趙愛(ài)華，郭廣富，郝福星，蔡丙嚴(yán)，陳 琳

（江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院，江蘇泰州225300）

瘺管是指因膿腫引起的連接體外與腔器官之間或2個(gè)有腔器官之間的病理性排膿管道，通常有2 個(gè)或2 個(gè)以上開(kāi)口，前者稱(chēng)為外瘺，有外口和內(nèi)口，如腸瘺、肛瘺等；后者稱(chēng)為內(nèi)瘺，僅有內(nèi)口，如直腸膀胱瘺、胃結(jié)腸瘺等。瘺管的發(fā)病特點(diǎn)久治不愈，隨個(gè)體機(jī)能狀況變化而輕重不定。動(dòng)物局部早期表現(xiàn)為體表膿皰、紅腫、疼痛，后期皮膚因膿汁的侵蝕而破潰，多伴有各種病理性液體排出，如膿汁、腸液、糞便、膽汁、尿液等，通道形態(tài)多樣。重癥病例可引起發(fā)熱、食欲減退、精神沉郁等全身癥狀。目前，瘺管的主要治療措施包括瘺管切開(kāi)術(shù)、瘺管結(jié)扎術(shù)、瘺管切除術(shù)及藥物治療等[1-3]。臨床上以腸瘺、肛瘺多見(jiàn)，其他組織發(fā)生的瘺管，因臨床表現(xiàn)以體表局部反復(fù)發(fā)生膿性炎癥為主，而易被誤診為普通膿腫，導(dǎo)致久治不愈[4]。目前，獸醫(yī)臨床關(guān)于動(dòng)物瘺管的病例報(bào)道較少。本病例因腹壁一化膿創(chuàng)久治不愈而來(lái)我院診治，經(jīng)手術(shù)探查及病理組織檢查最終確診為動(dòng)物去勢(shì)不當(dāng)而引起的繼發(fā)性瘺管?，F(xiàn)將診治情況報(bào)道如下，為寵物瘺管的治療提供參考。

1 病例資料

金毛犬，雄性，41.5 kg，2歲，已絕育。主訴：1個(gè)月前，發(fā)現(xiàn)該犬右側(cè)腹底部皮下出現(xiàn)一蠶豆大小膿腫，破潰后外流膿汁。曾到某寵物醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為普通皮下膿腫，按普通化膿創(chuàng)進(jìn)行消毒、清創(chuàng)處理，使用抗生素治療5 d，創(chuàng)口皮膚愈合。但1 周后原部位皮膚又出現(xiàn)破潰，仍外排膿性滲出物。該醫(yī)院同法再次治療后，皮膚很快愈合，但不久膿腫又復(fù)發(fā)。反復(fù)治療多次，仍不能根治。該犬患部一直外排膿性滲出液。近幾天，該犬病情加重、精神沉郁、食欲減退、運(yùn)動(dòng)拘謹(jǐn)。主人將患犬轉(zhuǎn)到江蘇牧院教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果（見(jiàn)圖1）

患犬精神稍差、右后肢行走拘謹(jǐn)、不敢抬腿、體溫40.5 ℃、心率 140 次/min、呼吸 45 次/min。由圖 1 可知，患犬右側(cè)腹底近恥骨部皮膚有一直徑2 cm 左右的皮膚破潰灶，邊緣不整、中心可見(jiàn)一直徑1 mm 的創(chuàng)孔、內(nèi)有膿性滲出物排出。局部觸診約9 cm×5 cm長(zhǎng)囊狀堅(jiān)實(shí)組織腫塊，移動(dòng)性較差、輕壓有熱痛反應(yīng)。使用直徑1 mm 的醫(yī)用導(dǎo)尿管進(jìn)行探查，沿創(chuàng)孔通道插入約4 cm 左右便不能前探，方向指向后軀坐骨部，并能抽出混有血液的膿性滲出物。

圖1 患犬膿腔檢查Fig.1 Examination of abscess cavity of sick dog

2.2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Results of routine blood tests of sick dog

由表1可知，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)目明顯升高、淋巴細(xì)胞百分比降低，表明患犬體內(nèi)存在急性細(xì)菌感染或急性化膿性疾病。

3 診斷與治療

3.1 診斷

根據(jù)患犬病史、治療史、結(jié)合臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，初步診斷該犬可能發(fā)生瘺管或竇道。

3.2 治療

根據(jù)檢查結(jié)果，傳統(tǒng)的藥物灌注、引流等不能根治本病。鑒于患犬體質(zhì)尚好，與主人協(xié)商后，同意第2 d給患犬實(shí)施病灶摘除治療方案。

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患犬禁水、禁食12 h，心、肺功能臨床檢查無(wú)明顯異常。術(shù)前生化指標(biāo)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，可以實(shí)施手術(shù)。

3.2.2 麻醉及保定

麻醉前給藥：1%硫酸阿托品0.05 mg/kg，皮下注射。15 min 后，誘導(dǎo)麻醉：丙泊酚4 mg/kg，靜脈推注。維持麻醉：行氣管插管，連接麻醉機(jī)，使用2%~3%異氟醚吸入，接心電監(jiān)護(hù)儀，全程監(jiān)控?；既餮雠P保定，患部朝上。

3.2.3 術(shù)部準(zhǔn)備

手術(shù)部位選擇：依據(jù)術(shù)者觸診結(jié)果，在患犬體表作一覆蓋整個(gè)病理實(shí)體投影的直線切口，在皮膚擬定切口周?chē)?0 cm范圍內(nèi)除去被毛。使用碘酊棉球從外周向病灶區(qū)螺旋式消毒，以免病原擴(kuò)散，反復(fù)3 次。碘酊干燥后，使用75%酒精棉球脫碘，使用創(chuàng)巾隔離術(shù)部。

