原因首位，成為當(dāng)前脫貧工作的重難點(diǎn)[1]。家庭醫(yī)生作為居民的健康“守門人”，通過簽約服務(wù)為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，幫助貧困人口“看得上病”和“少得病”[2-4]。近年來，《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃》 《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》 《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》等一系列文件將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為健康扶貧的重要手段，要求對建檔立卡貧困人口應(yīng)簽盡簽，加強(qiáng)慢病管理和健康服務(wù)，以減少因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生。陜西省鎮(zhèn)巴縣是國家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣，因病致貧返貧人口占貧困人口總數(shù)的38%[5]。2016年以來，鎮(zhèn)巴縣積極探索健康扶貧實(shí)踐路徑，創(chuàng)新推進(jìn)“2+2+1”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，首先確立貧困人口為重點(diǎn)簽約對象，聚焦慢病管理，制定激勵(lì)政策，搭建信息平臺，使得簽約服務(wù)工作取得階段性成效。本研究以陜西省鎮(zhèn)巴縣為例，梳理在健康扶貧背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法及實(shí)施進(jìn)展，分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對貧困人口健康維護(hù)的作用及效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出建議，為其他貧困地區(qū)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)研究通過知網(wǎng)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)健委官網(wǎng)查找健康扶貧和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理論和政策文件；并收集鎮(zhèn)巴縣健康扶貧及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研于2019年9月19日赴鎮(zhèn)巴縣進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，包括定性調(diào)查與定量訪談。通過與鎮(zhèn)巴縣衛(wèi)健局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行焦點(diǎn)組訪談，了解鎮(zhèn)巴縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體做法、對健康扶貧發(fā)揮的作用及存在的問題。定量資料主要收集鎮(zhèn)巴縣簽約服務(wù)覆蓋情況、服務(wù)提供情況、簽約人群受益情況等方面的數(shù)據(jù)，同時(shí)采用立意抽樣的方法，選取鎮(zhèn)巴縣涇洋中心衛(wèi)生院和小洋衛(wèi)生院進(jìn)行問卷調(diào)查，了解家庭醫(yī)生的工作負(fù)荷、收入情況及滿意度等內(nèi)容。共向家庭醫(yī)生發(fā)放問卷60份，回收58份，有效回收率96.7%。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel對定量問卷錄入整理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用主題框架法對實(shí)地收集到的文字資料和訪談?dòng)涗涍M(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)巴縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要做法

2.1.1 優(yōu)先覆蓋貧困人口，聚焦慢病管理在簽約服務(wù)對象方面，鎮(zhèn)巴縣首先將貧困人口確立為重點(diǎn)人群。至2017年底，將全縣所有建檔立卡的貧困戶納入服務(wù)對象，免費(fèi)提供規(guī)范化、針對性的簽約服務(wù)，并逐步覆蓋計(jì)生特殊家庭、貧困殘疾人等人群。以貧困人口的慢病管理為重點(diǎn)，率先納入高血壓、糖尿病、結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙四類公共衛(wèi)生慢性病，按照慢性病管理手冊實(shí)行“一病一方、一戶一策”精準(zhǔn)管理，并逐步將腦卒中、甲亢、腦萎縮等縣域內(nèi)常見的14種疾病納入，到2019年實(shí)現(xiàn)貧困人口慢性病全覆蓋。

2.1.2 創(chuàng)新“2+2+1”個(gè)性化簽約模式，縣鎮(zhèn)村三級協(xié)作，針對貧困人口制定服務(wù)方式鎮(zhèn)巴縣以行政村為單位，按照“2+2+1”(村醫(yī)和村衛(wèi)計(jì)專干各1人+鎮(zhèn)級醫(yī)生和鎮(zhèn)級公衛(wèi)專干各1人+縣級指導(dǎo)人員1人)模式，組建178個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)技合理搭配，解決人員不足問題，并按照“縣支撐、鎮(zhèn)管理、村隨訪”的職責(zé)明確各級分工。

制定針對貧困人口的服務(wù)流程和服務(wù)頻次，要求家庭醫(yī)生入戶“九步走”，包括了解健康狀況、規(guī)范指導(dǎo)治療路徑、“一病一方”健康教育、核實(shí)醫(yī)保報(bào)銷政策、宣傳健康扶貧政策、公衛(wèi)重點(diǎn)人群隨訪、指導(dǎo)家居環(huán)境衛(wèi)生整治及健康生活方式等服務(wù)。同時(shí)，分別明確縣、鎮(zhèn)、村三級家庭醫(yī)生的入戶、電話隨訪頻次，與貧困人口建立長效溝通方式。

