陳淑惠 何燕軍 林志瓊 廖海云

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，廈門(mén) 361000

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是婦科子宮疾病常用的治療手段，目前已在臨床廣泛?應(yīng)用。全身麻醉（全麻）是腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法，能夠阻斷機(jī)體正常的神經(jīng)傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，確保手術(shù)順利進(jìn)行［1］。由于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，且需要大面積暴露患者的會(huì)陰部和腹部，再加上皮膚消毒液的揮發(fā)、麻醉藥物的影響等，使患者容易出現(xiàn)體溫下降的癥狀［2］。相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在外科手術(shù)全麻患者中，大約有50%的患者會(huì)出現(xiàn)體溫下降情況［3］。在手術(shù)過(guò)程中，患者體溫下降可能會(huì)出現(xiàn)缺氧，影響該麻醉效果，不利于患者的術(shù)后復(fù)蘇與康復(fù)，故臨床需要加強(qiáng)對(duì)患者的保溫護(hù)理。常規(guī)護(hù)理雖能夠在一定程度上確保手術(shù)順利完成，但其不注重患者保溫與麻醉蘇醒護(hù)理，缺乏系統(tǒng)化的護(hù)理方案，影響恢復(fù)效果。保溫護(hù)理側(cè)重于保護(hù)患者的體溫，能夠降低術(shù)中體溫與術(shù)后復(fù)蘇危險(xiǎn)性［4］。基于此，本文選取本院2019年2月至2020年8月收治的100例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者進(jìn)行分析，總結(jié)保溫護(hù)理的方法，探討其對(duì)患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年8月本院收治的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方法分為兩組，各50例。對(duì)照組年齡范圍為32～60歲，年齡（48.23±3.15）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例。研究組年齡范圍為33～61歲，年齡（48.56±3.27）歲；ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者皆擇期接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療，并且采用全麻方式；患者在手術(shù)前體溫正常；患者ASA麻醉分級(jí)處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者及家屬了解研究方案，同意加入研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的心肝腎等器官存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；患者在手術(shù)治療前服用過(guò)β受體阻滯劑或者抗精神病藥物；患者的精神異常，不能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流；患者在手術(shù)治療中體溫≥38℃或≤34℃。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，在手術(shù)開(kāi)始前將手術(shù)室的溫度調(diào)整至22～24oC，手術(shù)室濕度設(shè)置為40%～60%；在手術(shù)治療過(guò)程中，除術(shù)中視野部位，其他暴露部位采用保暖手術(shù)巾進(jìn)行包裹；術(shù)中若是需要為患者輸液、輸血等，采用常溫進(jìn)行輸入；術(shù)中用到的沖洗液和消毒液不做特殊處理。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，研究組開(kāi)展保溫護(hù)理，方案如下：（1）在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min，手術(shù)室開(kāi)啟溫控系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)熱，確保手術(shù)室溫度保持在22～24℃；在手術(shù)前1 h將保溫毯鋪設(shè)在手術(shù)臺(tái)上，確保手術(shù)臺(tái)與被褥溫暖；調(diào)整手術(shù)室濕度為50%～60%，在患者進(jìn)行手術(shù)麻醉與皮膚消毒前，需要將麻醉劑和消毒液加熱至40℃，并將手術(shù)室溫度上調(diào)至25～28℃，當(dāng)手術(shù)開(kāi)始后，再調(diào)回22～24℃，并為患者蓋上充氣式可控溫度保溫毯。（2）在手術(shù)過(guò)程中，患者若是需要輸液、輸血時(shí)，需要提前采用加溫器將液體加熱到35℃，沖洗液在使用前需要放在溫度為42℃的保溫箱中保溫。（3）在充分暴露術(shù)中視野的情況下，盡量減少其他部位皮膚的暴露，在對(duì)患者進(jìn)行消毒時(shí)動(dòng)作快速，術(shù)中協(xié)助操刀醫(yī)生清理皮膚上的污漬和血液，注意防止液體蒸發(fā)散熱。（4）進(jìn)行氣管插管后，需要在氣管上裝上濕熱交換器，從而保證吸入氣體溫度和濕度一致；下肢采用血液循環(huán)泵促進(jìn)血液流動(dòng)，進(jìn)而維持患者的體溫正常。（5）在手術(shù)期間，每隔30 min為患者測(cè)量1次體溫以及各項(xiàng)體征，保證體溫保持在正常水平（36～37℃）。（6）手術(shù)完成后，需要嚴(yán)格觀察患者的體征與體溫，將患者送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）。在進(jìn)入PACU前30 min打開(kāi)溫控系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)熱，同時(shí)為患者提供預(yù)熱的衣物和被褥等，盡量使患者的皮膚溫度保持在36～37℃。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 （1）比較兩組不同時(shí)間體溫變化情況，在患者進(jìn)入手術(shù)室后到手術(shù)結(jié)束時(shí)，注意測(cè)量患者的體溫，并仔細(xì)做好記錄。（2）在治療前與治療后比較兩組患者的應(yīng)激狀況。檢測(cè)方法：在進(jìn)入手術(shù)室與手術(shù)結(jié)束60 min分別抽取5 ml的靜脈血并進(jìn)行離心分離，分離速度為3 000 r/min，離心時(shí)間為5 min，離心半徑8㎝，獲取血清保留在溫度為-40℃的冰箱中備用。采用放射免疫分析法（上海信帆生物科技有限公司）檢測(cè)去甲腎上腺素與腎上腺素；采用膠乳免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白，本次研究所使用的瑞士羅氏cobas8000全自動(dòng)生化分析儀及試劑盒來(lái)自羅氏診斷（上海）有限公司；嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。（3）在手術(shù)前與手術(shù)畢60 min比較兩組患者的認(rèn)知功能。認(rèn)知功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE），量表內(nèi)容包括定向力、計(jì)算能力、短時(shí)記憶力、回憶能力、語(yǔ)言和模仿能力5個(gè)方面，總計(jì)30分，當(dāng)術(shù)后評(píng)分低于術(shù)前1分以上，評(píng)定為認(rèn)知功能缺損［5］。（4）在治療前與治療后比較兩組患者血氧飽和度與舒適度。舒適度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照舒適評(píng)分（BCS），分?jǐn)?shù)與舒適度良好呈正相關(guān)關(guān)系［6］。（5）觀察兩組術(shù)后復(fù)蘇與并發(fā)癥情況。手術(shù)結(jié)束后，注意觀察患者的體征與變化情況，仔細(xì)記錄完全清醒時(shí)間、氣管拔出時(shí)間和PACU滯留時(shí)間，統(tǒng)計(jì)低體溫、寒戰(zhàn)與躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間體溫差異 在進(jìn)入手術(shù)室與麻醉誘導(dǎo)前，兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在手術(shù)開(kāi)始、術(shù)中30 min、術(shù)中90 min與術(shù)畢時(shí)，研究組體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者不同時(shí)間體溫差異比較（℃，±s）

