吳藝革,莫福琴,賓翔

(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科門診，廣西 南寧 530021； 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530021)

兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。兒童扁桃體和/或腺樣體過(guò)度增生，是引起兒童阻塞性睡眠呼吸障礙(obstructive sleep disorder breathing，OSDB)的最主要原因，切除肥大的扁桃體和/或腺樣體會(huì)獲得良好的療效，國(guó)內(nèi)大宗病例研究報(bào)告顯示手術(shù)顯效及有效率高達(dá)97%[1]。術(shù)后發(fā)熱是兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，本研究通過(guò)對(duì)408例扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)患兒臨床資料進(jìn)行回顧分析，試圖了解與術(shù)后發(fā)熱有關(guān)的因素，為臨床醫(yī)療和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月—2018年10月因扁桃體和/或腺樣體肥大引起OSDB而收住我院耳鼻咽喉頭頸外科行扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)的患兒408例，其中男294例, 女114例；年齡1歲10個(gè)月至14歲10個(gè)月, 中位年齡5歲3個(gè)月；病程2個(gè)月至8年。所有患兒均有睡眠打鼾及不同程度的張口呼吸，大部分患兒有睡眠憋氣；46例患兒有慢性扁桃體炎史1～5年，每年均有3次以上急性扁桃體炎發(fā)作史；44例合并慢性鼻竇炎(術(shù)前診斷32例，術(shù)中診斷12例)；術(shù)前均無(wú)慢性炎癥急性發(fā)作。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，經(jīng)口置入開(kāi)口器直視下用單極電刀電凝行扁桃體切除術(shù)，經(jīng)口70°鼻內(nèi)鏡下用等離子行腺樣體切除術(shù)。其中行雙側(cè)扁桃體+腺樣體切除350例，行單側(cè)扁桃體+腺樣體切除22例，單純行腺樣體手術(shù)34例，行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)2例。術(shù)中術(shù)后常規(guī)使用抗生素共48 h。統(tǒng)計(jì)病例均在每天的14點(diǎn)前由同一組高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定

1.3.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后發(fā)熱和術(shù)中出血量、患兒性別、扁桃體大小、腺樣體大小、手術(shù)季節(jié)、手術(shù)時(shí)段、手術(shù)部位、扁桃體炎史和鼻竇炎現(xiàn)狀9個(gè)指標(biāo)。

1.3.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱：術(shù)后體溫高于38℃；術(shù)中出血量：以手術(shù)醫(yī)生手術(shù)記錄為準(zhǔn)；扁桃體腺樣體大小分度[2]標(biāo)準(zhǔn)：扁桃體大小分I°、II°、III°；腺樣體大小由術(shù)者根據(jù)手術(shù)中70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口咽部觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度分為Ⅰ°(0%～25%)、Ⅱ°(25%～50%)、Ⅲ°(50%～75%)、Ⅳ°75%以上；手術(shù)季節(jié)：根據(jù)氣象學(xué)常用方法分季，公歷3、4、5月為春季，6、7、8月為夏季，9、10、11月為秋季，12、1、2月為冬季；手術(shù)時(shí)段：分為上午10點(diǎn)之前、上午10～12點(diǎn)、中午12點(diǎn)之后至14點(diǎn)；手術(shù)部位：雙側(cè)扁桃體+腺樣體切除(雙扁+腺)、單側(cè)扁桃體+腺樣體切除(單扁+腺)、單純腺樣體切除(腺)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用方差分析，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后發(fā)熱情況

手術(shù)后發(fā)熱病例19例，其中男15例，女4例；年齡1歲8個(gè)月至8歲4個(gè)月，中位年齡4歲7個(gè)月。發(fā)熱率為4.7%(19/408)，其中5例(1.2%，5/408)發(fā)熱39℃以上，1例(0.2%，1/408)伴有嘔吐胃內(nèi)容物。無(wú)發(fā)熱的患者均在術(shù)后第2天出院，發(fā)熱患者出院時(shí)間為術(shù)后第3～5天。術(shù)后出血2例(0.5%，2/408)，均在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，其中腺樣體、扁桃體出血各1例，經(jīng)全麻探查止血，術(shù)后未見(jiàn)發(fā)熱。

2.2 術(shù)后發(fā)熱與觀察指標(biāo)的關(guān)系

2.2.1 與術(shù)后發(fā)熱有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素 術(shù)后19例發(fā)熱患兒，對(duì)術(shù)中出血、性別、扁桃體大小、腺樣體大小、扁桃體炎史、鼻竇炎現(xiàn)狀、手術(shù)時(shí)辰、手術(shù)季節(jié)和手術(shù)部位9個(gè)因素進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)不同季節(jié)術(shù)后患者發(fā)熱率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，春季的發(fā)熱率最高；其他因素術(shù)后患者發(fā)熱率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，見(jiàn)表1、2)。

