周薇 劉志輝 劉春平

1廣州市胸科醫(yī)院病理科 510095；2廣州市胸科醫(yī)院肺研所 510095；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸健康研究院呼吸病理中心 510090

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指分枝桿菌屬中除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌之外的其他分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌種類繁多，迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種，是無處不在的環(huán)境致病菌，廣泛存在于自然界的水源和土壤中，在飲用水、游泳池、醫(yī)院供水系統(tǒng)等處均可分離到NTM。NTM可以導(dǎo)致全身各組織器官感染，以肺部最為常見。近年來，我國NTM肺病的發(fā)病率逐年升高，NTM肺病患者的全身中毒癥狀和局部臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，且NTM肺病與肺結(jié)核相比，其病理組織學(xué)沒有特異性，在無菌種鑒定結(jié)果的情況下可長(zhǎng)期被誤診為肺結(jié)核，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)［1-2］。影像學(xué)檢查作為肺部疾病診斷的重要手段，對(duì)NTM肺病診斷和治療可以說不可或缺。為提高NTM肺病診斷的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，現(xiàn)對(duì)廣州市胸科醫(yī)院診治的57例NTM肺病患者的病理組織學(xué)改變、分子病理菌種鑒定結(jié)果及胸部CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以探討NTM肺病患者感染菌種、組織病理特征與CT影像特點(diǎn)三者間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2021年4月在廣州市胸科醫(yī)院治療的NTM肺病患者57例，其中男性18例，女性39例，年齡范圍18～72歲，中位年齡59歲；其中2例合并Ⅱ型糖尿病，2例合并惡性腫瘤，3例合并陳舊性肺結(jié)核。納入標(biāo)準(zhǔn)參考2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南》制定的NTM肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征和影像學(xué)檢查符合NTM肺病特點(diǎn)并排除其他肺部疾病，且符合以下條件之一者診斷為NTM肺?。孩偬禈颖緝纱畏种U菌培養(yǎng)或分枝桿菌基因檢測(cè)為同一NTM菌種；②支氣管組織局部取樣（如支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液）分枝桿菌培養(yǎng)或分枝桿菌基因檢測(cè)到NTM；③病理組織呈分枝桿菌病理學(xué)改變或檢測(cè)到NTM。

1.2 標(biāo)本類型及蘇木精-伊紅染色（HE染色）57例NTM肺病患者中，支氣管活檢13例（22.8%），肺穿刺活檢19例（33.3%），肺楔形及肺葉切除標(biāo)本25例（43.9%）。所有標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛緩沖液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。

1.3 抗酸染色 采用改良萋尼（Ziehl?Neelsen）染色法，試劑盒購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。石蠟切片厚4μm，常規(guī)二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水后入水；抗酸染色流程按試劑盒說明進(jìn)行，并設(shè)陽性對(duì)照。結(jié)果判定：用油鏡觀察，在病變內(nèi)見紅色桿狀、彎曲抗酸桿菌為抗酸染色陽性。

1.4 檢測(cè)分枝桿菌DNA 使用SLAN-96S熒光定量PCR儀（上海宏石醫(yī)療科技有限公司）、石蠟包埋組織DNA提取試劑盒（廈門艾德生物醫(yī)藥股份有限公司）、結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)試劑盒（成都博奧生物有限公司）檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 PCR-反向點(diǎn)雜交法鑒定分枝桿菌菌種 按深圳亞能生物分枝桿菌菌種鑒定基因檢測(cè)試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6 胸部CT檢查 采用東芝Aquilion公司的16排全身螺旋CT機(jī)對(duì)患者胸部進(jìn)行常規(guī)掃描，具體操作如下：囑患者深吸氣后屏氣，以層厚和層距均為5 mm，螺距0.20～0.24進(jìn)行全胸掃描。病變區(qū)局部加作2 mm高分辨率。檢查結(jié)束后請(qǐng)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師（1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師）進(jìn)行雙盲閱片。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Excel 2007表格收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析資料，利用頻數(shù)分布計(jì)算百分構(gòu)成（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料與分子病理檢測(cè)NTM菌種類型的關(guān)聯(lián)性 共納入57例NTM肺病患者，其中女性39例，占比68.4%，比例明顯高于男性?；颊吣挲g＞45歲的比例達(dá)到77.2%（44/57），提示中老年患者居多。57例標(biāo)本抗酸染色均查到抗酸桿菌，F(xiàn)Q-PCR技術(shù)均檢測(cè)到NTMDNA，具體情況見表1。

