張健榮，顧爾莉，王忠成

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院肝病科，江蘇南通 226006)

乙肝肝硬化是指患者由于長(zhǎng)期的乙肝病毒感染、病情逐漸加重以及肝臟反復(fù)損傷與修復(fù)而發(fā)展成肝纖維化。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，肝硬化進(jìn)一步損害與機(jī)體過(guò)量產(chǎn)生一氧化氮以及細(xì)菌異位到機(jī)體腸系膜淋巴結(jié)密切相關(guān)，從而使腸系膜血管系統(tǒng)的收縮性受到嚴(yán)重影響，并導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能受損。腸黏膜屏障損害是乙肝肝硬化發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將促進(jìn)病情發(fā)展，引起病情惡化，使機(jī)體免疫功能降低，對(duì)預(yù)后造成不利影響，從而給患者帶來(lái)極大的痛苦。目前，臨床對(duì)乙肝肝硬化主要采取保肝、利尿以及抗纖維化等常規(guī)西藥對(duì)癥治療，但療效欠佳[2]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化得到了諸多醫(yī)師和患者的認(rèn)可。本研究觀察了86例乙肝肝硬化患者采用扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療，連續(xù)治療6個(gè)月后觀察治療對(duì)患者肝纖維化、腸黏膜屏障功能及免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《病毒性肝炎防治方案》[3]，肝功能Chlid-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)，且通過(guò)CT、超聲等檢查證實(shí)為肝硬化；(2)年齡20～85歲；(3)乙肝表面抗原(HBsAg)均呈陽(yáng)性；(4)所有研究對(duì)象均知情，自愿參與本試驗(yàn)并簽訂知情同意書(shū)，積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重精神疾病或無(wú)法溝通者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(3)妊娠期或哺乳期患者；(4)患有其他病毒感染者；(5)急慢性腸炎或胃潰瘍患者。

1.2 研究對(duì)象 選取2018年1月-2019年1月在江蘇省南通市第三人民醫(yī)院就診的86例乙肝肝硬化患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。

1.3 治療方案 兩組患者入院后均采取基礎(chǔ)治療，如保肝以及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。對(duì)照組患者給予恩替卡韋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20110172，規(guī)格0.5 mg×7粒，福建廣升堂藥業(yè)有限公司)，口服0.5 mg，qd。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化瘀膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20020073，規(guī)格0.3 g×60粒，上海黃海制藥有限責(zé)任公司)，口服，5粒/次，tid。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月，每周由兩名護(hù)士采用門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，以監(jiān)督患者的治療依從性。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肝纖維化指標(biāo) 采用放射免疫法，檢測(cè)兩組患者治療前和治療后6個(gè)月的血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、血清黏連蛋白(laminin,LN)、Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ,PC-Ⅲ)以及Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen,Ⅳ-C)。試劑盒均統(tǒng)一采購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 腸黏膜屏障功能指標(biāo) 治療前后采用腸黏膜屏障功能試劑盒(北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)、血漿D-乳酸以及內(nèi)毒素，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 免疫功能指標(biāo) 采用EPICS XL型流式細(xì)胞分析儀和SYSTEM Ⅱ軟件(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)兩組患者治療前后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA和IgG等免疫指標(biāo)。

1.4.4 HBV-DNA水平及轉(zhuǎn)陰率 比較兩組患者治療前后的HBV-DNA拷貝數(shù)及轉(zhuǎn)陰率?？崭箷r(shí)抽取肘靜脈血10 ml，離心分離血清，使用熒光定量PCR檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)HBV-DNA拷貝數(shù)。若HBV-DNA 拷貝數(shù)<1.0×103/ml則為轉(zhuǎn)陰，計(jì)算轉(zhuǎn)陰率。轉(zhuǎn)陰率=(轉(zhuǎn)陰患者數(shù)/患者總?cè)藬?shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡等一般資料上無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of the general data of the patients in the two groups

2.2 肝纖維化指標(biāo)的比較 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組患者在治療前的4項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PC-Ⅲ以及Ⅳ-C無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后上述4項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of the liver fibrosis indexes of the two groups before and after treatment

2.3 腸黏膜屏障功能指標(biāo)的比較 兩組患者的DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素3項(xiàng)腸黏膜屏障功能指標(biāo)在治療前無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組患者上述3項(xiàng)腸黏膜屏障功能指標(biāo)較治療前均有所下降(P<0.05)，且觀察組患者的下降幅度比對(duì)照組更大(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of the intestinal mucosal barrier function indexes of the two groups before and after treatment

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較 兩組患者在治療前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA和IgG 5項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療6個(gè)月后， 兩組患者的5項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均有顯著提高(P<0.05)，且觀察組患者的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較Table 4 Comparison of the immune function indexes of the two groups before and after treatment

2.5 HBV-DNA水平和轉(zhuǎn)陰率的比較 兩組患者治療前HBV-DNA拷貝數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的HBV-DNA拷貝數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者的轉(zhuǎn)陰率為72.09%(31/43)，對(duì)照組患者的轉(zhuǎn)陰率為51.16%(22/43)，觀察組的轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后HBV-DNA水平和轉(zhuǎn)陰率的比較Table 5 Comparison of the HBV-DNA level and negative conversion rate of the two groups before and after treatment (n=43)

