吳國祥 陳麗芳 羅方林

心肌炎是指各種原因?qū)е碌男募⊙装Y性病變。近年來，隨著環(huán)境、空氣的污染，病毒性心肌炎發(fā)病率逐年上升，其中部分患者起病急驟、兇險(xiǎn)度高且預(yù)后差，臨床診斷為重癥心肌炎，這類患者常表現(xiàn)為心力衰竭、惡性心律失常及心源性休克等[1]。重癥急性心肌炎（SVMC）伴心力衰竭病情嚴(yán)重，早期病死率高，傳統(tǒng)擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等治療效果單一，副作用多。重組人腦利鈉肽（rhBNP）為內(nèi)源性激素物質(zhì)，能通過多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)體液過度激活，還具有利尿排鈉、改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂等作用，從而發(fā)揮降低死亡率、抗心室重塑等作用[2]?，F(xiàn)將我院2019年10月～2020年11月88例SVMC伴心力衰竭患者納為研究對象，探究rhBNP治療SVMC伴心力衰竭的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月～2020年11月我院收治的SVMC伴心力衰竭患者88例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)心電圖、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、心肌酶學(xué)等檢查后證實(shí)患有SVMC伴心力衰竭，與《中國急性心力衰竭診斷和治療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；患者對研究知情且自愿簽署同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克或頑固性低血壓狀態(tài)者；嚴(yán)重慢性肝腎功能不全者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為兩組，對照組男25例，女19例，年齡32～66歲，平均（42.18±5.69）歲；病程1～7年，平均（3.85±1.22）年；NYHAⅢ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)20例。試驗(yàn)組男27例，女17例，年齡33～65歲，平均（42.29±5.74）歲；病程1～6年，平均（3.36±1.15）年；NYHAⅢ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)21例。兩組年齡、病程及NYHA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組入院后均予收縮血管藥物維持生命體征、營養(yǎng)心肌、抗病毒、抗炎、丙種球蛋白、激素和常規(guī)吸氧等治療。

對照組在此基礎(chǔ)上采用硝酸甘油（哈藥集團(tuán)人民同泰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H23021574）治療：起始用藥劑量為10μg/min，持續(xù)泵入72h，必要時(shí)予血管收縮藥物，以維持血壓。

試驗(yàn)組予rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20050033）治療，先予1.5μg/kg負(fù)荷劑量沖擊治療，于1.5min內(nèi)緩慢靜脈推注，其后以每分鐘0.0075μg/kg維持劑量持續(xù)靜脈泵入72h，必要時(shí)采用血管收縮藥物，以維持血壓。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組臨床療效[4]，顯效：癥狀消失或明顯減輕，心率處于正常范圍，LVEF提高≥20%，心功能改善≥2級(jí)，且心影顯著縮??；有效：癥狀有所減輕，LVEF提高≥10%，心功能改善≥2級(jí)；無效：治療后癥狀、體征改善不明顯或病情惡化。②兩組24h尿量和血壓水平。③兩組臨床指標(biāo)：治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血，檢測BNP、心肌酶指標(biāo)（CK-MB、Ultra-Tnl）、肝腎功能（SCr、AST、ALT）和Urea水平。④兩組炎癥因子水平：抽取患者治療前后空腹靜脈血，對炎癥因子TNF-α和CRP水平進(jìn)行檢測。⑤兩組超聲心動(dòng)圖檢測結(jié)果：治療前后通過超聲心動(dòng)圖對患者LVEF與LVEDD進(jìn)行測定。⑥兩組不良反應(yīng)：主要有低血壓、心源性猝死、多器官功能衰竭死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較試驗(yàn)組總有效率為95.45%，高于對照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.062，P=0.044）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組24h尿量及血壓水平比較治療后試驗(yàn)組24h尿量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前和治療后的收縮壓和舒張壓水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組24h尿量和血壓水平對比（±s）

表2 治療前后兩組24h尿量和血壓水平對比（±s）

組別24h尿量（ml）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=44）664.75±127.491101.79±129.5887.56±5.3695.64±5.2765.43±6.4969.48±6.11試驗(yàn)組（n=44）665.02±127.321800.65±134.1988.02±5.4097.54±5.0166.05±6.5370.11±6.72 t 0.01024.8510.4011.7330.4470.460 P 0.9920.0000.6890.0870.6560.647

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較兩組治療前BNP、心肌酶指標(biāo)（CK-MB、Ultra-Tnl）、肝腎功能（SCr、AST、ALT）和Urea水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后臨床指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組治療前后臨床指標(biāo)對比（±s）

指標(biāo)試驗(yàn)組（n=44）對照組（n=44）治療前治療后tP治療前治療后tP BNP（ng/L）13260.04±452.291620.24±126.40164.4090.00013103.58±448.273952.39±132.01129.8990.000 Ultra-Tnl（μg/L）40.35±7.8315.22±1.6320.8420.00038.96±7.7222.10±3.7913.0040.000 CK-MB（μg/L）109.00±2.8950.59±4.6470.8780.000107.89±2.9072.02±4.2046.6180.000 SCr（mmol/L）183.00±16.3683.29±11.1033.4550.000176.65±15.37106.95±10.7224.6720.000 Urea（μmol/L）18.19±3.419.89±2.9412.2280.00018.89±3.6314.83±3.105.6420.000 AST（U/L）293.99±23.66101.01±20.5040.8900.000285.01±25.02191.01±22.1018.6780.000 ALT（U/L）843.99±12.35122.01±14.66249.8360.000840.01±12.90333.98±13.56179.3460.000