3.2.4 打開(kāi)手術(shù)通路

以體表的排膿創(chuàng)口為起點(diǎn)，沿病理性組織的走向直線切開(kāi)皮膚10 cm。術(shù)者用止血鉗夾持化膿創(chuàng)口，另使用手術(shù)刀柄鈍性分離周邊組織，邊分離邊向上提起，以方便觀察和操作。遇有粘連的結(jié)締組織用彎頭鈍剪做銳性切開(kāi)。沿病理組織主體逐步向深部鈍性分離周邊結(jié)締組織，直至完全顯露病灶主體（見(jiàn)圖2）。觀察發(fā)現(xiàn)，病灶與陰囊聯(lián)通，切開(kāi)陰囊可見(jiàn)有一病理管道開(kāi)口于陰囊腔內(nèi)，至此得出結(jié)論，患犬所患疾病為陰囊腹壁瘺管。遂連同陰囊一并分離，最終顯露瘺管的整體。

圖2 分離病灶Fig.2 Separation of lesions

3.2.5 摘除瘺管

完全顯露瘺管后，可整體摘除。助手用止血鉗夾持瘺管的兩端開(kāi)口并提起，防止炎性滲出物污染創(chuàng)口，同時(shí)便于分離深層組織。術(shù)者沿瘺管組織體逐步向下小心分離深層組織，以鈍性分離為主，遇有炎性增生的堅(jiān)韌的締狀組織則用彎頭鈍剪剪斷。最終完整摘除整個(gè)瘺管及周?chē)錾M織（見(jiàn)圖3），其直徑約為8 cm、質(zhì)量為221 g。

3.2.6 閉合切口

使用生理鹽水充分沖洗術(shù)部，徹底清除殘留在創(chuàng)腔內(nèi)的血凝塊和組織碎塊。修剪切口皮膚邊緣，結(jié)節(jié)縫合，最后裝結(jié)系繃帶。

3.2.7 術(shù)后護(hù)理

消炎：氨芐西林，1 g/次，肌肉注射，1 次/d，連用5 d。術(shù)部消毒：碘伏棉球涂布術(shù)部，1~2 次/d。日常管理：注意環(huán)境衛(wèi)生，防止術(shù)部污染；限制劇烈運(yùn)動(dòng)，防止撕裂創(chuàng)口。7 d后復(fù)診。

圖3 摘除瘺管Fig.3 Removal of fistula

3.2.8 復(fù)診結(jié)果

7 d 后復(fù)診，發(fā)現(xiàn)患犬皮膚切口生長(zhǎng)良好、精神、運(yùn)動(dòng)正常。1 個(gè)月后回訪，該犬精神、飲食、運(yùn)動(dòng)正常。檢查原術(shù)部未見(jiàn)異常。據(jù)此判斷，患犬已完全康復(fù)。

4 討論

竇道和瘺管在臨床上較難區(qū)分，導(dǎo)管探查、超聲波、磁共振、CT、X線造影等檢查均可作為檢查手段，但因病理組織增生、病理通道分隔而不能確診[5]。本病例，通過(guò)病理組織整體分離的方法找到陰囊內(nèi)的病理開(kāi)口，最終建立診斷。因此，通過(guò)病理組織整體分離來(lái)診斷病理性通道疾病較為準(zhǔn)確、可靠。本病例在術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)其陰囊內(nèi)的病理組織中有黑色絲線殘留。據(jù)此推測(cè)，本次發(fā)病的原因是該犬絕育時(shí)，術(shù)者消毒不嚴(yán)，導(dǎo)致留于陰囊內(nèi)的縫線反復(fù)刺激周邊組織引發(fā)化膿性炎癥，膿汁侵蝕周邊組織形成病理通道并逐漸向周邊蔓延，最終到達(dá)腹部形成內(nèi)外相通的瘺管?？p線反應(yīng)導(dǎo)致局部組織化膿性炎癥和瘺管的病例屢有報(bào)道[6-8]，合成可吸收縫線可顯著降低縫線不良反應(yīng)[9-10]。因此，留置于組織內(nèi)的縫合線應(yīng)盡量選用可吸收縫線。

瘺管、竇道、普通膿腫從外觀上較難區(qū)分，臨床上易把瘺管、竇道誤診為普通膿腫，而未能及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，?dǎo)致病情反復(fù)。目前，瘺管的診斷手段報(bào)道較多，如磁共振成像[11]、超聲波檢查[12]、X線造影[13]等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)實(shí)際情況和條件選擇使用。

絕育方式不當(dāng)和消毒不嚴(yán)是造成本次疾病的重要因素。公犬的陰囊與其他動(dòng)物相比較靠外部，陰囊部切口極易被糞便等污染，造成傷口不愈和化膿性炎癥[14]。因此，公犬的絕育手術(shù)的切口部位應(yīng)嚴(yán)格選在陰莖根部與陰囊頸之間的中線上，可有效降低切口被污染的風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，感染性瘺管組織被瘢痕組織分隔為多段，互不相通，瘺管內(nèi)注射美藍(lán)等示蹤劑無(wú)法完整顯示瘺管的走行，故單純依靠示蹤劑切除瘺管易致殘留[15]。因此，整體切除瘺管及周邊瘢痕組織可避免瘺管組織殘留，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

5 結(jié)論

綜上所述，不明原因的體表排膿病灶必須作嚴(yán)格的檢查，以免瘺管的漏診；對(duì)于增生嚴(yán)重、保守治療無(wú)效的瘺管、病理管道及周邊瘢痕組織全切除術(shù)是快速而有效的根治手段。