2.2.2 對(duì)術(shù)后發(fā)熱可能具有潛在影響的因素 盡管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示除了季節(jié)因素外，其他各因素術(shù)后患兒發(fā)熱率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但統(tǒng)計(jì)中仍然顯示一些具有趨勢(shì)性的變化：①發(fā)熱率具有隨著扁桃體和腺樣體體積增加而增高的趨勢(shì)，I°至III°扁桃體術(shù)后發(fā)熱率分別為0%、4.6%和5.7%；II°至IV°腺樣體術(shù)后發(fā)熱率分別為1.6%、5.5%和6.6%；②發(fā)熱率具有隨著炎癥存在而增高的趨勢(shì)，有扁桃體炎史的術(shù)后發(fā)熱率為6.5%，否則為4.4%；有鼻竇炎的術(shù)后發(fā)熱率為9.1%，否則為4.1%。提示這兩類因素可能對(duì)術(shù)后發(fā)熱具有潛在的影響。

表2 扁桃體腺樣體術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素分析 [例(%)]

3 討論

兒童的腺樣體和扁桃體肥大是導(dǎo)致其出現(xiàn)OSDB的最主要原因[3]，手術(shù)切除扁桃體、腺樣體是目前有效治療的主要方法[4]。各種外科手術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)一定比例的發(fā)熱，發(fā)熱的種類包括：吸收熱、感染熱、反應(yīng)熱、藥物熱和脫水熱等。吸收熱是最常見(jiàn)的，吸收熱的產(chǎn)生是由于術(shù)后的損傷組織分解以及出血吸收所致，一般見(jiàn)于術(shù)后的3d內(nèi)，體溫多在38℃以內(nèi)，很少出現(xiàn)高熱。兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)雖然是小手術(shù)，但是手術(shù)切口屬于帶菌的II類切口，創(chuàng)面裸露于上呼吸道，增加了術(shù)后感染的幾率，崔鑫等[5]的研究證實(shí)腺樣體、扁桃體肥大患兒腺樣體和扁桃體表面的細(xì)菌與其實(shí)體組織內(nèi)的細(xì)菌是基本一致的；韓佳宏等[6]的研究認(rèn)為兒童扁桃體及腺樣體術(shù)前術(shù)區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與否和術(shù)后發(fā)熱無(wú)關(guān)。這些研究的結(jié)果為我們研究術(shù)后發(fā)熱與局部菌群的關(guān)系提供了有價(jià)值的資料。在兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)后的發(fā)熱中，除了吸收熱和感染熱外，由于咽痛拒食的原因，還需要關(guān)注發(fā)熱與脫水的關(guān)系。

3.1 與扁桃體腺樣體切除術(shù)發(fā)熱的相關(guān)因素

本研究扁桃體切除術(shù)的方法參照了Goldsmith 等[7]介紹的單極電刀切除法，梁瑜珊等[8-9]的研究也驗(yàn)證這種方法的優(yōu)點(diǎn)。腺樣體切除術(shù)則使用目前國(guó)內(nèi)一致認(rèn)可的等離子消融法。本研究的總發(fā)熱率為4.7%，發(fā)熱39℃以上者占1.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[1]。本研究我們選擇了術(shù)中出血量、性別、扁桃體大小、腺樣體大小、扁桃體炎史、鼻竇炎現(xiàn)狀、手術(shù)時(shí)段、手術(shù)季節(jié)和手術(shù)部位作為觀察指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)表明，在這9個(gè)因素中，只有不同手術(shù)季節(jié)的術(shù)后發(fā)熱率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示春季行扁桃體腺樣體切除術(shù)的患兒發(fā)熱概率較其他季節(jié)的高。這樣的結(jié)果可能與廣西的“回南天”有關(guān)，廣西的“回南天”正好處于春季，“回南天”的環(huán)境潮濕，有利于各種細(xì)菌的生長(zhǎng)，致使空氣浮游菌總數(shù)增高。同時(shí)，冬春季也是感冒的高發(fā)季節(jié)，也增加了發(fā)熱的機(jī)會(huì)。研究[10]認(rèn)為浮游菌總數(shù)達(dá)700～800 cfu/m3則感染率就會(huì)顯著增高，若降低至180 cfu/m3以下，則感染危險(xiǎn)性就大為降低；同時(shí)認(rèn)為術(shù)后感染峰值在夏季?？赡芘c患者所在地區(qū)不同以及手術(shù)的部位不同有關(guān)。對(duì)于本地區(qū)春季扁桃體腺樣體切除術(shù)后更容易發(fā)熱現(xiàn)象的了解，可以有助于我們醫(yī)療和護(hù)理對(duì)手術(shù)發(fā)熱的預(yù)判和應(yīng)對(duì)。

盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義，但本研究的結(jié)果還是顯示了兩個(gè)趨勢(shì)：①發(fā)熱率隨著扁桃體和腺樣體體積的增加而升高；②發(fā)熱率隨著炎癥的存在而升高。由于扁桃體和腺樣體手術(shù)后的創(chuàng)面是裸露的，一般來(lái)說(shuō)扁桃體和腺樣體體積越大，它的基底部就越大，手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后裸露的創(chuàng)面越大，術(shù)后患者更容易發(fā)熱。扁桃體發(fā)炎史和慢性鼻竇炎的存在，代表著手術(shù)創(chuàng)面更容易受到周圍的炎癥侵犯，誘發(fā)創(chuàng)面感染。了解這些變化趨勢(shì)，有利于我們對(duì)有扁桃體炎史和術(shù)前有慢性鼻竇炎患兒的注意，術(shù)前炎癥的判斷與控制可能對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有一定的意義。雖然本研究沒(méi)有充分資料證實(shí)扁桃體腺樣體切除術(shù)后發(fā)熱與脫水有關(guān)，但由于行扁桃體切除術(shù)后的患兒存在術(shù)后咽痛，有些患兒因疼痛懼怕吞咽、不愿進(jìn)食，有導(dǎo)致攝水量不足而發(fā)熱的可能。有研究[11]認(rèn)為手術(shù)臺(tái)次是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，可能與本研究中的手術(shù)均在14點(diǎn)前結(jié)束，時(shí)間差別不大有關(guān)。隨著等離子和單極電刀在腺樣體和扁桃體切除術(shù)中的廣泛應(yīng)用，術(shù)中出血量和術(shù)后出血率較傳統(tǒng)的方法明顯減少(本研究的術(shù)中平均出血量為4.3 mL左右、術(shù)后出血率約0.5%)，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它們與術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)性。

3.2 兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理措施

兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)有2個(gè)特點(diǎn)，①大部分患者是小于7歲的學(xué)齡前兒童，對(duì)家長(zhǎng)的依賴性比較強(qiáng)；②手術(shù)處于咽腔，術(shù)后疼痛會(huì)影響進(jìn)食。因此，對(duì)于兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理，要對(duì)患兒家長(zhǎng)和發(fā)熱患兒分別進(jìn)行不同方式的處理。

3.2.1 對(duì)患兒家長(zhǎng)的宣教 ①術(shù)前對(duì)所有家長(zhǎng)的宣教：做好患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理，有助于術(shù)后護(hù)理的順利進(jìn)行，提前灌輸手術(shù)后發(fā)熱的概念，使家長(zhǎng)有心理準(zhǔn)備，消除家長(zhǎng)的焦急恐懼心理；講明兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)后發(fā)熱主要原因，提供一些預(yù)防策略，比如要根據(jù)天氣的情況注意穿衣的加減、術(shù)前保證充足的睡眠和營(yíng)養(yǎng)、注意進(jìn)入手術(shù)室前的保暖等；②對(duì)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患兒家長(zhǎng)的宣教：告訴家長(zhǎng)發(fā)熱的程度不同，處理的手段是不同的；患兒發(fā)熱后，要注意體溫和病情的變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，要按醫(yī)囑進(jìn)行必要的降溫處理；高熱期應(yīng)臥床休息，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)奶幚恚?～3 d內(nèi)體溫是可以恢復(fù)正常的。

3.2.2 對(duì)發(fā)熱患兒的護(hù)理 ①一般護(hù)理：囑咐家長(zhǎng)注意患兒的休息、保持病室安靜、對(duì)術(shù)后患兒的情緒進(jìn)行良性誘導(dǎo)；注意皮膚護(hù)理，尤其是出汗時(shí)應(yīng)用溫水擦后揩干，勤更換濕衣褲，以免皮膚損傷；定時(shí)測(cè)量體溫，1次/4 h，密切注意體溫的變化;②飲食和鎮(zhèn)痛護(hù)理：由于扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面的要求和患兒疼痛的因素，扁桃體切除術(shù)后在飲食上是有一定要求的，首先飲食要按照時(shí)間順序由流質(zhì)向半流質(zhì)過(guò)度，避免由于飲食不當(dāng)造成傷口的創(chuàng)傷加重，要注意口腔清潔；同時(shí)，對(duì)于因傷口疼痛拒食的患兒，可以按醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛；特別是手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1天要鼓勵(lì)兒童少量多餐進(jìn)食，要攝入足夠的液體，避免出現(xiàn)脫水；③發(fā)熱的針對(duì)性護(hù)理：對(duì)發(fā)燒不超過(guò)38.5℃的患兒不需要藥物處理，鼓勵(lì)適量喝水，進(jìn)行物理降溫(35%乙醇擦浴，頭部冰敷冰袋降溫等)；超過(guò)38.5℃的患兒，除了以上處理外，根據(jù)發(fā)熱的程度使用退燒藥，布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚既可以鎮(zhèn)痛，也可以退燒，是臨床推薦的合適藥物[1]，必要時(shí)可以增加輸液量；對(duì)于高熱不退者除了以上處理外，需要調(diào)整抗生素的使用，并可酌情通過(guò)靜脈給予小劑量地塞米松；經(jīng)過(guò)這樣的處理，患兒的術(shù)后發(fā)熱一般都能得到很好的控制。