表1 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者不同時(shí)間體溫差異比較（℃，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受保溫護(hù)理

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50進(jìn)入手術(shù)室36.90±0.40 36.90±0.30 0.000 1.000麻醉誘導(dǎo)前36.70±0.30 36.70±0.20 0.000 1.000手術(shù)開(kāi)始36.90±0.20 36.30±0.10 18.974＜0.001術(shù)中30 min 36.70±0.40 36.10±0.20 9.487＜0.001術(shù)后90 min 36.80±0.50 35.80±0.40 11.043＜0.001術(shù)畢36.90±0.10 35.60±0.20 41.110＜0.001

2.2 應(yīng)激狀況 術(shù)前，兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者去甲腎上腺素、C反應(yīng)蛋白、腎上腺素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，研究組去甲腎上腺素、C反應(yīng)蛋白、腎上腺素水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者應(yīng)激狀況比較（±s）

表2 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者應(yīng)激狀況比較（±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受保溫護(hù)理；與同組術(shù)前相比，a P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50去甲腎上腺素（pmol/L）術(shù)前133.58±18.62 134.52±17.36 0.261 0.795術(shù)后151.26±22.37a 179.63±25.84a 5.869＜0.001 C反應(yīng)蛋白（ng/L）術(shù)前6.12±1.13 6.14±1.15 0.088 0.930術(shù)后52.36±9.28a 96.48±13.52a 19.025＜0.001腎上腺素（pmol/L）術(shù)前52.11±5.63 52.47±5.83 0.314 0.754術(shù)后101.33±13.52a 189.47±16.35a 29.376＜0.001