2.1.3 縣財(cái)政支持貧困人口簽約服務(wù)費(fèi)用，發(fā)揮政府兜底保障作用縣財(cái)政按照因病致貧每人每年80元、普通貧困人口50元的標(biāo)準(zhǔn)，通過政府購買形式兜底保障貧困人口的慢病管理、上門服務(wù)等簽約服務(wù)費(fèi)用，保障了貧困人口簽約服務(wù)的可獲得性。因財(cái)政經(jīng)費(fèi)和服務(wù)能力有限，面對非貧困人口仍以提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主。

2.1.4 落實(shí)簽約服務(wù)優(yōu)惠政策，調(diào)動(dòng)貧困人口簽約積極性為調(diào)動(dòng)服務(wù)對象簽約積極性，將簽約服務(wù)與分級診療制度建設(shè)有機(jī)結(jié)合，通過雙向轉(zhuǎn)診、協(xié)調(diào)專家號源、預(yù)留床位、代辦醫(yī)保等方式，方便簽約貧困人口優(yōu)先就診和住院。在醫(yī)保報(bào)銷方面，門診無起付線，上轉(zhuǎn)患者連續(xù)計(jì)算起付線，下轉(zhuǎn)患者免收起付線，加大新農(nóng)合對貧困人口的大病救治報(bào)銷比例，降低患者費(fèi)用支出。

2.1.5 強(qiáng)化以貧困人口為重點(diǎn)人群的服務(wù)積極性鎮(zhèn)巴縣落實(shí)“兩個(gè)允許”政策，按照服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量對簽約團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行績效考核，簽約服務(wù)費(fèi)全部用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，發(fā)揮其薪酬激勵(lì)補(bǔ)償作用。其中，衛(wèi)健局提取簽約服務(wù)費(fèi)的10%用于獎(jiǎng)勵(lì)調(diào)控基金，如評選先進(jìn)團(tuán)隊(duì)、年終考核；剩余90%則按照縣、鎮(zhèn)、村三級1∶4∶5的比例考核發(fā)放。為穩(wěn)定村級簽約服務(wù)隊(duì)伍，鎮(zhèn)巴縣開發(fā)村級公共衛(wèi)生公益性崗位180個(gè)，按每月500元落實(shí)服務(wù)報(bào)酬。同時(shí)，改革新農(nóng)合基金支付方式，實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)按人頭總額預(yù)付，醫(yī)保資金結(jié)余留用，超支不補(bǔ)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，從“要我簽約”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙灱s”，強(qiáng)化簽約團(tuán)隊(duì)積極性。

2.1.6 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”，提高簽約服務(wù)效率由于部分貧困戶分散居住在偏遠(yuǎn)山區(qū)，入戶難度大，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”搭建衛(wèi)生信息平臺，涵蓋簽約服務(wù)管理和電話跟蹤隨訪等功能，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)衛(wèi)生資源和信息互通共享，有利于簽約人群及時(shí)獲得服務(wù)，節(jié)省了大量時(shí)間，提高了簽約服務(wù)效率。家庭醫(yī)生通過“就診即時(shí)通”，功能掌握簽約對象縣域內(nèi)就診動(dòng)態(tài)，及時(shí)開展隨訪工作；利用APP方便快捷實(shí)現(xiàn)簽約、健康指導(dǎo)、慢病管理等功能；建立遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，讓貧困人口足不出戶享受適宜的健康管理服務(wù)。

2.2 鎮(zhèn)巴縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀

2.2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供及利用情況調(diào)研資料顯示，到2018年底，鎮(zhèn)巴縣實(shí)現(xiàn)貧困人口100%簽約，殘疾人簽約率達(dá)到85%，全人群簽約服務(wù)覆蓋率為30%。慢病患者簽約率不斷提升，全縣高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙患者簽約率分別達(dá)到了75.4%、63.6%、98.8%、65%，并且高血壓、糖尿病有效控制率達(dá)到60%。服務(wù)利用方面，貧困人口簽約居民預(yù)約就診率、慢性病簽約居民社區(qū)預(yù)約就診率以及健康檔案使用率不斷提高，縣域內(nèi)就診率由84%提升到93%。

