楊祺 郭麗娟

1.遵義醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院 遵義 563000；2.遂寧市中心醫(yī)院口腔科 遂寧 629000；3.遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)療美容科 遂寧 629000

唇部萎縮畸形是頜面部常見的畸形之一，主要影響患者外貌，并可能導致口腔功能部分喪失，同時對患者的心理也會產生很大影響，因此唇萎縮畸形的修復至關重要。由于唇部的結構特殊，導致唇部萎縮畸形的修復比較困難，需要進行充分的術前設計以盡可能恢復唇部功能和美觀。在常規(guī)的修復方法中，對于輕中度的唇萎縮畸形，常常使用局部組織瓣轉移，對于重度的萎縮畸形可能需要使用頰瓣或舌黏膜瓣等鄰近組織瓣進行轉瓣治療。但鄰近組織瓣轉瓣術后常常會影響鄰近組織的功能，比如頰部組織瓣會影響患者的張口度，舌瓣會影響舌的形態(tài)和功能。

近年來，隨著美容外科技術的發(fā)展，自體脂肪顆粒移植被廣泛應用。美容外科的理念和方法也逐漸運用于口腔頜面外科相關畸形整復中。本研究通過采用自體脂肪顆粒移植及局部黏膜組織瓣轉移綜合運用的方法對14例不同程度唇部萎縮畸形患者進行修復治療，手術創(chuàng)傷相對較小，且療效顯著?，F(xiàn)方法介紹如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象的基本資料

本研究共選取14例唇萎縮畸形患者為研究對象，其中男9例，女5例，年齡8～22歲，輕度萎縮畸形4例，中度萎縮畸形8例，重度萎縮畸形2例。

本研究以紅唇和白唇厚度為標準進行分型。紅唇萎縮面積低于1/3為A1型，萎縮面積占1/3～2/3為A2型（包括1/3與2/3），超過2/3為A3型；白唇萎縮面積低于1/3為B1型，萎縮面積占1/3～2/3為B2型（包括1/3與2/3），超過2/3為B3型。輕度萎縮畸形包括：A1型、（A1+B1）型、（A1+B2/B3）型；中度萎縮畸形包括：A2型、（A2+B1/B2/B3）型、A3型、（A3+B1）型；重度萎縮畸形包括：（A3+B2/B3）型。

對于單側唇萎縮患者，評判方法是與對側嘴唇厚度進行對比；對于上唇或下唇雙側唇萎縮患者，評判方法是與對側嘴唇的協(xié)調性進行對比。14例患者中術后觀察時間最短為15 d，最長為1.5年，大部分觀察時間為術后6個月。14例患者中有3例，因患者要求較高，故后期再次行脂肪移植，術后預后良好，患者滿意。

1.2 納入和排除標準

納入標準：1）患有唇萎縮的患者；2）患者近15 d無上呼吸道感染；3）患者無其他顏面部畸形及全身系統(tǒng)性疾??；4）患者此前未接受過唇修復術；5）所有手術均由同一術者完成；6）患者均主動要求手術。排除標準：1）依從性差的患者；2）病例資料收集不全的患者；3）心理異常及審美畸形的患者。

1.3 治療方法

脂肪移植：選取腹部或大腿處脂肪作為脂肪供區(qū)[1]。于皮下脂肪層注射由利多卡因、腎上腺素及生理鹽水配比后的混合液行腫脹麻醉，使皮下組織及其結構產生水腫，細胞組織間隙分離，在皮下脂肪層以輻射狀、退針式抽吸脂肪，獲取脂肪組織后離心，選取中間層液體作為移植成分。采用直徑為2 mm的鈍性針頭在受區(qū)進行多隧道、輻射狀、退針式注射。脂肪移植時需散在點線狀注射，在白唇區(qū)域注射時脂肪應在皮下、肌層、黏膜下散在分布，紅唇區(qū)域應覆蓋整個紅唇萎縮區(qū)域，移植物不應過大，否則會影響脂肪中心血供，降低脂肪存活率。

輕度萎縮畸形：采用脂肪移植術，定點后進行單純自體脂肪移植（圖1）。

圖 1 脂肪移植手術示意圖Fig 1 Schematic diagram of fat transplantation

中度萎縮畸形：采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術。局部麻醉后，在唇頰側黏膜面設計“V”形切口。“V”形切口的大小取決于唇紅的高度及手術部位，然后按切口線切開，深達口輪匝肌淺層，分離三角形黏膜瓣。按“V-Y”推進成形縫合，紅唇及白唇萎縮區(qū)域進行脂肪移植，移植時在允許范圍內盡可能超量移植，以保證后期吸收后仍有滿意的效果，局部涂紅霉素眼膏，7 d后拆線（圖2）。