表1 分子病理檢測(cè)57例NTM肺病患者的NTM菌種[例（%）]

2.2 NTM肺病病理特征分析及與菌種鑒定類型的關(guān)聯(lián)性 慢性肉芽腫性炎是NTM肺病的主要病理表現(xiàn)，57例患者中大多為壞死性肉芽腫改變，且壞死呈多種形態(tài)，包括粉染均質(zhì)性壞死、含多量核碎屑的嗜堿性壞死、富含中性粒細(xì)胞的化膿性壞死。同時(shí)，慢性肉芽腫性炎結(jié)節(jié)構(gòu)成中的多核巨細(xì)胞也具有2種不同類型，分別是朗漢斯巨細(xì)胞和奇異形巨細(xì)胞。另外，可以觀察到鈣化灶形成及纖維包裹性結(jié)節(jié)形成。NTM肺病病理特征與菌種鑒定類型的關(guān)聯(lián)性見表2。

表2 57例NTM肺病患者感染NTM菌種類型與病理特征的關(guān)聯(lián)性[例（%）]

2.3 NTM肺病影像學(xué)特點(diǎn)及與不同菌種類型的關(guān)聯(lián)性 NTM肺病的影像學(xué)表現(xiàn)主要有4種類型：纖維空洞型、結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型、混合型及其他類型（包括肺纖維化、肺氣腫、肺不張等）。本研究中以纖維空洞型和結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型居多。NTM肺病影像學(xué)特點(diǎn)及與不同菌種類型的對(duì)應(yīng)情況見表3。

表3 57例NTM肺病患者CT影像資料與分子病理檢測(cè)NTM菌種的對(duì)應(yīng)情況[例(%)]

2.4 NTM肺病病理改變與CT影像特征相對(duì)應(yīng)的關(guān)聯(lián)性分析 NTM肺病病理改變特征主要表現(xiàn)為壞死性肉芽腫形成及多核巨細(xì)胞聚集，CT影像學(xué)中以形成小葉狀結(jié)節(jié)影、支氣管擴(kuò)張影和空洞影為主要特征，兩者之間的關(guān)聯(lián)性分析見表4。

表4 57例非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病患者病理變化與CT影像間的關(guān)聯(lián)性分析[例(%)]

3 討 論

近年來，隨著實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)NTM技術(shù)水平的迅速提高和臨床對(duì)NTM肺病認(rèn)識(shí)水平的不斷增強(qiáng)，越來越多的NTM肺病被發(fā)現(xiàn)，已為人們視為人類健康的重要公共衛(wèi)生問題［3］。NTM肺病臨床特點(diǎn)、病理組織學(xué)改變與肺結(jié)核有相似之處，容易誤診；也有文獻(xiàn)報(bào)道在肺結(jié)核抗結(jié)核治療效果不佳的患者中NTM肺病占7.1%～32.0%［4-5］。因此，不斷提高對(duì)NTM肺病的認(rèn)識(shí)水平和診斷能力將是一個(gè)比較長(zhǎng)期的任務(wù)。

2013至2016年，廣州市胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科分離培養(yǎng)到607株NTM，檢出率從高到低分別為鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群、膿腫分枝桿菌復(fù)合群和堪薩斯分枝桿菌等［6］。本研究顯示：57例NTM肺病患者病理組織菌種鑒定類型順位排序?yàn)榘麅?nèi)分枝桿菌、龜-膿腫分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌，其中45歲以下患者以龜-膿腫分枝桿菌多見，45歲以上患者以胞內(nèi)分枝桿菌多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］。