2.2.2 經(jīng)費(fèi)保障情況鎮(zhèn)巴縣對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的投入逐年增多，以保障一般貧困和因病致貧人口的簽約。訪談得知，2017年投入270萬，2018年約投入300萬，2019年投入320萬左右。財(cái)政經(jīng)費(fèi)的支付也保障了家庭醫(yī)生的薪酬增量。對兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問卷調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員平均月收入為3 308元，每月因簽約服務(wù)增加的收入為374元。

2.3 存在的問題

2.3.1 家庭醫(yī)生數(shù)量不足、能力薄弱是制約貧困地區(qū)簽約服務(wù)發(fā)展的瓶頸貧困地區(qū)全科醫(yī)生不足、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化、農(nóng)村衛(wèi)生人員整體素質(zhì)偏低[6]等問題制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展。一是全科醫(yī)生缺口較大，學(xué)歷和職稱較低。衛(wèi)健局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均有2個(gè)全科醫(yī)生，全科醫(yī)生缺口還是大”。調(diào)研的兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，大專以下學(xué)歷將近30%，無研究生及以上學(xué)歷，且無副高級或高級職稱。二是村醫(yī)年齡偏大，后備人才不足。通過訪談得知，鎮(zhèn)巴縣60歲以上村醫(yī)占30%，村醫(yī)明顯老化。雖采取了農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)，但基層設(shè)施條件落后、待遇低、職業(yè)發(fā)展前景不佳等導(dǎo)致工作吸引力低，人才流失嚴(yán)重；且培養(yǎng)對象多為?？疲囵B(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)較低，難以滿足貧困人口多樣化、復(fù)雜性的健康維護(hù)需求。見表1。

表1 涇洋中心衛(wèi)生院和小洋衛(wèi)生院人員構(gòu)成 n,%

2.3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生開展簽約服務(wù)的主觀能動(dòng)性仍較低在工作負(fù)荷方面，相比于在機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)，為居住偏遠(yuǎn)、行動(dòng)不便、健康條件較差的貧困人口提供上門服務(wù)，需要耗費(fèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)較大精力。對兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問卷調(diào)查顯示，58.6%的成員表示工作量增加一些，41.4%的成員表示工作量增加很多；53.4%的成員表示壓力增加一些，44.8%的成員表示壓力增加很多。在收入方面，雖然有一定簽約服務(wù)費(fèi)增量分配，但由于分配方式仍以服務(wù)量等過程性指標(biāo)為依據(jù)，導(dǎo)致了績效分配仍存在一定的“平均主義”問題。衛(wèi)健局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“基本90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生被納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是否開展簽約服務(wù)對醫(yī)生收入造成的差異不大”。因此，目前開展簽約服務(wù)主要以行政推動(dòng)為主。

3 討論與建議

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)助力健康扶貧的作用

3.1.1 家庭醫(yī)生成為貧困人口的健康守護(hù)人，保證貧困人口病有所醫(yī)目前貧困縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，可及性較差，難以滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求[7]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過隨訪和“互聯(lián)網(wǎng)+”打通健康扶貧與貧困人口健康需求對接的“最后一公里”[4]，防止貧困人口因經(jīng)濟(jì)原因患病后不就醫(yī)，解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性問題。鎮(zhèn)巴縣家庭醫(yī)生通過定期入戶、電話隨訪，為貧困人口提供健康指導(dǎo)和及時(shí)有效的救治，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”解決“方便簽”的問題。

3.1.2 依托財(cái)政經(jīng)費(fèi)購買服務(wù)，保障簽約服務(wù)的可持續(xù)性通過縣級財(cái)政兜底保障貧困人口個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，一方面，保證了貧困人口簽約服務(wù)費(fèi)籌資的穩(wěn)定性，促使貧困人口有機(jī)會(huì)獲得必要的個(gè)性化服務(wù)；另一方面，財(cái)政經(jīng)費(fèi)作為除基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)以外的績效分配增量，可用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分配，能夠激勵(lì)家庭醫(yī)生提供政府購買的個(gè)性化服務(wù)，保障服務(wù)的可持續(xù)性。

