陳秋玲 彭冬梅

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的合并癥之一，包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。其中，GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)估計(jì)全球約16.2%的育齡期婦女在妊娠期間有不同程度的血糖升高，其中86.4%由GDM導(dǎo)致[1]。根據(jù)國(guó)際妊娠糖尿病研究協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)GDM的發(fā)病率高達(dá)18.9 %[2]。GDM可引起多種母嬰不良結(jié)局，降低人口質(zhì)量，全球范圍內(nèi)GDM的發(fā)病率也正在增加，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此GDM目前仍是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。孕婦孕期膳食結(jié)構(gòu)及體力活動(dòng)與GDM有關(guān)[3，4]，但其具體作用機(jī)制尚不明確。B族維生素為人體必需的微量元素之一，在糖代謝中扮演著重要角色，糖尿病、GDM是一種代謝性疾病，患者常存在維生素類物質(zhì)代謝異常。研究發(fā)現(xiàn)在GDM孕婦血液中維生素B1、B12水平較正常孕婦明顯降低[5，6]。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)GDM孕婦孕中期膳食結(jié)構(gòu)及生活方式調(diào)查分析，并檢測(cè)其全血維生素B1、B12水平，為GDM的一級(jí)預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年9月～2017年6月在我院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的孕婦331例。入選孕婦既往及孕期檢查均無糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常病史，無其他妊娠合并癥。在孕24～28周時(shí)行75g葡萄糖耐量檢查，將檢測(cè)結(jié)果為GDM的60例孕婦納入GDM組，隨機(jī)抽取檢測(cè)結(jié)果正常的60例孕婦作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],確診為GDM。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料及標(biāo)本 ①記錄入選對(duì)象的年齡、籍貫、孕產(chǎn)史、家族史、孕周、體重、妊娠并發(fā)癥等信息；②進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)及生活方式問卷調(diào)查，用個(gè)體營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析儀（NQA-Pplus)根據(jù)膳食調(diào)查報(bào)告，分析孕婦膳食中B族維生素的攝入量；③用EDTA抗凝管采集入選孕婦空腹時(shí)的肘靜脈血5ml，轉(zhuǎn)存入凍存管后放于-70℃冰箱保存待用。

1.2.2 全血維生素B1、B12水平的檢測(cè) 本實(shí)驗(yàn)在湖南師范大學(xué)化工學(xué)院實(shí)驗(yàn)室完成，采用高效液相色譜法檢測(cè)全血維生素B1（硫胺素）水平，島津液相色譜儀LC-20A（帶熒光檢測(cè)器）、色譜柱C18（150mm×4.6mm×5μm）、美國(guó)GENMED血液維生素B1高效液相色譜法定量檢測(cè)試劑盒（GMS19067.2.2）；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)全血維生素B12水平，羅氏公司Roche Elecsys電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦臨床資料比較GDM組年齡、體重、孕次及孕周與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料比較 （±s）

表1 兩組孕婦臨床資料比較 （±s）

組別例數(shù)年齡（歲） 體重（kg） 孕次（次） 孕周（周）對(duì)照組6028.02±2.15 53.03±3.23 1.51±0.56 25.60±0.51 GDM組6027.40±2.6556.72±3.38 1.62±0.46 26.50±0.56 t 0.511.230.120.62 P 0.450.150.750.35

2.2 兩組孕婦膳食結(jié)構(gòu)及生活方式比較GDM組孕婦喜用小炒、煎炸的烹飪方式，喜食淡水魚和貝類食物，經(jīng)常喝咖啡，0點(diǎn)后入睡，孕后需上夜班的人數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦飲食、生活習(xí)慣的比較[n（%）]

2.3 兩組孕婦膳食中B族維生素的攝入量比較GDM組孕婦膳食中維生素B1、B2、B6、B12的攝入量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦膳食中B族維生素?cái)z入量比較 (±s)

表3 兩組孕婦膳食中B族維生素?cái)z入量比較 (±s)

組別例數(shù)維生素B1（mg)維生素B2（mg）維生素B6（mg）維生素B12（μg）對(duì)照組601.43±0.561.28±0.321.49±0.751.86±0.45 GDM組601.26±0.481.07±0.290.51±0.250.08±0.52 t-1.93-2.69-1.34-2.04 P 0.040.010.010.01

2.4 兩組孕婦全血維生素B1、B12水平比較GDM組全血維生素B1、B12水平較對(duì)照組低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組孕婦全血維生素B1、B12水平比較 （±s）

表4 兩組孕婦全血維生素B1、B12水平比較 （±s）

組別維生素B1（ng/L）維生素B12（pmol/L）對(duì)照組15.50±3.84220.10±19.46 GDM組1.59±0.15201.30±20.17 t-3.1932.036 P 0.0010.043

3 討論

GDM是妊娠期最常見的代謝紊亂，我國(guó)GDM的發(fā)生率達(dá)18.9%[2]。GDM不僅增加了母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，還增加了孕婦分娩后遠(yuǎn)期發(fā)展為2型糖尿病、后代發(fā)生超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[8],研究顯示宮內(nèi)高血糖狀態(tài)增加子代發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，GDM是子代發(fā)生糖耐量受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]；2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表聯(lián)合聲明，指出妊娠期高血糖影響孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康，可能形成近遠(yuǎn)期全球2型糖尿病和心血管代謝紊亂的負(fù)擔(dān)，構(gòu)成重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[10]。2016年我國(guó)特別強(qiáng)調(diào)GDM的防治“以預(yù)防為主”改善人民健康；因此，做好一級(jí)預(yù)防，減少GDM的發(fā)生意義重大。