NTM雖然既無侵襲力，也不分泌毒素，但仍可以其獨(dú)特的方式導(dǎo)致受侵臟器的組織病理學(xué)改變，目前一般認(rèn)為NTM肺病主要有以干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng)、類上皮細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞形成的肉芽腫、伴有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及肉芽腫相關(guān)性細(xì)胞萎縮和膠原纖維增生反應(yīng)［8］。本文57例不同NTM肺病菌種類型的病理形態(tài)有一定的相似性，但亦有各自一定的特點(diǎn)：胞內(nèi)分枝桿菌感染所致的壞死性肉芽腫以粉染均質(zhì)性壞死、嗜堿性壞死多見且多核巨細(xì)胞形態(tài)以郎漢斯巨細(xì)胞為主；龜-膿腫分枝桿菌感染形成的壞死性肉芽腫以化膿性壞死多見且多核巨細(xì)胞形態(tài)以奇異形巨細(xì)胞為主。對(duì)于NTM菌種類型的病理形態(tài)特點(diǎn)，目前鮮見報(bào)道，而本文樣本量較小，要深入了解不同菌種NTM肺病的病理組織學(xué)特點(diǎn)，尚需大樣本量的進(jìn)一步研究。

NTM肺病的組織病理學(xué)改變反映到CT影像上，目前認(rèn)為主要為結(jié)節(jié)影、空洞影、支氣管擴(kuò)張影、樹芽征、大斑片及小斑片樣實(shí)變影、磨玻璃影、線狀或纖維條索影、肺氣腫、肺體積縮小等［8］，有文獻(xiàn)報(bào)道小葉中心結(jié)節(jié)影與支氣管擴(kuò)張影混合存在是NTM病較為常見的典型影像學(xué)表現(xiàn)［9］。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：小葉結(jié)節(jié)狀影及空洞影在胞內(nèi)分枝桿菌感染患者中比較多見；支氣管擴(kuò)張影在龜-膿腫分枝桿菌感染患者中略占優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。以上結(jié)果對(duì)胞內(nèi)分枝桿菌感染、龜-膿腫分枝桿菌感染這兩種類型的NTM肺病的影像學(xué)鑒別有提示意義。

至于NTM所致的病理組織學(xué)改變與CT影像表現(xiàn)之間的相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)，NTM肺病可導(dǎo)致廣泛的氣道內(nèi)肉芽腫形成，肉芽腫性炎可累及氣管、支氣管，從而引起氣道狹窄，并可破壞氣道肌層，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，對(duì)應(yīng)影像學(xué)的支氣管擴(kuò)張影［11-12］。而位于細(xì)支氣管腔內(nèi)的肉芽腫及壞死物可形成小葉中心結(jié)節(jié)，對(duì)應(yīng)影像學(xué)小葉中心結(jié)節(jié)影。本文在對(duì)照研究NTM肺病病理學(xué)特征及影像學(xué)特點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)：壞死性肉芽腫導(dǎo)致空洞影形成比例稍高于支氣管擴(kuò)張影、小葉狀結(jié)節(jié)影；粉染均質(zhì)性壞死在小葉狀結(jié)節(jié)影及空洞影中常見，化膿性壞死在支氣管擴(kuò)張影及空洞影中常見；鈣化灶、纖維包裹性結(jié)節(jié)的病理學(xué)改變僅見于空洞影。此對(duì)照研究的結(jié)論是否具有普遍的臨床意義，有待于擴(kuò)大樣本例數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，NTM肺病的NTM菌種、組織病理改變和CT影像表現(xiàn)三者之間存在一定的關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)程度如何、關(guān)聯(lián)機(jī)制為何，本研究樣本量偏少，尚不能深入闡明。另外，由于分析數(shù)據(jù)中分布頻數(shù)較?。ㄐ∮?）的情形較多，本文未進(jìn)行各現(xiàn)象組間率的比較分析，而僅以百分構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，在一定程度上降低了分析效能。所有這些都有賴于大樣本量的深入分析與研究，將為我們?cè)诖朔矫娼窈蟮呐Ψ较颉?/p>

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。