3.1.3 發(fā)揮控費(fèi)作用，減輕貧困人口基本醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重及因病所致穩(wěn)定收入減少是因病致貧返貧的主要原因[8]，而家庭醫(yī)生不僅是“健康守門人”，也是“醫(yī)藥費(fèi)用守門人”，通過直接節(jié)省簽約對象的醫(yī)藥費(fèi)用、上下轉(zhuǎn)診、健康干預(yù)等手段發(fā)揮控費(fèi)作用[9]，進(jìn)而減輕貧困人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在簽約服務(wù)費(fèi)方面，鎮(zhèn)巴縣免除貧困人口個(gè)人自付部分，免費(fèi)為其提供規(guī)范化和針對性的簽約服務(wù)。在醫(yī)保報(bào)銷方面，上轉(zhuǎn)患者連續(xù)計(jì)算起付線，下轉(zhuǎn)患者免收起付線，并加大新農(nóng)合大病救治報(bào)銷力度，減少貧困人口災(zāi)難性支出。在健康干預(yù)方面，通過定期篩查和精準(zhǔn)管理，減少貧困人口因病情管理不佳而造成的醫(yī)療費(fèi)用支出。截至2019年8月，鎮(zhèn)巴縣因病致貧返貧戶由2016年初9 862戶減少至260戶。

3.1.4 立足全方位健康管理，促進(jìn)貧困人口健康素養(yǎng)不斷提升個(gè)體是健康第一責(zé)任人，貧困人口的健康脆弱性之一主要體現(xiàn)在健康自我履責(zé)上的式微[4]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過積極開展健康教育和健康管理活動(dòng)，提高貧困人口健康意識，使其主動(dòng)采取有利于自身健康的行為從而“少得病”。同時(shí)，對貧困人口進(jìn)行疾病篩查和定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，推進(jìn)健康管理關(guān)口前移。鎮(zhèn)巴縣級醫(yī)院醫(yī)生定期到村、鎮(zhèn)進(jìn)行健康教育講座，并對貧困人口面對面隨訪，進(jìn)行慢病指導(dǎo)；鎮(zhèn)、村級醫(yī)生入戶進(jìn)行健康扶貧政策宣傳、健康教育、家居環(huán)境衛(wèi)生整治及健康生活方式等指導(dǎo)，提升貧困人口家庭健康素養(yǎng)。鎮(zhèn)巴縣還組建了文藝小分隊(duì)進(jìn)行健康扶貧政策和健康知識宣傳普及。截止2019年8月，簽約醫(yī)生接受電話咨詢2 000余人次，文藝小分隊(duì)共深入全縣73個(gè)村，演出80場，受益3萬余人。

3.2 建議

3.2.1 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)重視，多渠道擴(kuò)建家庭醫(yī)生隊(duì)伍家庭醫(yī)生的數(shù)量和能力決定健康扶貧的效果和質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)貧困地區(qū)家庭醫(yī)生福利待遇，為其購買社會(huì)保險(xiǎn)，落實(shí)編制，增加職業(yè)吸引力；同時(shí)，建立健全全科醫(yī)生培訓(xùn)和培養(yǎng)的長效機(jī)制[10]，引進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才，提升基層衛(wèi)生人員素質(zhì)，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，為貧困人口提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，保證健康扶貧的實(shí)施效果。

3.2.2 進(jìn)一步下沉縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力進(jìn)一步促進(jìn)縣級醫(yī)院從技術(shù)指導(dǎo)層向技術(shù)融合發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，將縣級醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)指導(dǎo)職能擴(kuò)展，形成臨床帶教、師帶徒導(dǎo)師制等緊密形式的基層家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制。同時(shí)，下沉縣級適宜醫(yī)療技術(shù)，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立慢性病特色科室等，通過定期坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等形式強(qiáng)化基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。同時(shí)，建立符合貧困人口實(shí)際健康管理需求為核心的?？漆t(yī)生靈活協(xié)作制，家庭醫(yī)生同貧困人口固定健康管理關(guān)系，按照貧困居民實(shí)際健康需求的變化情況，靈活實(shí)施專科醫(yī)生的加入和指導(dǎo)。

3.2.3 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部薪酬激勵(lì)機(jī)制建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生積極性完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效分配機(jī)制，賦予團(tuán)隊(duì)長績效考核分配權(quán)，增加獎(jiǎng)勵(lì)性績效占比，實(shí)行差異化分配方式；發(fā)揮簽約居民的監(jiān)督考核作用，增加居民滿意度指標(biāo)；在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、職稱晉升等方面給予傾斜，增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生參與簽約服務(wù)的積極性；正激勵(lì)與負(fù)激勵(lì)相結(jié)合，對表現(xiàn)優(yōu)異的人員予以榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)、職業(yè)晉升等正向激勵(lì)，對簽約服務(wù)中的不良行為給與罰款、批評等處罰[11]，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)簽約醫(yī)生積極性，保證健康扶貧的效果和質(zhì)量。