2.3 認(rèn)知功能 術(shù)前，兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者認(rèn)知功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)畢60 min，研究組定向力、計(jì)算能力、短時(shí)記憶力、回憶能力、語(yǔ)言和模仿能力評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者認(rèn)知功能比較（分，±s）

表3 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者認(rèn)知功能比較（分，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受保溫護(hù)理；與同組術(shù)前相比，a P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50定向力術(shù)前9.84±0.62 9.79±0.61 0.406 0.685術(shù)畢60 min 9.80±0.61 9.50±0.56a 2.562 0.012計(jì)算能力術(shù)前4.85±0.38 4.86±0.36 0.135 0.893術(shù)畢60 min 4.83±0.36 4.42±0.31a 6.102＜0.001短時(shí)記憶力術(shù)前2.99±0.23 2.99±0.21 0.000 1.000術(shù)畢60 min 2.96±0.22 2.80±0.15a 4.249＜0.001回憶能力術(shù)前2.84±0.33 2.83±0.32 0.154 0.878術(shù)畢60 min 2.82±0.36 2.65±0.23a 2.814 0.006語(yǔ)言和模仿能力術(shù)前8.93±0.34 8.92±0.35 0.145 0.885術(shù)畢60 min 8.92±0.36 8.52±0.21a 6.786＜0.001總分術(shù)前29.36±1.24 29.37±1.22 0.041 0.968術(shù)畢60 min 29.11±1.15 27.63±2.01a 4.519＜0.001

2.4 血氧飽和度與舒適度 術(shù)前，兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者血氧飽和度與舒適度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組血氧飽和度與舒適度評(píng)分皆上升，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者血氧飽和度與舒適度比較（±s）

表4 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者血氧飽和度與舒適度比較（±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受保溫護(hù)理；與同組術(shù)前相比，a P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50血氧飽和度（%）術(shù)前78.34±0.19 78.36±0.18 0.540 0.590術(shù)后93.47±0.52a 88.63±0.21a 61.027＜0.001舒適度評(píng)分（分）術(shù)前1.52±0.11 1.53±0.12 0.434 0.665術(shù)后3.52±0.23a 2.34±0.15a 30.387＜0.001

2.5 術(shù)后復(fù)蘇情況 研究組完全清醒時(shí)間、氣管拔出時(shí)間和PACU滯留時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者術(shù)后復(fù)蘇情況比較（min，±s）

表5 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者術(shù)后復(fù)蘇情況比較（min，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受保溫護(hù)理；PACU為麻醉后監(jiān)測(cè)治療室

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50完全清醒時(shí)間42.34±10.33 75.29±12.68 14.246＜0.001氣管拔出時(shí)間23.01±7.22 34.58±11.36 3.078＜0.001 PACU滯留時(shí)間51.23±11.28 86.37±13.69 14.008＜0.001

2.6 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（5/50），低于對(duì)照組36.00%（18/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.085，P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是一種經(jīng)典術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于子宮疾病的治療中。然而，腹腔鏡手術(shù)治療屬于一種應(yīng)激術(shù)式，患者會(huì)出現(xiàn)較重的疼痛刺激和牽拉反射，需要對(duì)患者進(jìn)行全麻。全麻是臨床廣泛應(yīng)用的麻醉方法，在減輕患者的痛苦、保障手術(shù)順利進(jìn)行方面具有重要的臨床意義。但是全麻作用于神經(jīng)中樞，患者容易發(fā)生體溫降低情況，增加低體溫、躁動(dòng)以及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，影響患者的術(shù)后復(fù)蘇與病情康復(fù)效果［7］。因此，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療過(guò)程中如何預(yù)防體溫下降是目前此領(lǐng)域研究的熱門(mén)課題。本研究擬選本院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者100例，分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與保溫護(hù)理，選擇有效的保溫方法，為臨床相關(guān)研究提供依據(jù)。