GDM是遺傳和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果，對(duì)于無遺傳因素的GDM孕婦，其發(fā)病與膳食結(jié)構(gòu)及體力活動(dòng)量等可控因素密切相關(guān)[3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的不合理、生活方式的改變及工作壓力的增大成為GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而這些危險(xiǎn)因素常導(dǎo)致維生素類物質(zhì)代謝異常。維生素B1主要存在于種子的外皮及胚芽中，在米糠、麩皮中含量豐富；食物加工及烹飪方式不合理，如煎炸食物，煮飯丟棄洗米水、進(jìn)食精細(xì)米均可導(dǎo)致食物中維生素B1丟失過多，過多攝入富含硫胺素分解的食物（如生食淡水魚、貝類以及蕨類植物）或富含抗硫胺素因子的食物（如茶、咖啡、檳榔等）可引起維生素B1缺乏;維生素B12主要存在于動(dòng)物肝臟、魚肉、肉類、蛋類等食物中，飲食單一、食物儲(chǔ)存不當(dāng)、烹飪破壞、大量飲酒等不良生活方式可引起維生素B12的缺乏。本實(shí)驗(yàn)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)GDM孕婦喜食淡水魚、貝類食物；喜用小炒、煎炸的烹飪方式；GDM孕婦作息不規(guī)律，0點(diǎn)后入睡、孕期仍需上夜班的人數(shù)較正常孕婦多；分析孕婦膳食維生素的攝入，發(fā)現(xiàn)GDM孕婦維生素B1、B2、B6、B12的攝入量均較正常孕婦明顯降低；同時(shí)檢測(cè)GDM孕婦全血B1、B12水平較正常孕婦明顯偏低，其原因可能是GDM孕婦的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式導(dǎo)致B族維生素?cái)z入量減少。

B族維生素是體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的重要輔酶，其中維生素B1（硫胺素）是一種水溶性維生素，必須從飲食中攝取，它是調(diào)節(jié)碳水化合物、脂肪和氨基酸代謝關(guān)鍵酶的輔助因子，其缺乏可降低對(duì)葡萄糖的利用。在糖尿病動(dòng)物模型研究中，補(bǔ)充硫胺素可改善細(xì)胞內(nèi)高血糖所致?lián)p傷，預(yù)防晚期并發(fā)癥的發(fā)生[11]，還可降低鏈霉素誘導(dǎo)的糖尿病大鼠的血糖和膽固醇[12]，也可預(yù)防或減緩血糖調(diào)節(jié)障礙患者的血糖升高，改善患者對(duì)葡萄糖的耐受性[13]，研究證實(shí)1 型和2 型糖尿患者血漿中硫胺素分別降低了75%和49% 左右[14],目前，有關(guān)于GDM并發(fā)硫胺素代謝異常的研究尚不多見。妊娠期硫胺素的需求增加，代謝異常進(jìn)一步加重了GDM，本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)論，另有研究還顯示孕婦孕中期血漿硫胺素調(diào)節(jié)與BMI、空腹血糖及服糖后1h血糖呈負(fù)相關(guān)[15]。

維生素B12（鈷胺素）是DNA甲基化過程中的重要輔酶，維生素B12缺乏會(huì)以5-甲基四氫葉酸的形式捕獲葉酸，從而抑制DNA的合成[16]。肥胖人群線粒體DNA的減少被認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)[17],妊娠期的維生素B12低水平可改變脂肪來源的循環(huán)微小RNA，這可能介導(dǎo)脂肪生成和胰島素抵抗[18]。Henderson等[19]報(bào)道給妊娠期或哺乳期的婦女補(bǔ)充維生素B12可影響成年雌性子代的代謝健康，這與母體飲食對(duì)后代β細(xì)胞的影響有關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究顯示，維生素B12的高表達(dá)可降低中國(guó)孕婦GDM的發(fā)病率[6]。

目前國(guó)內(nèi)外有少量文獻(xiàn)報(bào)道維生素B2、B6與GDM的發(fā)生相關(guān)，本實(shí)驗(yàn)對(duì)GDM孕婦膳食中B族維生素?cái)z入量的分析發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦維生素B2、B6的攝入量也較對(duì)照組明顯降低，但因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)的不全面及經(jīng)費(fèi)問題，未對(duì)上述兩類B族維生素進(jìn)行檢測(cè)。這是本實(shí)驗(yàn)的不足之處，在后續(xù)的研究中若能檢測(cè)維生素B2、B6水平及DNA甲基化的相關(guān)葉酸、同型半胱氨酸將能更全面深入闡述B族維生素與GDM的相關(guān)性。

綜上所述，全血維生素B1、B12與GDM有著密切的關(guān)系，孕期膳食結(jié)構(gòu)及生活方式與GDM相關(guān)的可能作用機(jī)制是影響維生素B1、B12攝入量。孕期膳食結(jié)構(gòu)及生活方式的合理指導(dǎo)、適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1、B12，必要時(shí)監(jiān)測(cè)孕期全血維生素B1、B12水平以預(yù)防GDM的發(fā)生。