重度萎縮畸形：一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術，二期采用鄰位黏膜組織瓣移植術。根據(jù)患側唇萎縮的范圍及健側唇組織的厚度，在健側設計口輪匝肌肌肉黏膜瓣，瓣的蒂部位于近口角處。局部麻醉后沿設計切口線切開，在口輪匝肌深面掀起肌肉黏膜瓣，注意保留唇動脈?；紓任s區(qū)域切開達口輪匝肌淺面，分離，形成梭形創(chuàng)面，將游離的肌肉黏膜瓣轉移至創(chuàng)面，進行縫合，保留管狀蒂以提供血供，其余創(chuàng)面直接縫合。3周后，待轉移唇組織瓣完全建立局部血供后，行斷蒂手術，進一步恢復上下唇形態(tài)（圖3）。

圖 2 黏膜外推手術示意圖Fig 2 Schematic diagram of mucosal extrapolation operation

圖 3 唇黏膜組織瓣轉瓣手術示意圖Fig 3 Schematic diagram of lip mucosal tissue flap operation

2 結果

本研究中共采集14例患者，其中輕、中度唇萎縮患者12例，術后均為一期愈合。4例輕度萎縮患者采用脂肪移植術，取自體脂肪移植至患側唇周，因脂肪移植存活率低于60%[2]，故首次行過量充填；術后半年存活的脂肪細胞逐漸穩(wěn)定，復查時可見唇形態(tài)良好，患者滿意。8例中度唇萎縮患者采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術修復唇外形，其中3例患者因脂肪存活率較低，術后半年復診時自覺患側唇較健側稍薄，檢查后重新抽取自體脂肪進行唇部注射，二次手術半年后復診，兩側唇對稱，形態(tài)良好，患者滿意。重度唇萎縮患者2例，一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術，恢復部分唇外形，術后半年行二期鄰位黏膜組織瓣移植術，術后3周斷蒂，所有患者術后恢復良好，效果滿意。

3 典型病例

病例1：患者為男性，15歲，主訴：左上唇血管瘤注射治療后萎縮畸形?，F(xiàn)病史：患者幼兒時期因唇部血管瘤行注射治療，術后發(fā)現(xiàn)局部唇萎縮。既往史：無系統(tǒng)性疾病及其他特殊病史。?？茩z查：患者上唇菲薄，白唇較少，右側可見少量紅唇，左側無紅唇，左側上唇萎縮明顯，下唇極度肥厚；正常開閉口時上唇無法與下唇形成閉合口腔，前牙外露，患者面下1/3稍凹陷，上下唇缺乏對稱性（圖4A）。診斷：血管瘤注射治療后繼發(fā)上唇重度萎縮畸形，屬于（A3+B3）型。治療方法：一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術，二期采用鄰位黏膜組織瓣移植術。術后3周斷蒂，唇部外觀可，無張口受限及閉合不全，唇部感覺無異常，患者較滿意（圖4B～F）。

圖 4 病例1術前術后正面觀Fig 4 Frontal photos of case No.1 before and after operation

病例2：患者為女性，12歲，主訴：左上唇血管瘤注射治療后萎縮畸形。現(xiàn)病史：患者幼兒時期因唇部血管瘤行注射治療，術后發(fā)現(xiàn)局部唇萎縮。既往史：無系統(tǒng)性疾病及其他特殊病史。?？茩z查：左上唇紅唇菲薄，白唇處可見較重瘢痕，上唇缺乏對稱性，休息狀態(tài)閉合嘴唇時左上前牙部分外露，用力閉合時上下唇可形成閉合口腔（圖5A）。診斷：血管瘤注射治療后繼發(fā)上唇中度萎縮畸形伴白唇瘢痕，屬于分型中的（A2+B2）型。治療方法：采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術，術后唇部外觀恢復較好，紅唇厚度增加，白唇瘢痕減輕，患者滿意（圖5B）。

圖 5 病例2術前術后正面觀Fig 5 Frontal photos of case No.2 before and after operation

4 討論

唇的形態(tài)及功能在面部美容學中占有非常重要的地位。上、下唇的游離緣稱為紅唇，屬皮膚和黏膜的移行區(qū)，唇紅和皮膚的交界處稱為紅唇緣。上唇的紅唇緣整體呈“M”形，稱為唇弓。白唇是指上唇的紅唇緣以上的唇部皮膚，兩者間的顏色變化是由皮下毛細血管距皮膚的距離決定的[3]。

唇萎縮是發(fā)生在唇部的由于物質代謝障礙使細胞體積縮小從而導致器官縮小，并伴隨著代謝率降低及功能減弱的一種病理變化。引起唇萎縮的原因有外傷、腫瘤、血管瘤注射治療等。對于輕中度唇萎縮畸形，常規(guī)治療方法為利用周圍唇組織、頰黏膜或舌黏膜，采用“V-Y”皮瓣推進術、“Z”成形術等手術方法修復治療。對于重度唇萎縮畸形，可采用Abbé瓣修復[4]，但術后患者可能會出現(xiàn)不同程度的張口受限，修復區(qū)域感覺異常等癥狀，且對于上唇重度萎縮患者的療效欠佳。有研究[5-6]采用帶有下唇動脈的唇紅肌肉黏膜瓣通過皮下隧道轉移修復上唇缺損，療效尚可，但手術創(chuàng)傷及風險相對較大，且對下唇組織較薄的患者來說，不僅獲取足夠的組織較為困難，手術難度也較大。