常規(guī)護(hù)理側(cè)重于調(diào)整手術(shù)室溫度、濕度、包裹患者暴露皮膚等外部環(huán)境的保溫，具有一定的保溫效果，由于其忽視輸送液體、沖洗液等保溫處理，使患者在手術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生低體溫，影響手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后康復(fù)［8］。本研究所采用的保溫護(hù)理屬于一種復(fù)合保溫護(hù)理，其從多個(gè)角度采用多種方法（外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境）對(duì)患者進(jìn)行保溫護(hù)理，防止患者皮膚散熱，確?；颊邷囟缺M量維持在正常水平，進(jìn)而促使手術(shù)順利完成［9］。袁琴等［10］研究報(bào)道，對(duì)全麻患者行復(fù)合保溫措施能夠維持正常體溫，防止低體溫的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，研究組在手術(shù)開(kāi)始、術(shù)中30 min、術(shù)中90 min與術(shù)畢時(shí)的體溫均高于對(duì)照組，表明全麻患者經(jīng)保溫護(hù)理干預(yù)后，能夠促使體溫維持在正常水平。這是因?yàn)樵诨颊呤中g(shù)期間需要用到的液體、血液和沖洗液等都進(jìn)行了提前預(yù)熱，使進(jìn)入身體的液體有溫度，進(jìn)一步維持體溫，避免體溫降低。

臨床發(fā)現(xiàn)，機(jī)體溫度會(huì)影響麻醉藥物的代謝速度，當(dāng)體溫降低時(shí)，會(huì)減慢麻醉藥物在機(jī)體的代謝速度，延長(zhǎng)麻醉藥物在體內(nèi)的存留時(shí)間，進(jìn)而影響術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量［11］。此外，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體體溫下降會(huì)引發(fā)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步影響手術(shù)效果［12］。針對(duì)上述情況，本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開(kāi)展了保溫護(hù)理，通過(guò)預(yù)熱手術(shù)室、加熱手術(shù)臺(tái)、預(yù)熱液體和血液等措施來(lái)防止患者的體溫下降，減少低體溫對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響。周鴻志等［13］研究報(bào)道顯示，全麻患者采用保溫護(hù)理能夠改善應(yīng)激狀況，提升術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。本次研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，研究組患者經(jīng)保溫護(hù)理后，其應(yīng)激狀況與術(shù)后復(fù)蘇情況優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)全麻患者采用保溫護(hù)理能夠改善應(yīng)激狀況，縮短患者蘇醒時(shí)間。

全麻患者發(fā)生低體溫后會(huì)影響患者的認(rèn)知功能，當(dāng)患者處于低體溫時(shí)，會(huì)加快血紅蛋白的抗氧能力，導(dǎo)致機(jī)體腦細(xì)胞出現(xiàn)缺氧性損傷，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷［14］。王麗等［15］研究報(bào)道顯示，全麻患者術(shù)中采用多模式保溫干預(yù)能夠改善認(rèn)知功能。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明保溫護(hù)理能夠降低全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷，改善患者的預(yù)后。

低體溫會(huì)影響機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)，減少肝腎等器官的供血量，導(dǎo)致麻醉藥物的藥效延遲，影響術(shù)后蘇醒時(shí)間［16］。本研究采用保溫毯等方式使患者的皮膚處于恒溫狀態(tài)，通過(guò)預(yù)熱手術(shù)室、加熱液體等方式使患者身體維持正常體溫，減少術(shù)后低體溫、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生，減小血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，使患者在舒適狀態(tài)下完成手術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，在血氧飽和度、舒適度評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，研究組優(yōu)于對(duì)照組，提示保溫護(hù)理能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，增強(qiáng)患者的舒適度。

綜上所述，保溫護(hù)理用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的效果理想，在改善患者應(yīng)激狀況、認(rèn)知功能上發(fā)揮著重要的作用，可有效穩(wěn)定患者的溫度，提升患者的血氧飽和度與舒適度，縮短患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，對(duì)患者的手術(shù)體驗(yàn)帶來(lái)大幅度提升，使患者更容易認(rèn)同和滿(mǎn)意本次手術(shù)治療，對(duì)臨床工作的開(kāi)展有著很大的益處，值得推廣和應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。