3 討 論

導(dǎo)致肝硬化的原因較多，如慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物毒物以及肝炎病毒等[4]。乙肝病毒長(zhǎng)期在機(jī)體肝臟內(nèi)復(fù)制、繁殖，將引起肝臟免疫性損傷，從而形成乙肝肝硬化。乙肝肝硬化在發(fā)展過(guò)程中常導(dǎo)致腸道黏膜充血、水腫甚至糜爛，引起腸黏膜功能和上皮細(xì)胞受損； 此外，由于大量G-桿菌在肝硬化患者的腸道內(nèi)繁殖生長(zhǎng)，釋放大量?jī)?nèi)毒素，還可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥[5]。而腸源性內(nèi)毒素血癥又將損害腸黏膜屏障功能，促進(jìn)細(xì)菌異位，使D-乳酸和DAO水平受到炎性反應(yīng)后，從而引起病情惡化。同時(shí)，腸源性內(nèi)毒素血癥可通過(guò)激活肝巨噬細(xì)胞并釋放活性氧(ROS)而導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，引起體內(nèi)CD4+/CD8+、CD8+以及CD3+等T淋巴細(xì)胞紊亂并減弱B淋巴細(xì)胞的功能，從而使患者免疫功能降低[6]。因此，在患病早期有效地修復(fù)腸黏膜屏障功能、減少機(jī)體內(nèi)毒素的釋放并提高免疫抵抗力是治療該疾病的重點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為肝硬化是由于氣陰兩虛以及瘀血阻絡(luò)所致，應(yīng)當(dāng)采取活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等治療為主。扶正化瘀膠囊由丹參、發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉、松花粉、桃仁、絞股藍(lán)5味藥組成。方中丹參和桃仁具有活血化瘀的作用，發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，松花粉具有促進(jìn)肝細(xì)胞活性的作用，絞股藍(lán)具有清熱解毒的作用。諸藥相合，從而發(fā)揮抗肝纖維化的作用[7]。既往扶正化瘀膠囊對(duì)心肌梗死大鼠的影響的研究結(jié)果顯示，扶正化瘀膠囊能有效改善心臟功能，降低心肌梗死后心肌纖維化程度，其作用機(jī)制可能與扶正化瘀膠囊調(diào)控TGF-β1/Smads信號(hào)通路有關(guān)[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6個(gè)月治療后兩組患者的HA、LN、PC-Ⅲ以及Ⅳ-C 4項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)均顯著降低，且觀察組患者的肝纖維化指標(biāo)均低于對(duì)照組患者，表明扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療較單獨(dú)使用恩替卡韋治療能更有效地緩解肝纖維化。這與扶正化瘀膠囊中的發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉通過(guò)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞免疫功能保護(hù)肝細(xì)胞，使脂質(zhì)過(guò)氧化受到抑制有關(guān)，從而達(dá)到抗肝纖維化的目的[9]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后的DAO、D-乳酸以及內(nèi)毒素3項(xiàng)腸黏膜屏障功能指標(biāo)較治療前均有所下降，且觀察組患者的3項(xiàng)腸黏膜屏障功能指標(biāo)均低于對(duì)照組患者，表明扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋可改善腸黏膜屏障功能，這可能與扶正化瘀膠囊中丹參含有多種有效的活性成分有關(guān)，如丹參酮具有抗菌、抗炎及抗氧化的作用，通過(guò)抑制血小板聚集和擴(kuò)張腸道血管，改善腸道黏膜微循環(huán)，對(duì)腸黏膜屏障功能起到保護(hù)作用[10]。兩組患者治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA以及IgG 5項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均有所提高，且觀察組患者5項(xiàng)免疫功能指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，這與陶淑萍[11]觀察扶正化瘀膠囊輔助西醫(yī)對(duì)乙肝肝硬化患者腸黏膜屏障功能、免疫功能及肝功能狀態(tài)的影響結(jié)果相似。因此，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，這可能與扶正化瘀膠囊中的丹參有關(guān)，丹參可有效調(diào)節(jié)微循環(huán)流態(tài)，還可使成纖維細(xì)胞受到抑制，從而激活膠原酶，促進(jìn)人體正常發(fā)育并維持體內(nèi)激素平衡；還可能與發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉雙向調(diào)節(jié)免疫功能密切相關(guān)，從而提高機(jī)體免疫力[12]。研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者的血清HBV-DNA水平顯著低于對(duì)照組，轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組更高，表明乙肝肝硬化患者使用扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療可降低HBV-DNA水平，提高轉(zhuǎn)陰率。

綜上所述，乙肝肝硬化患者使用扶正化瘀膠囊聯(lián)合抗病毒藥物可有效緩解肝纖維化、改善腸黏膜屏障功能并調(diào)節(jié)免疫功能。