近年來，自體脂肪移植術已從單純的美容手術逐漸用于重建手術。該手術可用于創(chuàng)傷、腫瘤切除、先天性唇裂畸形、燒傷等疾病導致的軟組織缺乏等情況[7-10]。自體脂肪移植不僅具有組織相容性好、無移植物排斥等優(yōu)點，而且可以達到瘢痕軟化的效果；同時自體脂肪移植可以補充局部組織缺損，使患側和健側唇在厚度和高度方面具有更好的對稱性。更重要的是，自體脂肪移植可以降低組織內的粘連程度，使組織更為扁平及平滑[11-13]。

研究[14]發(fā)現(xiàn)：對于單側或雙側唇裂修復后出現(xiàn)上唇萎縮的患者，使用精密自體脂肪移植進行唇部擴張術，可恢復上唇對稱性，這項技術操作簡單，效果顯著且持久，能更好地恢復面部協(xié)調和唇對稱性。據(jù)文獻[15]報道，脂肪移植的吸收率為20%～80%。因為脂肪存活率較低，患者對唇形態(tài)的要求也不同，故脂肪移植術后可能需再次或多次脂肪移植來進一步調整唇外形。

筆者認為：臨床上在選擇唇萎縮治療方法之前，應對唇萎縮的位置、范圍和程度進行分類，并根據(jù)患者的具體情況，選擇個體化的修復方案，以期最大程度地實現(xiàn)唇萎縮重建的目標。傳統(tǒng)的唇部缺損分為5類。設兩側口角之間的距離為唇寬，唇缺損分為：1）1/3唇寬左右、1/2唇寬左右、2/3唇寬左右、4/5唇寬左右；2）全下唇缺損，全上唇缺損；3）下唇及頦部聯(lián)合缺損；4）上唇及鼻聯(lián)合缺損；5）唇頰聯(lián)合缺損[16]。本研究分型標準與傳統(tǒng)分型的區(qū)別在于：傳統(tǒng)分型以唇寬為參考標準，對于白唇缺損的病例無法進行分型；而本研究涉及唇萎縮，主要以紅白唇厚度為參考標準，故單獨進行分型。

在本研究中，對于輕度唇萎縮患者，采用單純脂肪移植就能達到良好的效果；中度唇萎縮患者，采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術可基本恢復唇厚度及形態(tài)，部分唇萎縮伴瘢痕的患者在自體脂肪移植術后，瘢痕大小、形態(tài)及皮膚的色澤、光滑度均有明顯改善。

對于重度唇萎縮患者，一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術來恢復大部分唇部的形態(tài)，二期根據(jù)情況選擇合適的鄰位黏膜組織瓣來基本恢復唇部形態(tài)。以本報告中的男性患者（病例1）為例，第1次就診時對患者面容進行檢查，發(fā)現(xiàn)上唇菲薄，下唇因長期開口呼吸導致明顯肥厚，因此術前手術設計分兩期進行：一期手術采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術先補充容積，增加唇厚度；二期手術利用肥厚的下唇獲取下唇組織瓣，恢復上唇紅唇厚度及形態(tài)的同時對下唇也進行修整。紅唇組織血供豐富，轉瓣后皮瓣血運好，存活率高，術后患者唇部感覺無異常，形態(tài)良好。術前手術方案設計簡單易操作，既利用了肥厚的下唇組織，又未造成過大的損傷及瘢痕，同時也不影響唇功能。

重度唇萎縮患者因口腔閉合不全多伴有口呼吸癥狀，可致健側唇較肥厚。面對此類患者，術前設計時應考慮手術同期修整健側唇外形。本研究中，手術設計時不僅利用了本應廢棄的唇組織，還避免了二次損傷，也使移植后唇的形態(tài)、顏色更為完美，同時降低了術后繼發(fā)張口受限、唇色不均等風險，還增加了皮瓣存活率，降低了排異反應。

綜上所述，筆者建議：對于唇萎縮患者，術前應進行綜合評估，手術設計時，應根據(jù)萎縮程度設計個性化修復方案。對于輕度唇萎縮患者，可采用脂肪移植術；中度唇萎縮患者，可采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術；重度唇萎縮患者，一期手術可采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術，以恢復大部分唇部形態(tài)，二期手術可選擇合適的鄰位黏膜組織瓣移植術，以基本恢復唇的全部形態(tài)，不僅能達到較好的術后效果，而且操作簡單，效果滿意，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。