2.4 兩組炎癥因子水平比較治療后對照組炎癥因子水平高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組炎癥因子水平對比（±s）

表4 治療前后兩組炎癥因子水平對比（±s）

組別TNF-α（pg/ml）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后對照組（n=44）661.82±78.97457.30±32.6858.24±5.5922.10±1.96試驗(yàn)組（n=44）659.96±78.95124.55±48.7056.96±5.6110.23±2.85 t 0.11037.6341.07222.763 P 0.9120.0000.2870.000

2.5 兩組超聲心動(dòng)圖比較兩組治療前LVEDD、LVEF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后兩組超聲心動(dòng)圖檢測結(jié)果對比（±s）

表5 治療前后兩組超聲心動(dòng)圖檢測結(jié)果對比（±s）

組別LVEDD（mm）LVEF（%）治療前治療后治療前治療后對照組（n=44）50.79±2.5148.79±2.1137.69±9.2940.79±8.91試驗(yàn)組（n=44）49.86±2.1747.05±1.8938.01±9.0245.49±9.71 t 1.8594.0750.1642.366 P 0.0660.0000.8700.020

2.6 兩組不良反應(yīng)比較對照組出現(xiàn)1例低血壓，經(jīng)調(diào)整用藥劑量后改善，1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡；試驗(yàn)組出現(xiàn)1例高度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)安裝臨時(shí)起搏器干預(yù)后好轉(zhuǎn)，2例心源性猝死。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率雖低于試驗(yàn)組（4.55% vs 6.82%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212，P=0.645）。

3 討論

SVMC組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞腫脹、壞死、溶解、變性等，即心肌細(xì)胞和其組織間隙彌漫性炎癥，該病的發(fā)生和風(fēng)濕性疾病、變態(tài)反應(yīng)、過敏、感染、理化因素等有關(guān)，由于心肌彌漫性受損，少部分患者會(huì)迅速出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和嚴(yán)重心律失常癥狀，甚至出現(xiàn)猝死或阿-斯綜合征[5]。SVMC并發(fā)心力衰竭的原因?yàn)檠仔约?xì)胞浸潤及心肌細(xì)胞變性壞死[6]；另外，血管活性因子或細(xì)胞因子異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活也與之有關(guān)[7]。目前臨床常通過調(diào)整免疫功能、改善心肌代謝與營養(yǎng)藥物、抗病毒等方法治療SVMC伴心力衰竭，但療效有限[8]。

rhBNP是通過重組DNA技術(shù)制成的生物制劑，能結(jié)合血管壁上NPR-A受體，降低鈣離子濃度，提升細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，激活鳥苷酸環(huán)化酶，減少ET-1的釋放，抑制RAAS激活，使血管平滑肌舒張[9]；能減少醛固酮與腎素，拮抗交感神經(jīng)與垂體后葉素，擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈；阻礙近曲小管對鈉的吸收，增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)鈉的排泄，有良好的利尿排鈉作用，最終改善肺水腫[10]；減少去甲腎上腺素和內(nèi)皮素等內(nèi)源性激素的分泌，同時(shí)拮抗上述激素對靶器官的效應(yīng)，繼而減輕肺循環(huán)阻力，緩解呼吸困難；還可對內(nèi)分泌系統(tǒng)活性進(jìn)行抑制，不會(huì)引起不良反應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組總有效率較高，24h尿量明顯增多，臨床指標(biāo)和炎癥因子水平明顯降低，超聲心動(dòng)圖檢測結(jié)果更理想，且不良反應(yīng)未明顯增加，說明在治療SVMC伴心力衰竭時(shí)，采用rhBNP能取得令人滿意的療效，既能減輕腎臟損傷、免疫損傷和炎癥反應(yīng)，又可改善心腎功能、減輕心肌損傷，安全性高。推測原因是：①rhBNP能結(jié)合鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)，升高細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，舒張平滑肌[12]，并使動(dòng)靜脈擴(kuò)張，心臟前負(fù)荷降低，提高LVEF[13]；②rhBNP能對RASS激活進(jìn)行抑制，還可抑制醛固酮和腎素分泌，拮抗內(nèi)皮素、去甲腎上腺素及醛固酮等過度激活產(chǎn)生的心臟毒性，從而提高腎小球?yàn)V過率，使入球小動(dòng)脈得到擴(kuò)張，進(jìn)而調(diào)節(jié)水鹽平衡、血容量[14]；③rhBNP生物利用率高，不具備正性肌力作用，減少心肌耗氧量，使心率降低，抑制交感神經(jīng)興奮性，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙[15，16]。

綜上所述，rhBNP治療SVMC伴心力衰竭安全有效，能改善患者臨床預(yù)后，值得推薦。